从气机升降理论谈四逆散治疗脑鸣的体会

周士强

脑鸣是指因脑髓实虚，或因气郁，痰湿阻滞所致，以自觉脑内如虫蛀鸣响为主要表现的脑神疾病。本病多发于中、老年，女性多于男性。临床自觉脑内如虫蛀，鸣响，常伴耳鸣，腰膝酸软，目眩等症状。本病的辨证主要是分清虚实，新病多属气郁痰阻或内热化风，属实者多；久病多属清阳不升，或肾精不足，属虚者多。本文主要从肝郁气滞方面论述脑鸣的中医病因病机及其辨证施治。

1 五脏气机升降失常致病理论

《黄帝内经》最早从气机升降理论论述脏腑生理功能及病理变化[1]。至金元时期，气机升降理论得到进一步发展，李东垣首开脾胃论之先河，并扩大脾胃气机升降的功能范围，提出脾胃两者升降相因，出入有序，才能维持人体各种生理功能活动。气是构成人体和维持人体生命活动的基本物质之一，而气机泛指五脏六腑的生理或病理性活动。人体的正常生命活动，赖以气机的升降出入正常。五脏六腑的气机活动相互协调，共同完成人体的生长发育活动。如肺主宣发与肃降，肝主升发条达，脾主升清运化，胃主降浊受纳等等。《素问·六微旨大论》提出:“升降出入，无器不有”。即寓意凡物之成形者，皆有气化活动存乎其中，升降出入则是气化活动表现的基本形式。气机升降出入正常，则人体内气、血、精、津液得以正常的转化、输布、代谢等，脏腑得以正常发挥功能。若人体气机升降出入失常，如升降不及与太过，不仅可见气虚、气郁、气逆、气脱等病理表现，而且体内气血津液从化失常，出现水湿痰饮、瘀血、食积等病理产物，且这些病理产物进一步阻滞气机升降，恶性循环往复。由此可见，气机升降失常，百病乃生。

2 从气机升降失常论脑鸣的发病机制

《医学纲目·肝胆部》最早提出脑鸣这一概念，古代医籍中多称之为天白蚁，是指患者自觉头脑中有鸣响，或如蝉鸣鸟叫，或如潮声雷轰，多为持续性，影响思维，注意力不能集中，常伴有头痛眩晕、耳鸣失眠、健忘、乏力等症状，给患者带来极大痛苦，脑鸣多见于老年人，夜间发作较甚。中医理论认为，气血精津液是脑生成的重要物质基础，脑只有依赖气的温煦、推动、血和津液的濡养，才能发挥正常生理功能。《灵枢·口问》又云:“上气不足，脑为之不满”。气血失和，或气滞血瘀，或气虚血瘀，脑窍失去温煦濡养则出现“不满”。《医碥·头痛》指出：“外而六淫之邪气相侵，内而六腑经脉之邪气上逆，皆能乱其清气”。中医学认为脑鸣的发生多因肾虚、心脾两虚致脑髓失养，其中与肾虚脑髓空虚有关者居多。而气郁与火郁、痰蒙、瘀阻亦皆可为病[2]。

脑居天阳之位，气机上升至此而转为下降，成为气机升降的转折点。机体多因饮食劳倦、外感邪气、情志失常等引起气机升降失常，伤及气血而致气血运行不畅，脑髓失去温煦濡养而发脑鸣。脑鸣的发生与机体气机升降失调密切相关，尤其以肝脾气机失调为主。《名医类案·首风》云：“头响耳鸣，顶疼目眩……气挟肝火”。肝之经脉过头，且肝主疏泄，调畅全身气机活动，使气血调和，协调五脏六腑生理功能。肝之虚实是脑鸣的启动因子[3]。脾胃为后天之本，气血化生之源，为脑窍的生理活动提供物质基础。脾胃为气机升降之枢纽，具有承接全身气机升降的作用。可见，肝脾与脑在气机升降方面密切相关。《素问·调经论》提出：“血气不和，百病乃变化而生”。上海著名老中医颜德馨教授认为:“气为百病之长，血为百病之胎”。气机升降失常所致脑鸣的重要病理基础是气血失调。

3 四逆散的临床应用体会

《伤寒论》第318条：“少阴病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者，四逆散主之”。四逆散的药物组成为柴胡、白芍、枳实、炙甘草，其方证病机乃因少阴阳郁无以外达四末所致。方中君药柴胡，质轻味薄，主入肝胆经，具有升散之性，解表透邪，作用趋于上。臣药枳实辛散苦降，主入脾胃经，有下气消痞之功，其作用趋于下。柴胡与枳实相伍，一升一降，协调气机升降而成调和气血，升清降浊之效。柴胡与白芍相配，一散一收，相反相成，而达柔肝养肝之效，可使柴胡升散而无耗伤阴血之弊。甘草调和诸药。全方疏肝解郁，调脾行滞，条达气机以复机体气机升降。四逆散临床运用广泛，张景岳的柴胡疏肝散及王清任的血府逐瘀汤，均是在其基础加减而来。

临床运用由四逆散加减而来的柴胡疏肝散、逍遥散等可有效治疗难治性脑鸣[4-8]。四逆散为调畅肝脾气机的祖方，功在疏肝解郁，醒脾开滞，畅达气机以复气机升降。临床辨证要点为患者脑部或如蝉鸣鸟叫，或如潮声雷轰，平素情绪易变化，或急躁易怒，或抑郁烦闷，或胸胁部胀满不适等，伴有疲倦乏力，身重，可出现纳差、二便失调等，舌质淡红苔薄白，诊脉以弦脉为主。临床治疗脑鸣用药在四逆散基础上，可选用质轻味薄，性善上行，直达病所而疏解脑窍郁滞之气机之品，如玫瑰花、代代花、菊花等。临床脑鸣多从虚证论治，尤以肾虚脑髓不足为主。但需认识到气机升降失常是脑鸣发生的基本病理过程。气是精、气、血、津液之间转化的原动力，而在精微物质之间转化的客观规律则是气的升降出入运动。要抓住脑鸣发病的主要矛盾，具体指气机不畅与气血精津液不足2个方面。当然这两者密不可分，常可相互为病。气机升降失常多伴有机体气血精津液的不足，而气血精津液的不足亦常出现机体气机的郁滞。临床论治脑鸣，不可见其皆从虚治，而致气机进一步壅遏，加重病情。要认识脑鸣发病的主要病机，做到“有是证用是方”，从而体现出中医辨证论治的精髓。

4 验案举例

季某，女，67岁。2016年6月3日就诊。主诉脑鸣2年余，近日加重。曾于数家三甲中西医院诊治，治疗效果较差。现症：脑如蝉鸣，夜间加重，不能入睡，胸脘痞满，情绪低落，疲倦乏力，自汗身重，纳可，二便可，舌淡暗苔白脉弦细。辅助检查：血常规、肝功能、肾功能、血脂、血糖及颅脑CT未见明显异常，血压：120/70 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)。

一诊：四逆散加减：柴胡6 g，白芍12 g，枳壳6 g，甘草6 g，香附12 g，川芎12 g，砂仁5 g，杏仁5 g， 川楝子6 g，玫瑰花5 g，代代花5 g，菊花10 g，酸枣仁10 g，红景天15 g，黄芪15 g，茯苓15 g。7剂，1周后复诊，患者脑鸣较前明显减轻，寐可，但仍有汗出。

二诊：处方：柴胡6 g，白芍12 g，枳壳6 g，甘草6 g，香附12 g，川芎12 g，砂仁5 g，杏仁5 g，川楝子6 g，玫瑰花5 g，代代花5 g，菊花10 g，茯苓15 g，浮小麦20 g，红景天15 g。7剂，中药调理半个月后患者自述脑鸣基本消失，其他未诉明显不适。

按：该患者年近七旬，脑如蝉鸣2年余，伴有自汗身重，疲倦乏力，情绪低落等，前医多从肾虚脑髓不足论治，一味补益，壅遏气机。有的兼顾气郁这一病机，然未予恢复逆乱之气机升降，故治疗效果较差。详问病史，患者整体精神状态尚可，纳可，二便可，诊脉为弦细，结合前医治疗经验，考虑患者肝脾气机不调，气机升降失常而致气机郁滞，气不上达于脑窍，脑窍气血不和而发脑鸣。四诊合参辨病为脑鸣；辨证为肝脾气滞，气不上达，脑窍气血不和。方中以柴胡、白芍、枳壳、白芍为主药，即四逆散为主方，疏肝醒脾，调畅气机升降以达升清降浊。佐以香附、川芎、川楝子、砂仁、杏仁以加强调节气机升降之功。玫瑰花、代代花、菊花质轻味薄，性善上行，中医认为诸花皆升，二花可直达脑窍，疏通其郁滞之气机，气血调畅则脑窍得以濡养，脑鸣可治。患者病程迁延，气机升降失常日久，气血精津液转化失常，机体出现气血虚损不足，故予以黄芪、红景天、白术、茯苓补其不足。诸药合用，疏肝醒脾，调节气机升降，郁滞之气血得以疏通，诸症自愈。