中西医结合诊治亚急性甲状腺炎存在问题及对策

冯春鹏，闫秀峰，耿树军

（中国中医科学院广安门医院，北京 100053）

亚急性甲状腺炎（subacute thyroiditis，SAT）简称亚甲炎，是临床的常见病，中医和中西医结合治疗具有良好疗效[1-5]。但目前仍存在中医和西医的命名问题，临床诊疗中的诸多细节仍需要证据支持和规范。鉴于此，笔者从中西医两方面，从病名、病因病机、临床操作细节等方面着手，检索证据并加以归纳总结，以期为本病的中西医规范化诊疗提供参考。

1 病名释疑

1.1 亚甲炎西医指南的病名定位 SAT又有亚急性肉芽肿性甲状腺炎、（假）巨细胞甲状腺炎、非感染性甲状腺炎、移行性甲状腺炎、De Quervain’s甲状腺炎等多种称谓[6]。尽管De Quervain’s 甲状腺炎是否属于感染性仍有争议，但仍倾向于存在病毒感染，所以将SAT 等同于“非感染性甲状腺炎”“De Quervain’s甲状腺炎”，病名不规范质疑之一是对SAT的解释存在概念的混淆。另外，杜建玲[7]提到，SAT包括了“De Quervain’s甲状腺炎、亚急性疼痛性甲状腺炎、亚急性肉芽肿性甲状腺炎、亚急性非化脓性甲状腺炎、巨细胞性甲状腺炎、假结核性甲状腺炎、肉芽肿性甲状腺炎”等7种。实际上，SAT这一概念，大多数只是侧面反映了SAT的某些临床特点和病理组织学特点，不够精准，此为病名不规范质疑之二。国际上SAT被分为3种[8]，即亚急性肉芽肿性甲状腺炎、亚急性淋巴细胞甲状腺炎（亚急性无痛性甲状腺炎或亚急性桥本氏甲状腺炎）、亚急性产后甲状腺炎。这3个概念之间的关系是：亚急性肉芽肿性甲状腺炎被认为与De Quervain’s甲状腺炎一样，是De Quervain’s甲状腺炎的别称；（假）巨细胞甲状腺炎是指肉芽肿性甲状腺炎，因并非真的存在巨细胞病毒感染，故称之为“假”；而移行性甲状腺炎则指的是De Quervain’s甲状腺炎的疼痛位置可以出现甲状腺内的变换；另外，非感染性甲状腺炎则只能指亚急性产后甲状腺炎或亚急性桥本氏甲状腺炎，与De Quervain’s甲状腺炎完全不同。它们的病程都可呈亚急性，尽管个别的病程难以断定，甚至是慢性病程，但实际工作中，在这3种SAT中，主要指的是De Quervain’s甲状腺炎。

1.2 亚甲炎的中医命名和病因病机 回顾文献，从临床研究中发现，本病的中医病名应摒弃传统《外科学》中的“瘿痈”，应首推梁栋的“瘿毒”[9]或赵进喜的“瘿痛”[10]。在病因病机方面，目前认为SAT的病因为风热热毒之邪外侵，其中内因是肝胃热盛、肝郁痰凝，从而在特殊时期与风热热毒外侵同气相求，促成对本病的易感和发生发展[9，11-16]。在治疗方面，初发阶段首推疏散风热联合清热解毒之法[9，11-16]，推荐林兰分期辨证论治，同时使用外用药或外治法辅助治疗温热毒邪缠绵不去，治愈后避风寒、节饮食、调情志，生活规律，劳逸结合，从而预防本病的复发。

2 诊断标准的确定

目前临床常用以下两种诊断标准。1）Iitaka M等[17]提出的诊断标准：①甲状腺肿大、疼痛、质硬、有触痛，常伴上呼吸道感染的症状及体征；②血沉加快；③一过性甲状腺功能亢进；④131I 摄取率受抑制；⑤甲状腺过氧化物酶抗体（thyroperoxidase antibodies,TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（thyroglobulin antibodies,TGAb）阴性或低滴度；⑥甲状腺穿刺或活检可见多核巨细胞或肉芽肿改变。符合上述 6 条中的 4 条即可诊断 SAT（也被称为“Ito Hospital 标准”[18]）。2）2010年日本甲状腺学会提出的关于 SAT 诊断标准：①甲状腺疼痛、肿大、压痛；②血清 C反应蛋白和/或血沉升高；③游离甲状腺素FT4 升高和 促甲状腺激素TSH明显被抑制（≤0.1 μU/mL）；④超声提示甲状腺疼痛部位呈低回声病灶。需同时满足上述4条标准。后者符合临床实际，避免了“Ito Hospital 标准”的甲状腺穿刺及硬性地对两个完全与SAT无关的桥本氏甲状腺炎抗体（TPOAb和TGAb）的测定。需要注意的是，本病误诊率高达12%～48%[19]，如遇发热，颈部肿胀、疼痛、触痛者，提示可能存在SAT，应及时做相关进一步检查。

3 甲状腺功能变化的分阶段

国内指南“甲状腺功能变化相关临床表现”分为三阶段：甲状腺毒症阶段、甲状腺功能减退（简称甲减）阶段、甲状腺功能恢复阶段[6]；国外分为四阶段：甲状腺毒症阶段、甲状腺功能正常阶段、甲减阶段、甲状腺功能恢复阶段[20]。四阶段能更完整地反映临床实际病情。

4 亚甲炎的用药选药认识

4.1 亚甲炎的西药选择和临床结局 在患者的结局或采用不同西药治疗后患者的甲状腺功能的长期预后方面，有3个主要的研究：1）2007年有1个报道[21]，观察了56例SAT发病后2～6年的随访结果，其中25%出现抗甲状腺抗体，9%复发；有35名患者做了甲状腺彩超，其中25名发现甲状腺结节（体积中位数17 mm）；这些患者中，10例未治疗，25例用非甾体抗炎药（NSAIDs）治疗，18例用糖皮质激素（GC）治疗，3例治疗方法不详；有31例患者出现了甲减期（55.36%），永久甲减为6例（10.71%）；尽管未予药物治疗的患者比药物治疗者临床表现轻一些，但其临床结局是相似的；与采用NSAIDs治疗的患者相比，采用GC治疗的患者整个病程相对短些（P=0.03），但FT4峰值水平或最高的TSH水平二者没有显著差异。本研究似乎推崇GC，但没有对采用GC与采用非GC治疗对未来永久甲减的发生概率进行比较。2）在一项长达28年的研究[22]中，观察的94例SAT患者96%出现疼痛，在6～21年间有4%患者复发；采用GC治疗的患者占36%；早期出现甲减的患者，在使用GC者中占29%，在非GC治疗者中占37%；在后期的随访中，最终发生甲减的患者有15%，但采用GC治疗的患者发生永久甲减的情况明显高于采用非GC治疗的患者（25% vs.10%，P＜0.05）。因此，尽管GC治疗对症状的减轻比较快而明显，但对早期出现甲减和未来的永久甲减是没有预防作用的；为了减小永久甲减的发生概率，除非剧痛，建议不使用GC治疗。3）还有一项基于318例患者的回顾性研究[8]，虽然作者承认GC治疗对症状的控制程度和控制速度优于NSAIDs，但由于GC使用后减药过程中患者往往症状加重，而且GC治疗组最终病程比NSAIDs治疗组延长[（6.4±2.7）月vs.（3.6±1.0）月]，故NSAIDs为首选，GC只适用于症状非常严重的患者。

4.2 亚甲炎的中药治疗及组方用药 与诸多研究[9，12-16]相比，林兰[11]对本病的诊治涵盖了各研究中 “风热邪毒、热毒、热邪”的病因概念，体现了疾病分期和经验内涵，重视发病过程中的细节，内外同治，诊治过程相对全面和客观。林兰认为，SAT的外因是外感风热邪毒侵表犯颈，内因是肝疏泄失调在先，有气郁或气郁化热之基，郁则气结血凝，生热化火；同时，提出了基于SAT自然病程的四个主要证候，依证施治，变证者随证加减，并结合甲状腺部位外敷清热解毒、消痈散结中药治疗。1）风热外袭，热郁毒结证，治宜疏风清热，泻火解毒，佐以消肿止痛，方药以银翘散加减；2）热毒壅瘿，表里合病证，治宜清热解毒，消瘿止痛，佐以疏风清热，清瘟败毒饮加减；3）毒热炽盛，阴伤风动证，治宜清肝降火，滋阴熄风，佐以消肿止痛，方用柴胡清肝汤加减；4）邪去正虚，肾阳亏虚证，治以温阳化痰，软坚散结，方用金匮肾气丸加减。局部外敷可选用如意金黄散，或黄连膏；热轻肿显者可局部外敷活血散；热、痛消失而有结节者用夏枯草消瘿散；肿痛明显者可用消瘿止痛膏。

通过检索相关文献，对中医治疗SAT的组方用药进行频数分析，发现使用高频的柴胡、连翘、夏枯草、甘草、黄芩、浙贝母、金银花等中药，多具有清热解毒、化痰散结、疏散风热、行气活血之功[23]。该研究对36味高频中药进行聚类分析，共得到14 组聚类组合：A1（香附、枳壳），A2（川楝子、延胡索、丹参），A3（黄连、僵蚕、龙胆），A4（海藻、牡蛎、生地黄），A5（半夏、陈皮、川芎），A6（薄荷、荆芥），A7（白术、茯苓、当归），B1（白芍、郁金），B2（牡丹皮、栀子），B3（赤芍、黄芩、柴胡），B4（板蓝根、蒲公英），B5（牛蒡子、玄参、桔梗），B6（金银花、连翘），B7（夏枯草、浙贝母、甘草），与SAT风热邪毒内侵、气血壅滞或肝郁热结、痰气瘀滞的病机相符。这些组合的来源方剂大致有柴胡舒肝散、金铃子散、普济消毒饮、丹栀逍遥散、龙胆泻肝汤、银翘散等。

5 存在的问题及诊疗体会

本病属自限性疾病，不可过度治疗，虽可出现一过性甲减[22]，但缓解后一般无并发症，很少发生永久性甲减[24]，却可出现迟发性甲减[19]。需要明确的是，患者症状有轻有重，自限性疾病，不等于不需干预，症状明显者必须用药，配合中药可以缩短病程[25]，同时也应该对导致SAT发生的潜在诱因进行预防和治疗，以免复发。在SAT治疗中，尚有许多临床问题有待完善证据，以下是笔者在诊疗过程中得出的经验体会，供同道参考。1）甲减期如何使用优甲乐：在做好甲减期防护（如避免高热量、受凉、安眠药、过度运动等以防引发甲减期体重增加、甲减期横纹肌溶解和甲状腺危象等）之外，如果患者没有症状，可暂不用优甲乐干预；严重甲减伴症状须临时给予优甲乐时，应结合甲减干预的有关指南，建议TSH控制在不低于10 mU/L，因过度控制TSH将导致甲状腺功能恢复受影响。2）应回顾SAT的诱因，有利于预防和发现临床存在的新问题。据笔者的经验，患者在发病前大多数有造成免疫力下降的过程，如熬夜、疲劳等，以及未发现的已存在的病情，如血糖高。3）解热镇痛药和GC的使用：服解热镇痛药NSAIDs时，应避免大汗，尤其是反复大汗，否则将导致电解质紊乱或患者体质下降，使病情缠绵。应遵守张仲景在桂枝汤原文中所述的发汗原则：“遍身微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除；若一服汗出病差，停后服，不必尽剂；若不汗，更服，依前法。”使用GC时，应严格把握其治疗SAT的适应证：只有常规方法无法控制的疼痛和发热时方可使用。4）益气温阳法对SAT甲减期甲状腺功能恢复的益处：林兰的研究[11]已在这方面有所提示，但需要进一步探讨。

6 结语

综上所述，目前中西医结合治疗SAT尚有许多诊疗细节需要规范。应取消《中国甲状腺疾病诊治指南——甲状腺炎》中的 “非感染性甲状腺炎”；鉴于GC可能高概率引发永久性甲减和延长SAT病程，推荐西药尽量以解热镇痛药为主；中医病名应首推“瘿毒”或“瘿痛”，发病的内因是肝胃热盛、肝郁痰凝，从而在特殊时期与风热热毒外侵同气相求，促成对本病的易感和发生发展；治疗方面，推荐按照林兰的学术思想，初发阶段以疏散风热联合清热解毒之法，按病期辨证论治，且内外合治，还应遵守张仲景古训不可过汗伤正，否则反致病程延长；治愈后不忘避风寒、节饮食、调情志，生活规律，劳逸结合，积极消除SAT诱因，从而预防本病的复发。