混合式教学模式在外科学课程中的改革与实践

林雯娟，刘宏伟，李思宁，魏劲松，王志刚，莫伟

1.广东医科大学第一临床医学院，广东 湛江 524001；2.广东医科大学附属医院，广东 湛江 524000

《本科医学教育标准——临床医学专业(试行）》明确指出，临床教学质量是生命线，临床医学专业人才的培养应优化课程设置，提倡早临床、多渠道收集整理教学信息并进行反馈调控[1]。信息技术的高速发展使得在线教学、混合式教学的教学进程不断推进，逐渐成熟，许多医学院校在混合式教学实践中取得了良好的效果[2-4]。学生在学习外科学之前，已经具备了基础的医学知识，因此本文设定外科学的知识目标是学生能系统地学习外科各种常见病、多发病的临床表现、诊断要点、鉴别要点、辅助检查表现及诊疗计划的知识。能力目标是培养学生胜任基础临床工作能力、自学能力，成为一名能“下得去、上得来”服务于社会的合格的应用型临床医生。情感目标是树立医学生履行时代使命的责任担当，加强学生的社会主义职业道德与规范修养，培养有情怀、有温度的临床医生。外科学教学团队秉承以德为先、能力为重、全面发展，坚持面向人人、因材施教、知行合一，从而开设本门专业课。

1 外科学混合式课程的建设基础

广东医科大学开设外科学课程至今，每学年授课人数近千人，授课对象为本校本科大四的临床专业学生，本校的临床医学是国家级一流专业、国家级特色专业、广东省“攀峰”重点学科。本课程来源于广东省质量工程项目外科学精品课程资源共享课，曾获中华医学会全国医学教育技术优秀成果奖三等奖。2020年被评为校级线上一流课程及线上线下混合一流课程。在中央印发文件《粤港澳大湾区发展规划纲要》的指导下，王志强等[5]提出了粤港澳大湾区高等教育共同体的概念，本校积极响应党中央的政策，积极建设课程，于2022年外科学被认定为粤港澳大湾区高校在线开放课程，广东省线上线下混合式一流课程。

近年来，本校已通过临床医学专业认证，且列入高水平大学建设名单，借助学校发展的东风，外科学的教改进程得到了深度推进。以岗位胜任力[6]为导向，摸索建设多学科联合交叉课程[7]，将学科知识与全国大学生技能竞赛考点[8-9]、研究生升学考试考点进行对标及渗透融合，统筹推进教学模式创新、教学方法改革。外科学获得广东省在线教学优秀案例二等奖1项、指导学生省级临床技能比赛二等奖1项、湛江市青年教师教学技能竞赛二等奖1项、校级教学成果二等奖1项、省级教学改革课题2项、校级教学改革课题7项、校级课程思政改革课题及示范课堂各1项、院级教学团队培育1项、近两年青年教师参加校（院）级授课比赛获奖6人次、近两年教学团队发表论文12篇。

2 外科学课程教学现状及存在的主要问题

外科学课程包括理论和见习两大部分，理论部分涵盖了胃肠、肝胆、心胸、骨外科等多个外科专科的内容，主要讲述外科各种常见病、多发病的临床表现、诊断要点、鉴别要点、辅助检查表现及诊疗计划。要求学生能从患者的症状中寻找蛛丝马迹，推断出辅助检查手段及相应的表现，作出诊断及鉴别诊断，从而制订初步的诊疗计划。由于外科学的病种繁多，记忆性的知识点多且琐碎。学生在学习过程中很难形成纵横交错且全面的临床思维网络，因此诊断常有错漏且不能提供合理的诊疗方案。

本文分析可能有以下几个方面的主要原因：①教学人群特征发生了很大变化，现在的学生从小接触到电子化产品，身边充斥着各种繁杂的信息，虽然教师在课堂中穿插讲解临床案例，但传统的幻灯片说教很难引起学生的学习兴趣。②课堂中教师想要传递给学生的知识繁杂且琐碎，而教学学时有限，学生在课堂中只能盲目做笔记，很难跟着教师的思路走，课堂结束后，学生往往知其然而不知其所以然，更不能做到融会贯通、举一反三。③外科学的授课教师均为附属医院临床医生，非师范生，繁重的临床工作让他们很难有充沛的时间精力去研究如何上好一节课。④外科学以往的考核形式为单一的终结性评价，注重记忆性知识的考察，对于学生的临床思维能力、解决实际临床问题的能力缺乏考察方案，学生往往可以通过考前突击即可通过考试。⑤外科学以往的反馈评价强调调查课堂纪律、教学准备等内容，欠缺对教学内容、教学效果等方面深度、及时的评价，评价体系陈旧且存在反馈延迟的问题，欠缺完善的管理流程，不能很好地通过督导评价推动教学改革及反思[10]。

3 外科学的混合式教学体系设计

本校招生基数较大，传统课堂中满堂灌教学很难照顾到不同层次的学生，且传统课程偏向于讲授基础的知识点，照顾了大部分基础较薄弱的学生，而使部分优秀学生的能力得不到提高。在原有教学改革基础上，结合本校实际情况，针对外科学混合式教学改革过程中出现的问题，构建了“3S”教学模式：①共享资源（shared resource），重点为精品视频公开课及超星慕课；②情景模拟（scenario simulation），重点为课堂教学中的案例教学；③强化学习（strengthen learning），重点为合理评价指导的自主巩固学习。为遵循两性一度建设标准，外科学课程精心设计了混合式教学体系，以下为主要实施方案[11]。

3.1 线上资源的创建（shared resource）

线上教学方面，在原有图片、网络视频和参考资料的基础上，全面整合外科学教学网络资源网，合理运用现代信息技术，在网络教学平台上进行教学管理。精选病种简单、容易理解的内容拍摄成视频，实现知识的可视化。设计讨论问题，将课程知识点与研究生升学考试的知识点进行融合，引导学生将基础课程群与临床有机联合在一起。收集临床教师参加学术交流及比赛的视频，在临床见习中与同学交流学习。这一举措不但极大地丰富了课前学习资源，而且使得学习资源更加精致，具有同质性，增加了课程对学生的吸引力，真正达到了“课前学知识”的翻转课堂效果。目前外科学课程已建成的教学资源有：授课视频153个，总时长14 h 34 min；112个课件及教案；640道选择题作为随堂练习及章节测试、60道简答题、10道临床案例分析题和30余道与考研知识点密切相关的讨论题用于课后作业与讨论，还有师生共享的资料夹可以分享临床最新研究及治疗进展。

3.2 课前线上学习

授课教师发放自学任务书，并在课前发布讨论题，在线与学生讨论与交流，并完成章节测试，教学改革以来，通知渠道通畅，线上平台打破了传统院校师生之间交流的壁垒，使其交流更加密切。2022年春季学期人均学习章节次数251次，课程公告40次，测验和作业36次，作业参与人次4 029次，互动交流情况包括发帖总数5 871贴，教师发帖数51贴，学生讨论数5 805贴。

3.3 课中线下教学（scenario simulation）

以外科学实践教学内容为轴心，利用现有的模拟仿真模型、虚拟仿真模拟智能平台及网络基础，融合临床技能知识、技能操作、临床综合能力、技能考核、实践教学管理为一体，以胸外科课程外伤性气胸为试点案例，构建仿真情景模拟信息技术与胸外科临床实践教学融合的综合教学培训平台，以提高临床实践教学培训质量，培养“知识-能力-品德”三位一体的综合型医学人才。在卓越医师班中开展多系统、综合式、多个案例联合互动讨论教学，运用类似工作坊的形式对课程内容进行延伸讲授。对于普通班，在学期初与班委合作将全部学生按成绩及活跃度分为6人一组，每组里包含优秀、中等及基础较薄弱的学生，课前、课中、课后均依托小组开展合作学习，营造互帮互学的良好氛围，在线下课堂中对共性问题重点讲解，必要时对部分重点的基础理论进行再讲解，并通过较简单的单病种、单系统的临床案例串联巩固知识。外科学自运用超星学习通作为教学资源及线上教学活动载体后，整个课堂活动实现可监控化、数据化状态，并能将学生的学习行为以大数据的模式展现出来，为教师全面分析学情提供了可视化的数字方案。2022年春季学期课堂活动参与情况包括：签到参与总数1 867人次，投票参与总数206人次，问卷参与总数157人次。

3.4 课后提高巩固（strengthen learning）

对于普通班学生，课后的重点是对基础知识的再巩固，具体任务为完成线上发布的作业、讨论、测试；其中作业以病例分析题为主，主要引导学生结合影像图片做出诊断及鉴别诊断，治疗方案以临床实际应用方案为主，教师批改作业后学生可以查看参考答案。

因本课程学时有限，理论及见习授课多由固定的教师上课，大部分优秀的临床教师没有机会给本科生上课或分到每个教师身上的学时很少，导致学生不能最大程度地享受优质的临床资源。因此本课程创新性创立了office hour制度，统筹全院优质的临床教师资源，借助金山在线文档实现师生共建。学生可在课余时间预约到教师的诊室或办公室进行临床观摩，实现精准化、精细化的分类指导，基础薄弱的学生可以通过临床场景见习、咨询临床教师巩固基础，学有余力的同学可以在观摩及临床实践中提高自身处理实际临床问题的能力。另外通过将课程知识点与研究生升学考试知识点进行融合，引导学生将病理学、病理生理学与临床有机联合在一起，结合临床思维导图，帮助学生构建知识纵横交错的临床思维网络。

3.5 课程的教学反馈

针对管理评价的痛点，采用PDCA管理模式理念，有效质控教学过程及其教学效果[12-13]。具体的措施是分别创建对教师及学生的量化指标反馈问卷，强化生生互评、师生互评和自我评价的作用。通过学习通问卷及课前测试收集、整理学生在自学中的困惑及难点，课中通过即时投票了解学生的掌握情况，每节课后均有二维码问卷对教师的课堂评分，课程结束后通过问卷让学生总结课程的优点及需要改进创新的地方。另外，可在学生座谈会中面对面交流收集学生真实的且不方便在问卷中反馈的问题，及时解决，凸显学生的需求和主体地位。在收集反馈-解决问题的过程中，将好的经验成果进行推广，尚未解决的问题在下一个循环中解决。对于出现的问题逐层分析，绘制柏拉图寻找改善重点，反思本次循环中的环节设置，对有效的措施形成制度文件，为下一个循环开启做出应对方案。

3.6 优化过程化与个性化相结合、形成性评价与结果性评价的考评方式

针对学生习惯被动学习、填鸭式学习、考前突击等问题，通过优化过程化与个性化相结合、形成性评价与结果性评价的考评方式培养学生自主学习的能力及习惯，重点考察学生参与学习的过程、临床思维能力及解决实际临床问题的能力[14]。本课程线上线下各种考核方式所占成绩比例分别是：期末考试占50%，临床见习的学习表现占10%，小组项目及病例讨论占10%，学习通线上学习情况占30%（其中病例分析题：作业30%，章节测验占20%，课程音频学习占20%，讨论20%，课堂互动10%）。以上评价方案可以看出，以往一考定终身的局面已经改变，现在重点考察学生课堂表现，如临床见习、小组项目及病例讨论的表现主要由教师根据学生的分组情况，按照结构化、标准化的细目评分表进行评分，避免主观导致评分流于形式。而线上学习情况则着重考察学生预习及复习情况，如作业题以影像学图像结合真实临床案例的形式要求学生做出诊断、鉴别诊断、进一步辅助检查手段及初步诊疗方案，着重考察学生综合运用课堂知识进行诊疗的能力。讨论话题与基础及辅助检查密切相关，帮助学生构建纵横交错的知识网络，学生学习外科学主要的困难在于基础与临床的结合、辅助检查与临床表现对疾病的辅助诊断，且学生普遍反映讨论题过于简单，在书本上可以直接找到答案，因此讨论题应逐渐从记忆性知识的问题转化到基础与临床结合的深层度问题，并制作好讨论日程表，在开学前发给学生，督促学生按日程学习，深化混合式教学改革。

4 教学效果评价

4.1 学生的学业成绩明显提高

自外科学开始采用混合式教学后，学生的卷面成绩平均分明显增高，高分数段人数明显增加，近3个学期（21年春季学期、21年秋季学期、22年春季学期）学生的卷面成绩统计结果：卷面平均分分别为71分、78.6分、79.1分；80分以上人数所占比例分别为13.4%，22.9%，44.4%。从以上统计结果看，大部分学生已经掌握教学大纲要求的知识内容，说明学生根据具体病例进行系统分析、总结并联系理论的能力有所提升，并能初步形成知识网络。

4.2 学生素质能力明显提高

自从开展混合式教学以来，教学模式从“依教而学”的灌输式静态教学，引导向“先自主后教学”的互动反馈的动态教学转变，课堂临床案例的数量从每节课0～1个增长到3～4个，课堂气氛轻松活跃，实现把课堂还给学生的目标。学完外科学后，调查问卷显示，62%临床专业的同学有从事外科相关专业的意愿。校长奖学金获奖人数中，2018级临床专业学生占第一临床医学院总获奖人数的4/6，在外科学教师团队指导下，2021年本校代表队在外科项目中表现突出，在全国大学生医学技术竞赛中取得历史性突破。2021年临床专业学生考研升学率为50.38%，其中报考外科学相关专业学生达到55%；临床医学执业医师资格考试通过率超过全国通过率15%。

4.3 构建了良性循环管理体系

根据创新举措改革了学生形成性评价方案，建立了学生愿意接受且通畅的反馈方式[15]，包括问卷星二维码随堂反馈、学习通阶段问卷、讨论区印象深刻的课堂瞬间反馈、学生座谈会、学期末教务系统的课程总体评价等，2022年春季学期外科学课程共收到了学生6 000余人次的课堂评分及反馈意见。外科学教改系参照学生的需求进行改进，每学期以PDCA的模式对外科学的教改进行总结、验证及规划。可持续且深化的反馈-总结-修改模式让外科学教改深入人心，得到了学生的大力支持。

5 结语

该混合式教学模式适合招生人数基数大的临床医学专业实施，可活跃课堂气氛，实现把课堂还给学生的目标，提高学生学习外科学的兴趣，在一定程度上影响了医学生日后的就业专业方向；另外通过多渠道收集整理教学信息并进行反馈调控，构建了良性循环管理体系，可持续且深化的反馈-总结-修改的模式让外科学教改深入人心，得到了学生的大力支持。但目前的混合式教学模式尚存在一些问题，如由于教师岗位胜任力的差异，不同教师之间难以实现同质化教学；频繁的收集学生意见容易使反馈流于形式，难以反馈学生真实的想法。需在未来的实践中，不断探索、不断反思，形成本校外科学特色的混合式教学模式。