针灸推拿学专业床边教学改革模式探索

徐小茹，张欣，李铁，董国娟，卓越，陈绍涛，王之虹，刘明军长春中医药大学针灸推拿学院，吉林 长春 130117

医学以其特殊而且严格的职业要求，使得从业者的岗位胜任力在临床工作中显得尤为重要。以“培养医学卫生人才岗位胜任力”为医学教育目的，在《国际医学教育专家委员会21世纪医学教育展望报告》中被重点提出。因此，医学生的岗位胜任力就成为了医学教育教学成果的客观标准，这也就要求要通过教学改革努力培养学生的岗位胜任能力。针灸推拿专业对学生实践操作技能和临床综合应用要求很高，具有知识点多、涉及面广、实践性强等特点[1]，课堂理论讲授是传统教育教学方法的主要内容，辅以实践训练，教学方法相对落后；在实训课堂上也都是同学之间互相练习，并不能真正接触临床患者，未能很好地激发学生的学习热情、发掘学生的学习潜力，也无法满足现如今临床上对针灸推拿学专业医生的要求，导致理论脱离临床。为提升针灸推拿学专业学生临床实践能力和岗位胜任力，提出针灸推拿学专业床边教学的改革，但由于针灸推拿学专业床边教学经验有待完善，因此需要借鉴临床医学等专业的床边教学模式进行改革。

床边教学在1892年被首次提出，至今已有一百多年的历史[2-3]。床边教学是以实践为主的教学方法，其授课模式是坚持以临床一线带教教师为主导，以学生为主体，在患者床旁进行临床实践的教学[4]，是医学生向合格临床医生转变的重要环节[5]。针灸推拿学专业目前并没有严格要求学生在大学期间进行床边教学，但针灸推拿学作为中医学中一门实用性极强的学科，应该全力提升该专业学生的临床实践能力，以更好地胜任医学岗位的要求。为尽快提高中医针灸推拿学专业学生整体的临床综合动手实践能力，在修订针灸推拿学专业人才培养方案的基础上，从原来的“4+1”（即4年大学课程+1年临床实习）改为“3+2”（即3年大学课程+2年床边教学）的教学模式。国医大师邓铁涛教授曾说过：“临床实践是中医生命线，仁心仁术是中医之魂。”本文以临床医学等学科床边教学改革模式为例，探索针灸推拿学专业床边教学改革的模式。

1 床边教学在临床医学等专业学科中的应用

1.1 床边教学的改革内容

为改变传统的医学教育模式，提高医学生的岗位胜任能力，临床医学等各学科尝试修订人才培养方案，改革教育教学方式，实行床边教学模式。在教学方法上，多采用以临床病例为基础的教学法（case based learning,CBL），由于授课老师都是专业的临床医生，能够选取临床最真实的患者病例进行讲解，通过临床真实诊疗过程的讲授，进一步深化了CBL教学法[6]。在床边教学临床课堂上，引导学生根据现场患者进行深入望闻问切、审证查因，并给予鼓励和肯定，这对于建立学生独立诊疗的思维和信心具有非常积极和重要的意义。

在教学内容上，应用“雨课堂”等智慧教学手段，将理论教学内容优化整合，可以有效促进理论教学和实践应用的深度融合[7]。ADDIE教学模型在教学设计上的使用，有利于增强同学间学习的互动性，提升课堂的控制力，锻炼学生的创新和探索能力[8]。采用示范练习法、协同发现法、“See One-Do One-Teach One”的临床操作教学模式以及SNAPP的学习模式，有利于提升床边教学的教学质量[2,9-10]。为增强床边教学的趣味性和科技感，将模拟教学和床边教学相结合，可以有效丰富床边教学的理论学习内容，并密切结合临床真实案例，能够积极引导学生主动探索，激励学生成长[11]。

1.2 床边教学改革效果

在中医外科学中应用床边教学，提高了学生的实践动手能力，促进了学生主动学习的能力和反思意识，增加了学生对学习的兴趣和师生间的有效沟通，有效提升了学生的身心素质和专业临床技能[6]。床边教学在住院医师急重症超声培训中的应用，有益于提升住院医师超声实践操作能力，为临床实用型医学人才的培养提供支撑[12]。妇产科诊疗过程中在保护患者隐私上要求较高，如何在妇产科中应用床边教学也是一个比较难的课题，有研究者发现在妇产科中应用床边教学利大于弊，能够有效提升医学生保护患者隐私的意识和沟通交流与协作的能力[13]。在临床医学内分泌教学课程实践中成功开展了基于雨课堂的CBL床边教学改革，实现了临床线上线下混合式教学，推动了我国医学教育体系的创新[14]。床边教学在各级医院血液科、儿科、产科、急诊科也都有都得到了很好的示范应用效果，有效地提升了学生整体的临床工作思维方式和实践动手操作能力[15-18]。

在ICU本科护士生教学中应用床边教学，能够明显提升学生的理论知识以及实操能力[19]。护理学通过实行床边教学，提高了学生的临床实际护理技能，通过对比发现，实行床边护理教学的学生比未实行床边护理教学的学生临床实际护理技能明显更强[20-21]。床边教学法的授课形式新颖，具有创新性，学生课堂发言率、提问率都明显提高，也提高了案例分析考试成绩，学生非常认可这种贴近临床的教学方式，不仅拉近了师生关系，对以后临床工作也很有帮助。床边教学的模式在临床专业护士培训和普外科临床实习护理带教中能够显著提升普护士岗位专业胜任的能力，使得患者的满意度获得有效提升[22-23]。

2 针灸推拿学专业的床边教学改革

2.1 改革教学方法

中医的思维方式是整体观、系统论，运用归纳法来为人体健康服务。在初学中医药的时候，就应该有目的和意识培养学生的中医思维和治病方法，同时具备运用中西医各种诊断方法。针灸推拿专业的床边教学，要以针灸推拿学教材为指导根本，将最新医学知识充分融入讲授之中，并积极将国内外科研界最新研究成果补充完善，使得理论知识通过“雨课堂”软件以线上、线下交互的双重方式贯穿于整个教学过程中。针灸推拿的临床知识由主讲教师对床边教学知识进行全面系统的梳理，并对床边案例讲解加以必要的穿插设计，注重体现专业知识的融入和启发式教学的应用，将以问题为导向的教学法（problem based learning,PBL）、以临床病例为基础的教学法（case based learning,CBL）、以探究为基础的教学法（reseach based learning,RBL）、以团队学习为基础的教学法（team-based learning,TBL）、情景模拟的学生标准化病人教学法（student standardized patients,SSP）这5种教学方法运用其中：针对临床疾病特点由浅入深地向学生提出延伸性问题，问题内容需突出重点、难点；并将临床病例系统地进行讲授；将治疗方法延伸至古典医籍、针灸推拿相关医案、古代针法灸法和推拿方法等相关治疗方法、现代创新疗法等其他治疗方法；指导学生以团队的形式将理论知识结合于临床实践，对临床疾病诊断、分型、治疗、注意事项有所思考；在掌握临床病例各方面的情况下，引导学生进行标准化病人的情景模拟，并深入探讨。最后，从整个教学过程的来看，学生在床边教学的过程中诊断疾病和叙述疾病诊断依据时的条理性和逻辑性远比课堂上空乏的理解更有意义和效果。

“雨课堂”软件能够真正实现与PPT课件相融合，将授课课件上传，在平台发布线上学习公告，并发放线上试卷，具备整合课前预习、上课实时互动以及课后交流讨论、查看教学应用数据和考试成绩等多种功能[24-25]。在新科学、新技术的发展下，数字化虚拟仿真技术日臻完善，将虚拟仿真应用到教学中势在必行[26]。将合适的教学工具应用到适当的教学方法中，并建立多种现代教学方法相结合的教学模式可以明显提升学生创新的学习思维意识和创造能力。

2.2 整合专业技能，改革教学课程

为尽快提高中医针灸推拿学专业学生整体的临床综合动手实践能力，在修订针灸推拿学专业人才培养方案的基础上，针灸推拿学专业的床边教学采用“3+2”的教学模式，即大一至大三在大学学习相应的理论知识和实践技能，大四大五两年在医院进行临床实习。在学校学期间，已经学习的相关专业课程有中基、中诊、中药学、方剂学、解剖学、生理学、病理学、经络腧穴学、刺法灸法学、针灸治疗学、推拿手法学、推拿治疗学等。在改革理论教学课程上，首先要灵活运用现代软件，开发学生学习潜能，提高课程质量。针灸推拿专业医生在临床中不论是诊断还是治疗过程中都要详细掌握人体的解剖学知识，因此，在解剖学的课程上，要将3Dbody软件运用到教学和学习中。解剖学的理论知识较为枯燥，而可视化、可操作、可调节肌肉、神经、骨骼等解剖学知识的软件能将理论知识直观地展现在学生面前，不仅增加了教学的趣味性，更能够提高学生学习的热情和对知识的记忆能力。此外，功能解剖学、运动解剖学等临床非常常用的相关知识也要加入到课程学习中，奠定学生进入床边学习的基础。其次，要在床边教学过程中将辨证论治的理论学习弱化，这部分是大多数学生认为重复的，也是最枯燥的部分，在理论学习和实训课程之后，学生基本能够达到诊断疾病，并进行基本的辨证分型和相应的治疗方法的选择，以及针灸选穴、遣方用药等。但在临床诊疗过程中诊断方向的判定是最基础的，在床边教学过程中应该将床边特色突出出来，应用临床真实病例并与教学内容密切结合起来，在诊室及病房中重视讲授和学习中西医诊断、鉴别诊断及相关的实验室检查，将临床病例分析和讨论设计进课程中，使得知识真实化、立体化，激励学生主动探索和学习[27]。

针灸推拿实训教学的改革同样非常重要，目前已有录制互评教学法、标准化病人教学法、情景教学法和形神实训教学模式等多种行之有效的实训教学改革方法。将这些教学方法应用到针灸推拿的实训教学中有重要意义。在针灸推拿实训课教学中，应用“录制互评教学法”，学生们自行录制操作过程，反复查看纠错，对比教师操作视频，互相分析评议，能够培养学生主动学习的能力，并提升学生们提出问题、发现问题、讨论问题以及解决问题的实际动手能力[28]。在针灸推拿实训课手法练习基础上，结合模拟临床情景教学法，在强化学生课堂知识、查缺补漏和深化提升专业技能上起到良好作用，同时充分调动学生主观能动性，发散思维，并将其实践动手能力和综合分析判断潜能激发出来[29]。有研究者首创“一示（demonstration）、二练（exercise）、三纠（correction）”形神实训教学模式[30]，通过教师示范、学生模仿练习、纠错，包括学生之间互相纠错和教师纠错、学生再练习以及手法形神俱练达到有效提升针灸推拿学专业学生手法技能水平及临床应用水平。其中手法实训的最高境界是形神俱练，真正做到教材上所谓“持久、有力、均匀、柔和、深透”的要求。虚拟仿真技术通过建立近乎真实的视觉、听觉、触觉一体化的特定范围内的沉浸式交互虚拟环境，为医学教育与培训提供一种全新的方法[31]。虚拟仿真技术可以模拟出1∶1的全仿真人体，包括骨骼、肌肉、组织、淋巴、神经、循环、内分泌等系统。能够通过设备三维呈现腧穴定位和解剖结构，模拟针刺操作，感知针刺过程，并全面动态演示经脉循行[32]。将虚拟仿真技术应用到针灸推拿学的实训教学中，能够有效地将人体实训和虚拟教学相结合，在很大程度上提高学生的学习质量。同时，配合线上慕课平台、微课视频、虚拟仿真等现代化教学技术，使学生的学习突破时间和空间限制，提高教学质量。

在针灸推拿学床边教学课程改革设置中还应该适时穿插一些现代医学、中西医结合的研究成果，让学生在学习针灸推拿相关知识的同时，能够了解针灸推拿的科学性，从而达到间接培养学生们科研意识的效果。同时，也鼓励学生在床边教学中更加坚定地树立中医药学习的信心，鼓励学生立足中医，多从中医学思维角度去思考、创新，传承发扬好中医[33]。

2.3 实训、见习、实习相结合

本校针灸推拿学课程形成了“1＋3”的课程考核方法，注重形成性评价和实践技能考核，使学生更加注重日常学习和对实践技能的训练，为“技能型”人才培养目标的实现奠定坚实的基础。同时，构建了“新教材+新基地+新技术+新考评+新比赛”的实训教学体系，主编了《推拿学实训教程》，建设新实训基地，采用虚拟仿真实训新技术、创新考核新方法、组织技能大赛等，提高实训教学效果。针灸推拿学课程建设有近千平米的实训教学基地，拥有500余万元的实训教学设备和300余万元打造的虚拟仿真实训中心，开发虚拟仿真项目，即《推拿慎用手法安全实训项目》，国内首次实现推拿手法虚拟仿真实训。为锻炼针灸推拿学专业学生的临床技能，自2010年起，在全国中医药类院校中每两年举办一次全国针灸推拿临床技能大赛，本校针灸推拿学院每年举办一次针灸推拿临床技能大赛。通过比赛极大地提升了针灸推拿学专业学生的临床技能和专业水平。

在临床见习的过程中，应半天理论学习，半天临床见习。如果学生较多，可分小组进行见习。尽早进行临床见习，能使学生达到在真实临床病床条件下学习的目地。针灸推拿临床技能还包括临床诊治过程中所需的理、法、药、穴、术的运用，而这些运用与声、光（激光，红外线）、电、磁等现代疗法有不同程度的结合。名老中医在中医药学术知识传承中极为重要，借助附属医院及学生实习医院的“国医堂”平台，让同学们轮班跟随名老中医出诊，做好出诊记录，同学们之间互相分享，共享学习成果。

社会实践能够多角度提升针灸推拿学专业学生临床实践能力，本校每学期都会让学生去社区和养老院进行社会实践，每周都会组织学生跟随老师在“红色医站”为学校老师和学生进行针灸推拿相关技能的服务，寒暑假期间也选拔学生派到贵州等地区举行义诊活动。在义诊活动中，学生有机会独立思考、实际操作并诊治疾病，巩固学生对症状的理解和对不同疾病的治疗程序的掌握。通过社会义诊培养学生的主观能动性、社会责任感以及社会认同感，最终达到实训、见习、实习充分结合。

2.4 提升教学能力

提升带教老师队伍的能力素质有益于床边教学高质量发展，因此，要对床边教学医院的师资开展培训，对于大部分没有教师资格证的临床医生,对其作为床边教学的带教老师培训目标就是要“两条腿走路”。一是学校教务处培训带教老师，成立相关教研室，以执业医师考试内容为准，建立核心课程和主干课程，遴选教研室主任和秘书，规定时间进行培训并试讲；二是聘请外校专家对带教老师进行培训，培训结束后仍需试讲。两次试讲均合格之后方可进行临床带教。

3 小结

针灸推拿学作为中医学中非常重要的临床专业技能，适合开展床边教学。在针灸推拿学专业中开展床边教学有利于本专业学生临床技能的提高，岗位胜任力更强，未来也能够更好地服务于患者。本文提出基于雨课堂的“五维”（4BL+SSP）教学方法，即在雨课堂的基础上，将PBL、CBL、RBL、TBL、SSP这5种教学方法真正应用于床边教学，结合真实的临床案例和患者进行教学，同时将实训、见习、实习充分结合为床边教学提供坚实支撑。