针刺基于“脑病治肠”治疗偏头痛的研究进展

王云露,杜若桑,郑淑美△（.首都医科大学第四临床医学院,北京 00069;.首都医科大学中医药学院,北京 00069）

偏头痛是一种常见的慢性神经血管性疾病，发作可分为前驱期、先兆期、头痛期和恢复期，但并非所有患者或发作均具备以上四期，发作时常为偏侧的、中重度的搏动样头痛，一般持续4-72h后自行缓解，可有视觉、感觉、语言等先兆，常伴有恶心、呕吐、胃肠道功能紊乱[1]。

2011年发表的一项关于我国原发性头痛流行病学的调查[2]表明，偏头痛人群患病率为9.3%，男性5.9%，女性12.8%，估计每年用于偏头痛的直接医疗成本及生产力缺失所造成的间接经济损失高达3317亿人民币，除了对社会造成巨大的经济负担外，偏头痛也在一定程度上降低了患者的生活质量，不仅会使患者产生头痛等不适症状，还可增加心脑血管疾病患病风险。目前临床上偏头痛以药物治疗为主[1]，而药物的过度使用除了加重偏头痛的发作外还能引起胃肠功能的损伤，另一方面偏头痛发作时长时间的疼痛刺激，导致患者逐渐对疼痛敏化，由身体不适带来的负面情志因素通过脑肠下行通路作用于胃肠系统，进一步导致胃肠功能失调[3]。因此，寻找除药物以外且副作用小的治疗方法具有重要意义。针刺作为一种镇痛效果好且副作用小的治疗方法，能明显减轻偏头痛的发作频率和疼痛程度，在治疗偏头痛中发挥重要作用，是临床常用的方法，具有经济、快速且副作用小的优势。

脑肠轴是在脑和胃肠道之间形成的双向调节轴，包括脑到肠的下行通路和肠到脑的上行通路，涉及神经、内分泌、肠道菌群等多个系统，情志因素和脑部疾病可通过脑肠轴影响胃肠运动，胃肠变化也可影响中枢的疼痛情绪和行为。“脑病治肠”观念在祖国医学中历史悠久，受到历代医家重视，结合脑肠轴理论中肠到脑的上行信息通路，其在脑病治疗中应用越来越广泛，为针刺治疗偏头痛奠定了新的理论基础，提供了新的治疗思路。

1 “脑病治肠”理论针刺临床应用进展

早在《内经》时期，胃肠道和情志病之间的密切联系已被医家所认知，东汉时期医家逐渐意识到从肠腑论治脑病的重要性，《伤寒论》中有对承气汤治疗阳明腑实证引起的神志病的记载，“脑病治肠”渐渐被历代医家认识并不断予以应用[4]，截至目前，越来越多研究表明针刺胃肠经穴或进行腹针疗法等调理胃肠之法可实现对脑病的干预，脑病治肠理论已被广泛运用到情志病、神经系统疾病的治疗中。

张珊珊[5]等人记录某临床案例：一名46岁睡眠障碍伴日间精神不佳、食欲不振患者，服用艾司唑仑片效果渐退，服养血安神等中药疗效不显著，后进行针灸治疗，取穴双天枢、足三里、双承满等并配合百会艾盒悬灸，经治疗，睡眠问题改善、日间精神以及胃纳好转，提示脑肠关系密切，从肠治脑效果显著。

王光彬[6]等人研究发现配伍针刺足阳明胃经：冲阳、足三里穴可使不同脑区之间构建新的平衡以达镇痛效果；杨淑荃[7]等人基于脑肠轴学说探讨腹针对轻中度AD患者临床治疗效果，发现腹针埋线疗法联合盐酸多奈哌齐对轻中度AD患者的临床治疗效果优于单用盐酸多奈哌齐。

赵佳慧、杨佃会[8]为探究腹针对偏头痛的改善效果开展临床试验，对照组采用常规针刺治疗，治疗组在对照组基础上增用腹针疗法，经过治疗后，治疗组患者VAS、偏头痛综合评分及每月发作次数积分、头痛积分均显著低于对照组，但头痛持续时间及伴随症状两组无明显差异，需开展进一步研究。何其达[9]等人对穴选胃经穴位和非胃经穴位的两组胃溃疡大鼠进行艾灸干预，4d后，两组大鼠体内P物质含量较模型组胃溃疡大鼠下降，艾灸干预胃经穴位组大鼠SP下降速度更快，治疗效果更好，实验表明艾灸胃经穴位调节P物质等脑肠肽表达的效果优于非胃经穴位组，而大量研究显示脑肠肽的含量与偏头痛的发作相关，故推测穴取胃经进行针刺可能对偏头痛发作的缓解具有积极意义。

大量研究表明，针刺可以调节神经系统，增强胃肠免疫、调节脑肠肽和肠道菌群进而维持胃肠稳态，是脑病治肠的应用基础。针刺天枢、足三里、上巨虚等胃肠经可增加双歧杆菌、乳酸杆菌等有益菌群的含量并丰富肠道菌群的多样性[10]，从而通过脑肠互动达到调节胃肠以治脑病的效果。

韩晶[11]等人基于脑肠轴理论提出调神和胃法治疗偏头痛，同时调节大脑和胃肠功能，作为针刺治疗偏头痛的新思路。

2 基于“脑病治肠”针刺治疗偏头痛的理论机制的研究进展

脑肠互动密切，二者之间的双向调节通路包括神经系统通路、下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴）、内分泌系统-脑肠肽以及肠道菌群，针刺可从调节神经系统、HPA轴相关激素含量、脑肠肽水平，丰富肠道菌群并增加有益菌数量等层面改善偏头痛症状。

2.1 神经系统 从神经系统层面来看，脑肠互动包括中枢神经系统（CNS）、自主神经系统（ANS）、肠神经系统（ENS）三部分。

2.1.1 中枢神经系统 各种刺激因素经传入神经传入，由脑的各级中枢和脊髓整合后下传至肠道神经丛或者直接作用于胃肠道，从而完成对胃肠黏膜、平滑肌、血管的调节。

2.1.2 自主神经系统 由交感神经和副交感神经共同支配胃肠运动，二者分别起抑制和兴奋作用。人长期在焦虑、紧张的状态下，迷走神经张力降低使胃肠功能障碍，消化液分泌减少、胃肠蠕动减慢……表现为恶心、呕吐等胃肠反应。针刺可调节自主神经紊乱，维持交感、副交感神经的平衡状态，部分研究[12]表明，针刺特定穴位如足三里可活化副交感神经，抑制交感神经，从而增强胃肠运动。

2.1.3 肠神经系统 肠神经系统是胃肠壁内独立于大脑、具备完整反射体系可自主行使功能的神经系统，可控制胃肠运动，调节胃肠分泌和吸收等[13]，称为“肠脑”或“第二脑”，有研究[14]表明，针刺慢传输型便秘大鼠可改善其肠神经系统神经空泡样改变，ENS系统神经元合成的部分脑肠肽或神经递质与偏头痛密切相关，通过针刺可进行调节，见以下脑肠肽层面论述。

中枢可以通过脑肠轴调控肠道生理，胃肠也可通过脑肠轴影响着中枢神经系统。脊髓传入神经元、迷走神经传入纤维和肠神经系统将接收到的胃肠道信号传至高级中枢分析整合[15]，为肠道信息传至高级中枢的通路之一；通过针灸调理肠胃可实现神经上行通路信息传递的调节，对偏头痛等脑病进行治疗。

2.2 下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA） 下丘脑释放促肾上腺皮质激素释放激素（CRF），作用于垂体使其产生促肾上腺皮质激素（ACTH），ACTH又可刺激肾上腺皮质合成糖皮质激素（GC）或皮质酮（CORT），GC或CORT的分泌负反馈抑制CRF、ACTH的产生，相互制约、形成平衡状态从而完成对代谢的调控，但在偏头痛发作所致的长期疼痛刺激下，HPA的负反馈机制失调，GC含量则超过正常水平，部分表现为胃酸分泌增加、胃黏液分泌减少，进而影响胃血管的收缩，使肠道损伤、胃黏膜坏死，可能为偏头痛造成胃肠功能紊乱的机制之一。肠道菌群也可通过增强肠道屏障通透性、驱动促炎状态激活HPA轴[16]。一项研究对诊断为偏头痛的119例患者进行HPA轴相关激素水平测定，结果显示偏头痛组患者Cor和CRH水平明显高于健康对照组，ACTH水平则低于健康对照组。相当多的研究表明，针刺可在下丘脑、垂体、肾上腺等层面对HPA轴相关激素进行调节，从而纠正HPA轴的异常，治疗多种涉及HPA轴功能紊乱的疾病[17]。

2.3 内分泌系统-脑肠肽 肠道是人体最大的内分泌器官，胃肠肽是由胃肠道和胰腺的分泌细胞分泌并由神经末梢释放的激素物质，多数胃肠肽双重分布，既存在于胃肠道也存在于脑组织当中，故称为脑肠肽，如血管活性肠肽（VIP）、促胃动素（MTL）、5-HT、P物质、一氧化氮、褪黑激素等，偏头痛机制的主流学说：三叉神经血管学说认为三叉神经节支配的脑膜血管上分布着伤害感受器，当支配区域受到刺激时释放内源性和外源性致痛物质，如降钙素基因相关肽（CGRP）、P物质等，引起脑膜血管舒张激活伤害感受器，机体出现类似偏头痛的痛感，同时伴随着恶心、呕吐等症状[18]。

针刺调节脑肠肽的表达，可能为其治疗偏头痛的机制之一。CGRP和P物质在偏头痛的发病机制中起重要作用，偏头痛发作时患者体内的CGRP和P物质含量上升，针刺治疗可调节二者含量回归正常水平。近年来，数种抗CGRP或其抗体的药物经FDA批准上市用于治疗偏头痛[19]，动物试验表明，电针刺激“阳陵泉”和“太冲”可降低偏头痛大鼠血浆中的CGRP和P物质水平，从而缓解大鼠偏头痛[20]，有研究[21]发现偏头痛模型组大鼠CGRP、P物质神经肽Y含量高于正常对照组大鼠，针刺治疗后均显著下降。杨佃会[22]对30例不同时期无先兆的偏头痛患者进行1个疗程的耳穴综合疗法，显示临床有效率为86.7%，偏头痛患者治疗前SP含量偏高，经治疗后明显减少。

大鼠偏头痛发作期间VIP和NOS神经元表达增加[23]，NO可诱发偏头痛发作[24]，刘文瑜[25]等人发现针刺联合散偏汤治疗偏头痛效果优于单用散偏汤，治疗后较同组治疗前血清CGRP和NOS水平降低。

5-HT能神经通路的异常可能是偏头痛的机制之一[26]，通过针刺可提高5-HT水平改善偏头痛症状。一项试验[27]表明，偏头痛伴抑郁模型组大鼠与健康空白组大鼠相比，外周及中枢5-HT含量均降低，电针治疗可提高模型大鼠体内的5-HT、NE水平，且临床试验表明，5-HT再摄取抑制剂（SSRI）等药物具有良好的治疗偏头痛效果。

2.4 肠道菌群 肠道菌群影响脑的上行通路可分为直接和间接两种途径：肠道菌群分泌小分子量物质被机体吸收后进入血液循环并通过血脑屏障直接作用于中枢为直接途径，此外，肠道菌群还能提高血脑屏障通透性[28]；间接途径是肠道菌群与高级中枢进行信息交流的主要路径，又分为免疫调节、神经调节及内分泌调节通路；具体表现为肠道细菌释放免疫因子、神经递质并分泌激素等物质完成其对中枢神经系统的调控[29]。

2014年发表的一项针对幽门螺旋杆菌和偏头痛联系的meta分析[30]表明，偏头痛患者的幽门螺旋杆菌感染率44.97%，高于对照组的33.26%，但目前幽门螺旋杆菌是否是偏头痛的危险因素尚存争议。国内外大量研究表明肠道菌群的失调与脑部疾病密切相关，偏头痛作为脑部常见的神经血管性疾病，其发作常伴随着胃肠道反应，结合微生物群-肠-脑轴理论，肠道菌群的调理可能是偏头痛症状改善的新的切入点，de Roos[31]等人给诊断为偏头痛的患者每日服用2g益生菌制剂进行为时12周的胃肠调理，结果显示67%的患者偏头痛天数减少。研究显示，饮食也是诱发或缓解偏头痛的因素之一[28]，禁食期间偏头痛的发作次数和头痛天数大大减少，推测偏头痛与脑肠互动的中断相关。胃肠疾病是针刺治疗的优势病种，研究表明针刺可增加肠道菌群的多样性、丰富度以及有益菌的含量，故而推测针刺调理胃肠菌群可能对偏头痛的症状改善具有重要意义。

3 总结与思考

偏头痛是行针刺治疗的优势病种之一，通过针刺治疗偏头痛现今已被临床广泛应用，具有安全性高、疗效好、副作用小等特点，脑肠互动与偏头痛的发作密切相关，基于“脑病治肠”与偏头痛发作机制，针刺可通过调节胃肠功能以改善偏头痛症状，具体表现为对神经系统、HPA轴相关激素、脑肠肽以及肠道菌群的调理，从胃肠入手进行针刺所取得的临床效果或可优于偏头痛常规针刺治疗，是临床偏头痛治疗新的切入点，具有重要意义。目前“脑病治肠”应用于治疗偏头痛还需要进一步的系统、科学的研究扩展，从多角度逐步完善脑肠轴理论与偏头痛发作的关联，并进行大样本的临床试验，从而明确针刺调肠对偏头痛的具体临床治疗效果。