43例老年重型肱骨近端骨折手术疗效分析

张子亮（南京医科大学附属南京医院（南京市第一医院）,江苏 南京 210006）

肱骨近端骨折是临床上较为常见的一种骨折类型，属于常见病、多发病，约占骨折总数的10%。随着我国社会经济的高速发展，该类骨折类型发生率越来越高，其中又以老年人群最为常见，因为老年人多伴有骨质疏松，发生骨折的几率远远高于年轻人，且老年人发生肱骨近端骨折症型多为重型，即多数患者为三部或四部骨折。临床上对于老年重型肱骨近端骨折的处理尚存有争议。以往的文献报道[1]，对于合并骨质疏松的老年重型肱骨近端骨折患者建议采取手术内固定治疗。但是，笔者发现对于行手术内固定治疗并且合并骨质疏松的老年重型肱骨近端骨折患者术后多发生内固定断裂、骨折部位血供遭到破坏等一系列并发症，导致骨不连或者肱骨头坏死发生，严重危害患者的健康。近年来采用肱骨近端锁定钢板治疗老年重型肱骨近端骨折获得较好的临床效果，本研究采用回顾性研究方法分析本院采用肱骨近端锁定钢板治疗老年重型肱骨近端骨折的临床疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2020年1月-2021年12月我科收治的43例老年重型肱骨近端骨折患者临床资料，男性16例，女性27例。年龄65-81岁，中位年龄（74.63±5.91）岁。致伤原因：车祸15例，高空坠落28例。全组患者中伴有骨质疏松的患者31例，骨密度正常的患者12例。本研究经医院伦理委员会审批通过。纳入研究标准：①患者知情同意，愿意接受肱骨近端锁定钢板治疗；②年龄≥65岁；③入院诊断为急性外伤史；④经影像学检查明确为肱骨近端骨折；⑤闭合性骨折；⑥Neer分型[2]为三部或四部骨折；⑦排除既往患有肱骨近端骨折以及伴有糖尿病、慢性消耗性疾病等影响骨折愈合时间的疾病者。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 患者术前经各项检查准备好后取“沙滩椅”位，采用三角肌-胸肌间隙入路手术方法。进入肱骨近端后对骨折部位软组织和血肿进行处理，处理完毕后行间接复位手法，采用克氏针予以肱骨临时固定，再将小结节和大结节复位，再采用复位钳作临时固定，并采用X射线观察复位效果。用Philos钢板置于肱二头肌后侧5mm，肱骨大结节冈下肌5-10mm固定。采用锁定螺钉近端固定然后填充骨髓泥，并用X射线观察复位情况满意后行肩袖肌修复。放置引流管逐层关闭切口，术毕。

1.2.2 术后康复功能锻炼 术后1周，指导患者开始加强肌肉力量练习，如握拳、伸指、肘关节活动等康复训练；术后3周增加患侧肩关节活动，无不良反应后加强肩关节练习。

1.3 效果评价 术后随访6-12个月，观察骨折愈合情况和肩关节功能情况。肩关节功能采用Constant肩关节评分量表（CMS）评估，CMS包括肩部力量、肩部活动范围、疼痛和日常活动能力，总分0-100分，得分越高表示肩关节功能越好。

1.4 统计学处理 采用EpiData 3.1建立数据库，全组数据均采用双人双录法，以保证数据的准确性。

2 结果

2.1 骨折愈合情况 全组患者术后6个月时统计骨折愈合37例，骨折愈合率86.05%，术后12个月时统计骨折愈合40例，骨折愈合率93.02%。

2.2 肩关节功能情况 全组患者术后6个月时CMS评分（83.59±6.27）分，术后12个月时CMS评分（92.63±5.17）分。

3 讨论

老年重型肱骨近端骨折系临床上较为严重的骨折类型，致残和致畸率较高，并且随着我国人口老龄化的加剧，该类骨折患者越来越多。临床上对于处理肱骨近端骨折保证其疗效的根本在于如何促进患者骨折愈合和保障其肩关节功能，尤其是对于伴有骨质疏松的老年患者。以往有学者建议采取保守治疗，但很多学者[3]认为保守治疗对老年重型肱骨近端骨折无法做到解剖复位，治疗后很容易导致畸形移位发生，严重影响到骨折愈合时间，也影响到肩关节功能的恢复。保守治疗只是针对移位不大或者是骨块较小的小结节骨折患者，临床上多建议采取三角巾予以悬吊进行保守固定治疗。此外，针对内收型骨折患者也可以进行手法复位后获得自发复位。费凯[4]等人研究结果显示，针对于轻度的肱骨近端骨折采取保守治疗效果较好，保守治疗可在80%轻度的肱骨近端骨折中获得显著疗效，但是对于重型肱骨近端骨折患者效果较差。庞炯宇[5]等人报道，肱骨近端骨折指肱骨外科颈骨折，对于无手术指征的老年患者一般采取保守治疗，可以采取肩肘固定带治疗6周左右，同时给予药物治疗后复查X线片观察是否存在再次移位。本研究中，笔者采用肱骨近端锁定钢板治疗老年重型肱骨近端骨折，随访结果显示，疗效显著，术后1年全组患者骨折愈合率达到93.02%，且肩关节功能恢复较好，获得良好的治疗效果。

以往的文献报道[6]，老年肱骨近端骨折治疗效果与患者是否合并骨质疏松有关，伴有骨质疏松加重的患者术后骨折愈合率明显降低。本研究术后6个月骨折愈合率为86.05%，有部分患者骨折未愈合，均为伴有骨质疏松的患者。李毅[7]等人研究结果显示，骨质疏松是影响骨折愈合的独立影响因素。骨质疏松影响骨折端有效固定和延缓骨折早期愈合，因此术后骨折块移位明显。徐鹏[8]等人研究报道，对于老年重型肱骨近端骨折手术的疗效与肱骨内侧柱有直接关系，如肱骨内侧柱支撑良好，则术后并发肱骨头内翻移位的情况较少，提高术后内固定成功率。汪志中[9等人研究显示，20%肱骨头内翻移位是由于肱骨内侧柱不稳定所导致，如患者合并骨质疏松则发生率更高。本研究中，大部分未获得骨折愈合的患者均是由于无法得到有效的肱骨内侧柱支撑。因此，对于合并骨质疏松的老年重型肱骨近端骨折患者如何有效增加肱骨近端内侧支撑力，减少术后位移的发生，笔者的体会是，首先加强肱骨内侧的解剖学复位；其次，内侧柱支撑螺钉在肱骨头内下植入；第三，在肱骨近端填充骨髓泥。其中加强肱骨内侧的解剖学复位为可进一步获得肱骨内侧柱稳定的关键因素，并且肱骨内侧柱稳定对降低术后并发症发生率起到积极的作用。本组患者中，笔者对老年重型肱骨近端骨折患者同时采用了螺钉做肱骨内侧柱固定和肱骨近端填充骨髓泥，最大程度保证肱骨内侧柱长期的稳定性。临床上采取保守治疗的肱骨近端骨折患者则无法保证肱骨内侧柱长期的稳定性，因为保守治疗仅仅是提供骨折复位功能，无法使肱骨内侧皮质完全获得对位，也无法在后期为肱骨内侧提供力学支撑作用。因此，对于老年重型肱骨近端骨折采取肱骨近端锁定钢板治疗能够使得肱骨近端内侧柱获得有效支撑，进一步增强肱骨头的稳定性，从而降低术后位移的发生率。

综上所述，本研究认为老年重型肱骨近端骨折的治疗原则应以实现解剖复位为首要原则，肱骨近端锁定钢板治疗老年重型肱骨近端骨折疗效是明确的，对术后肱骨近端内侧柱稳定能够起到积极作用，从而保证了骨折愈合和功能恢复。