张艳红,安月鹏,杨素清*
(1.黑龙江中医药大学佳木斯学院,黑龙江 佳木斯 154007;2.黑龙江中医药大学附属第一医院皮肤科,哈尔滨 150040)
白癜风是一种色素脱失性皮肤病,易诊难于治疗,病因较为复杂,病机尚不明了,病情迁延难愈,疗效尚不理想,中医药有其独到治疗之处。药物的配伍分为单行、对药、角药、方药4种形式,以达到减毒增效的作用。临证用药组方配伍,虽注意药对运用,即2味药1组,而以中医理论为基础,以辨证论治为前提,以中药气味、性能、七情为配伍原则,3种中药联合使用,系统配伍则称为角药[1]。若配伍精当,常喻为三足鼎立,互为犄角,犹如集团军作战,既可体现相须相使又可出现相反相成的关系,具有协同性、叠加性,注重药物性能,增强药物作用,扩大临床治疗范围,其组方意义远比药对更为深邃。杨素清教授总结多年临床经验,通过将荆芥、防风、浮萍,沙苑子、女贞子、墨旱莲,当归、川芎、鸡血藤,蒺藜、白芷、补骨脂,紫草、紫丹参、自然铜5组角药,分别从“风”“肝肾”“血”“现代药理”“以黑治白”角度论治白癜风,以期为临床治疗白癜风提供新的思路。笔者有幸随诊杨素清左右,收获颇多,现将其应用角药治疗白癜风的经验总结如下。
白癜风亦称白驳风,病名首见于《诸病源候论·白癜候》:“白癜者,面及颈项身体皮肉色变白,与肉色不同,亦不痛痒,谓之白癜”[2]。指出其病机是风邪相博,气血失和所致,这对指导中医临床辨证治疗有重要意义。临证认为外感风邪,从皮毛而入侵袭机体,伤及皮肤腠理,疏泄不通,透达不畅,致使经络受阻,气血不和,皮肤失养,变生白斑。说明白癜风发病的重要致病因素是风邪,杨素清认为风邪是本病的主要致病外邪,宜以祛风为基本治疗原则。
白癜风主要表现是皮肤出现白斑,可散发或泛发全身,尤其是发病初期,皮损略呈白粉红色,分布于头面、颈部等暴露部位,伴皮肤微痒,发病急,变化快,发无定处,这与风为阳邪,易袭阳位,轻扬开泄,善行数变等致病特性相符。风作为六淫之首,百病之长,常兼他邪合而伤人,为外邪致病先导,故常相兼热、湿、寒侵犯人体,尤以风寒多见,根据《灵枢·五色》“白为寒”理论,寒邪也是常见的致病因素。寒为阴邪,易伤阳气,凝滞收引,导致毛窍收缩,阻遏卫阳,气血凝滞,经脉不通,肌肤失于荣养,发为白斑。杨素清常言外风以散为宜,故治疗时善将荆芥、防风、浮萍相伍为用,荆芥辛香透散,善散风邪以解表,防风辛温发散,功善疗风以胜湿,临证遇风邪致病,皆二药并用,畅表里,通气机,宣肺气,开腠理,以达散肌表之风,除经络之湿,尤长于祛风解表,且外感风寒、风湿、风热表证均可与其配伍应用。《本草纲目》言“荆芥为治风病之要药”,《本草经疏》言“防风为治风病之通药”,在将二药作为首选治疗风邪为病的基础上,伍以辛寒浮萍,其体轻浮,其性清燥,上宣肺气,外达皮毛,下通水道,能祛湿热,以达祛风解表,利水消肿之效。《医宗金鉴》记载浮萍丸主治白驳风,为浮萍研末炼蜜而得[3]。三药相合,以辛为用,祛风为主,温以散寒,寒以清热,又能除湿,共奏疏风、散风、祛风之功,又兼治湿、寒、热之证。杨素清在治疗风邪为主的白癜风时,以荆芥、防风、浮萍作为角药,常辨证配伍他药而用,风湿者加祛风燥湿之苍术、白芷,风热者加祛风通络清热之豨莶草、威灵仙;风寒者加发散风寒之桂枝、羌活,与三药相合,相须为用而疗风之相兼之证,体现了从“风”论治白癜风的理论思想。
朱仁康[4]在《中医外科学》中提出“肝肾不足,皮肤腠理失养,发为白斑”,治疗以滋补肝肾为法,为治疗白癜风提供了新思路;王玉玺[5]认为白癜风多因肝肾不足,精亏血少,复感风邪而致肌肤失养而发,指出本病发病的根源在肝肾,治疗以补肝肾为主,辅以祛风。杨素清继承王玉玺学术思想,注重审因论治,考虑白癜风病程较长,迁延难愈,常伴家族史,斑内毛发可变白等表现,伴有腰膝酸软、潮热盗汗、两目干涩、爪甲失荣等症状,均与肝肾不足有关。肝藏血,主疏泄,肾藏精,主生长发育,二者精血同源,藏泄互用,阴阳互滋互制。故肤色的明暗,有赖于肝血肾精的濡养,依靠肝气条达和肾气温煦。若肝肾不足,肝不藏血,失于疏泄,肾精亏虚,则精血不能互生,肌肤失养而白斑自生。
白癜风虽病在皮毛,但有诸内必形于外,故肝肾不足是白癜风发病之源。杨素清注重辨证论治,强调治病求本,以补肝肾益精血为主,喜将沙苑子、女贞子、旱莲草相伍为用。沙苑子甘温补益、不烈不燥,兼具涩性,有补肾助阳,益精养肝,固精缩尿之功。《本草汇言》曰:“沙苑蒺藜,补肾涩精之药也,其气清香,能养肝明目,润泽瞳人。能补肾固精,强阳有子,不烈不燥,兼止小便遗沥,乃和平柔润之剂也。”伍以女贞子、旱莲草,女贞子甘苦凉,补肝益肾、乌须明目,补而不腻,补中兼清,为清补之品;旱莲草甘酸寒,甘主补,酸能敛,寒清热,能补肝益肾、凉血止血。二药相合补肝肾之阴,滋而不腻,补而不滞,取二至丸之意,为平补肝肾之剂。三药相伍,异类相使,专入肝肾之经,补阳之沙苑子与补阴之二至,共奏阴阳双补之效,使肝血盈,肾精满,肌肤养,白斑祛。在治疗肝肾不足为主的白癜风时,以沙苑子、女贞子、旱莲草作为角药,常辨证配伍他药而用,阳虚者加补肾助阳之菟丝子、枸杞子,阴虚者加益肝肾养阴血之熟地黄、山萸肉,体现了从“肝肾”论治白癜风的理论思想。
《医林改错》记载白癜风是“血瘀于皮里所致”,指出瘀血为本病病因之一[6]。“气为血之帅,血为气之母”,气行则血行,气滞则血瘀。杨素清教授认为皮损色白,界限清楚,病程缓慢,病史缠绵与气滞血瘀有关,多因情志不遂,肝气郁结,或跌打损伤,瘀血阻滞,脉络不通,气血失和,致皮肤失养,发为白斑。以活血化瘀通络为治则,常用当归、川芎、鸡血藤相伍治疗。当归甘补辛行,温通质润,补血活血,为血中圣药;川芎辛温,辛散温通,活血化瘀,祛风通络,《本草汇言》言“可去一切风,调一切气”,二药配伍,同类相须,功于补血,专于活血,各取所长,加强药效,补中有动,行中有补,取四物之意,共奏活血补血祛风之功。鸡血藤甘温而苦,祛除瘀血,补生新血,通利血脉,畅达经络,三药合用,作为从“血”论治白癜风之角药,是养血和血,祛瘀通络的佳品,使气血和,血脉通,肌肤润,颜色悦,其中当归、川芎补血活血祛风并载药上行,尤善治颜面部白癜风,收效显著。临证伴有烦躁易怒,胸胁胀满,偏于气滞者,加疏肝理气之柴胡、赤芍;伴有舌质紫黯,有瘀斑瘀点,脉细涩,偏于血瘀者,加活血化瘀之桃仁、红花。
白癜风发病机制尚不明确,现代医学多认为与免疫系统有关,使黑色素细胞内酪氨酸酶功能的减退、丧失,导致皮肤出现色素脱失,近年中医药治疗白癜风取得很大进展,杨素清认为在辨证论治的基础上,借鉴现在中药药理研究的成果,将蒺藜、白芷、补骨脂三药相伍治疗本病,可收到更好的临床疗效。蒺藜专入肝经,辛散苦降,平肝疏肝解郁,祛风活血止痒;《千金方》单用本品研末冲服治白癜风。补骨脂归肾、脾经,辛散苦泄,补益肾阳,温脾止泻;白芷辛温,辛散温通,通窍行表,助药透达,除皮肤游走之风,又可遍通周身,使药直达病所。三药合用,有补有散,可平可疏,补肾中之阳,散内外之风,平肝经之阳,疏肝经之郁,共奏补肾平肝祛风之效。故所选角药,既重视药物性味归经,考虑临床疗效,又结合现代药理研究。故所选之药,单味复方均广泛用于临床,且内服外用均可,是治疗白癜风的常用药物,临床疗效显著,又可激活酪氨酸酶活性,促进黑色素细胞生成,调节免疫作用[7]。蒺藜对血清中酪氨酸酶有双向调节作用,即高浓度激活,而低浓度抑制[8]。补骨脂、白芷的主要成份含有呋喃香豆素类物质,具有光敏活性,可在紫外线照射下,提高皮肤对其敏感性,刺激皮肤中的黑色素细胞,使其数量增多,色素增加;可提高表皮细胞中酪氨酸的活性,加速黑色素细胞中黑素小体的生成和转移,促进黑色素细胞功能恢复。在治疗白癜风时还常用沙苑子、当归、川芎、女贞子、旱莲草、紫草,可激活酪氨酸酶活性,促进黑素生成[9]。
中医重视“取类比象”是其独有的思维模式,而“以色治色”是取类比象思维的具体运用之一,源于《黄帝内经》,五脏对五色,肝心脾肺肾对应青赤黄白黑,依据五行相生相克理论推理,肾在色为黑,若祛白需覆黑,依据取类比象的原理,黑色药可入肾,所以临床上治疗白癜风多用色黑入肾的药物[10-11]。杨素清遵取类比象之义,多选用带有紫色、紫红色、黑色、紫黑色等深色类药物治疗白癜风,用黑色之药着白癜之白,即“以黑治白”,如选用紫草、丹参、自然铜三味深色之品组成角药即为例证。紫草其色紫红色或紫黑色,性平咸寒,主入肝经血分,凉血活血、清热解毒、透邪外出;丹参其色砖红色或紫红色,性苦微寒,能凉血活血,祛瘀而不伤正,通行经脉,调经止痛。此外,丹参性平和走血,还可疗风痹去结积。自然铜是一种矿物,其色如红铜或黄铜,质纯而轻,味辛气平,入血行血,为伤科接骨之要药。用其治疗白癜风,取其辛散行血祛瘀之功。临证建议患者日常多用铜壶饮水和铜锅烹饪,以增加血清铜氧化酶活性,补充血液中铜离子含量,使色素增加。三药相合,异类相须,均入血分,活血化瘀,以黑治白,取得较好疗效。在审因辨证时,常选用深色药,如从风论治选择的紫背浮萍,从肝肾论治选择的女贞子、旱莲草,从血论治选择的鸡血藤,从现代药理论治选择的蒺藜、补骨脂等,既重视了病因病机,又体现了“以黑治白”的理论思想。
祝某,男,25岁,汉族,学生,黑龙江省哈尔滨市人。初诊日期:2019年8月22日。病史:唇周出现色素脱失斑1月余,无痛痒,患者自诉3年前同位置出现小片状色素脱失斑,于某三甲医院就诊,诊断为“白癜风”,给予口服汤药后有所好转,白斑不明显,但尚未痊愈。1月前复发,未经系统治疗。平素身体怕凉、怕冷风,汗多,易怒。刻诊:现上嘴唇周处20 mm×35 mm白斑,左侧嘴角处亦有黄豆大小白斑,不痒,舌红苔薄黄,脉弦细,大便2日一行,小便正常,饮食尚可。中医诊断:白驳风。西医诊断:白癜风。中医辨证:气血亏虚,肝肾不足。治则:祛风活血,除湿清热,补益肝肾。方药:沙苑子15 g,女贞子15 g,旱莲草15 g,浮萍15 g,防风10 g,黄芪20 g,白术10 g,紫草30 g,丹参15 g,蒺藜15 g,白芷10 g,柴胡10 g,鸡血藤30 g,自然铜15 g(先煎)、甘草10 g。14剂,水煎服,每日1剂,早晚饭后30分钟温服。二诊:服上方14剂后,白斑无明显改变,服药汗少,怕冷、怕风症状缓解,大便日一行,小便黄,脉细涩,继服上方加当归10 g,川芎10 g,补骨脂15 g。14剂,服法同前。三诊:服上方14剂后,唇周已有大片色素岛,嘴角白斑亦缩小,舌淡红薄白苔,脉沉细,继服上方14剂。四诊:继服上方14剂,巩固疗效。
按:本病患者白癜风病史3年余,怕冷、怕风,易汗出,表虚腠理不固,易为风邪所伤,闭阻经络,气血运行不畅,致肌肤失养,而生白斑;病程日久,气血亏损,致肝肾不足,气血不调达,瘀阻经脉,致肌肤失于濡润,亦生白斑,故从祛风、活血、补肝肾进行论治。方药中体现了 4种角药的应用:一是沙苑子、女贞子、旱莲草合用,因其病程日久,迁延不愈,反复发作,故用此三味专入肝肾之品,沙苑子补肾助阳、平肝潜阳,女贞子、旱莲草补肝肾,益精血,共奏阴阳双补,精血互生之功,体现了从“肝肾”论治白癜风的思想。二是当归、川芎、鸡血藤同用,因其病久易怒,气滞血瘀,久病必瘀,故用此三味专入血分之品,当归、川芎养血活血,鸡血藤补血活血通络,共奏气血调和,经络畅通之效,体现了从“血”论治白癜风的思路。三是结合现代药理选用蒺藜、白芷、补骨脂。四是注重以黑治白选用紫草、丹参、自然铜论治白癜风的特色理念。同时亦基于病因病机考虑,蒺藜祛风除湿止痒,白芷祛风解表散寒,除湿通窍,润泽肌肤,补骨脂补肾助阳,消风祛斑,紫草凉血解毒,丹参活血养血,去瘀生新,自然铜行血祛瘀。本病发生与风邪密切相关,用以浮萍、防风以去除风邪。患者卫气不固,汗出怕风,故用防风、黄芪、白术取“玉屏风散”之意,以益气固表止汗。诸药相伍,使其肝肾益、气血和、经络通、瘀阻畅以达风散斑祛之功。
从本例患者的治疗中,可体会杨素清运用祛风、活血、补肝肾之法融合现代药理及以黑治白理论治白癜风的临床思路。应用角药治疗白癜风可扬长避短,从而获得良好的临床疗效。
白癜风是顽固性疾病,杨素清总结多年的临床经验,结合古典文献和临床实践,注重审因辨证论治,吸取现代药理研究成果,强调中医理论运用,将相关的药物进行配伍,形成了治疗白癜风独特的用药特点和配伍风格。在辨证治疗白癜风时均可用上述5组角药,先抓住主证,再依据兼证,酌情调整药物用量,以增加疗效,扩大使用范围。上述所列结合现代药理之品,即使临床审因不明亦可用之,提高临床治疗效果,为临床中医药治疗疾病提供了新的用药思路和配伍方法。角药配伍治疗疾病值得深入探索,应挖掘和总结角药在临床应用中的经验,为提高临床疗效提供借鉴。