从痰瘀论治膝骨关节炎

周源 田瑶 庄婉莹

膝骨关节炎(knee osteoarthritis)是一种严重影响患者生活质量的关节退行性疾病,在临床常见。我国膝关节症状性骨关节炎的患病率为8.1%［1］,其主要的临床症状是膝关节疼痛、膝关节活动受限、膝关节畸形。膝骨关节炎是一种筋骨共病、痿痹共存的疾病,属中医“痹证”、“骨痹”、“筋痹”、“骨痿”、“筋痿”等范畴,其病因病机主要是肝肾不足、风寒湿邪气外侵,证属本虚标实、本痿标痹,主要分气滞血瘀、湿热痹阻、寒湿痹阻、肝肾亏虚、气虚血弱证［2］。但是除了临床分型,许多医家认为痰瘀病变在膝骨关节炎病变过程起着重要作用。痰和瘀既是病理产物,又可作为致病因素作用于机体,是膝骨关节炎中医治疗过程中不能忽视的问题,因此,提出化痰逐瘀法治疗膝骨关节炎,临床疗效确切,为进一步系统总结化痰逐瘀法在膝骨关节炎辨治中的应用,兹探析如下。

1 痰瘀致病的中医理论基础

1.1湿邪留恋,成痰化瘀的病因病机 《素问·痹论》有“风寒湿三气杂至,合而为痹”,《灵枢·百病始生》有云：“汁沫与血相抟,则并合凝聚不得散”,启示津血抟聚之理。津血同源,津凝成痰,血聚为瘀,二者“相抟”,随气上行,痹阻局部,而为痰瘀互结证。《症因脉治》写到“肾痹之症,即骨痹也”、“痹者,闭也……留滞于内病多,湿痰浊血都凝涩”。叶天士谓痹证［3］“经年累月,多败瘀浊痰混处经络”。《医林改错·痹证有瘀血说》有言：“痹证有瘀血”。痰瘀是病理产物,有形实邪,痹阻脉络,血脉瘀滞,酿生痰浊,痰瘀互结。湿邪外侵,重着粘滞,久留于膝成痰,痰湿阻遏,气血运行不畅,血行为之瘀滞,瘀血停留,津液输布受碍,久必凝聚成痰,痰浊瘀血互生互化［4］,胶着停蓄于膝关节,深入骨骱,筋脉痹阻。

膝骨关节炎是一种严重影响中老年人生活质量的慢性退行性疾病。在疾病的发展过程中,患者体质变化如肝肾不足与风寒湿侵袭共同发挥着致病作用,从古文献梳理可以认识到,痰、瘀的形成是必然存在的,痰瘀既是该病发病过程中之病理产物,又是其加重之病因,亦为其重要之病机,且贯穿于病程之始终。

1.2痰瘀致病的症状 《黄帝内经·灵枢·五癃津液别》曰：“以温肌肉,充皮肤,为其津。”膝关节滑利有赖于津液的濡养,因此,津液的正常代谢与输布可以维持膝关节功能。《黄帝内经·灵枢·痈疽》记载:“津液和调,变化而赤为血。”津液流注、浸润于关节,达到滑利关节、润泽肌肤的功能。若脏腑功能失调,津液代谢异常,痰湿内聚,气血凝涩不行［5］。在病变过程中,痰瘀既可相兼为病,又可胶结为患,总使膝部气血运行不畅甚或凝滞不通,而成久痼难愈之疾。痰瘀致病多表现为膝关节胀痛积液或刺痛,固定不移,夜间痛甚,痛处拒按,日久关节变形,面色晦暗,舌黯紫或有瘀点瘀斑,苔白腻,脉滑或弦细等症［6］。

1.3痰瘀互结与肾虚之标本 膝骨关节炎本质为虚证,尤其是肝肾亏虚,这是膝痛的基础。正如《张氏医通》曰：“膝为筋之府,膝痛无有不因肝肾虚者,虚则风寒湿气袭之”［7］。肾阳气亏虚,气血运行无力,气滞则血瘀,津液输布障碍而凝滞成痰,而痰瘀为有形实邪,且俱为阴邪,可更伤肾中阳气；若肾阴虚乏,虚火内灼,煎熬津液成痰,灼伤血络成瘀。因此,肾虚为本,痰瘀内停为标,痰瘀凝滞,日久不消肾虚加重,故而形成恶性循环,终而酿生顽痹［6］。

2 痰瘀互结症型相关研究

林勇等［8］系统总结了《圣济总录》中对膝关节骨性关节炎辨证论治进行了理论及临床深入分析,归纳整理出膝关节骨性关节炎临床证候17 种,痰瘀互结证在书中出现的频次在第4 位,主要表现为体胖患者,脾虚失去健运,则会造成水湿内停,若肾阳亏虚,则会出现湿邪聚集并流到关节内,痰湿则对筋脉造成阻滞,发生痰瘀互结,其疗法应以化痰软坚散结为主。同样何晓芳等［9］也通过对110 例膝骨关节炎患者进行中医辨证分型发现,肝肾亏虚、痰瘀互阻证是膝骨关节炎患者主要中医证型,肝肾亏虚、痰瘀互阻证和气血两虚、寒湿痹阻证膝骨关节炎患者病情更为严重。从已经发表的文献分析来看,骨关节炎是以肝肾亏虚为核心,兼夹血瘀、脾虚、痰湿等的虚实夹杂证［10］为主。

从痰湿和血瘀体质单独分析来看,阳虚质、血瘀质和痰湿质在膝骨关节炎体质构成比中排前3 位［11］,痰湿证患者体重指数偏高［12］,关节肿胀及疼痛更明显,更易患高脂血症。血瘀证患者病程最长为(10.3±6.43)年,以冬季常见,关节活动度减少更明显［13］,同时,与其他证型相比,肝肾亏虚、痰瘀交阻型患者的病情更为严重［14,15］。

从证型研究来看,膝骨关节炎中血瘀、痰浊的形成多发生在脾肾不足、肝肾不足之后,脾失健运,水湿内停,炼化为痰,阻滞经络,血瘀形成,痰瘀交阻,最终致病。因此,痰瘀互结型患者一般病程较长,症状较重,常常虚实并见,较难治愈。

3 膝骨关节炎痰瘀互结的治法

3.1化痰逐瘀法治疗膝骨关节炎的研究疗效 从历史文献中的处方数据挖掘中发现,其中3 味药关联使用最多的是活血化瘀、祛风除湿、补益肝肾、健脾利湿的组合［16］,这与膝骨关节炎肾虚为本,痰瘀为标的病因是相契合的。结合古今中医界相关治疗经验总结,“本虚标实”是膝骨关节炎的病机关键,其中肾虚为本,痰瘀阻络为标,治疗则以扶正为主,祛邪为辅,正盛邪却,疾病自愈［17］。而补肾化痰去瘀法不仅能改善临床症状,也能更有效地控制复发率,提高患者生存质量［18,19］。临床研究发现,化痰逐瘀法联合塞来昔布及配合膝关节关节镜下清理术及膝关节穿刺术治疗均能起到很好的疗效［20-24］,随着用药时间的加长,化痰逐瘀法要优于单用塞来昔布治疗［22］。同时,单纯的化痰逐瘀方外用也可以改善膝关节疼痛患者的日本矫形外科学会(JOA)评分、视觉模拟评分法(VAS)评分及症状评分［25］。

从基础实验研究来看,化痰祛湿祛瘀剂“膝痹康”对骨关节炎软骨细胞增殖具有明显促进作用；另外其有明显抑制软骨细胞凋亡的作用［26,27］,对血清和滑膜中白细胞介素-1(IL-1)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)具有降低作用,抑制关节软骨滑膜炎性反应,促进组织形态恢复,从而对早期膝骨关节炎有干预作用［28］,调节机体IL-lβ、一氧化氮(NO)、超氧化物歧化酶(SOD)水平等［29］。

3.2各家经验 龚正丰教授认为本病虽属痹证范畴,却与风寒湿痹不尽相同,其成因复杂,为虚实夹杂之证,痰、湿、瘀均为重要的致病因素,故论治时祛邪为主,并重视化痰祛湿、活血通络,尤其是对于辨证属湿注关节型或痰瘀交阻型者尤为适合［30］。陈齐鸣［31］认为膝骨关节炎是肝肾亏虚为本,痰瘀互结为标,益肝肾、补气血、化痰行瘀、蠲痹通络治疗,重用桑寄生补益肝肾,当归、三七行气和血,南星、僵蚕化痰散结治疗。崔述生［32］从“风痰瘀络”角度,以桃仁、红花散瘀,瓜蒌、天花粉、旋覆花化痰散结。邓晋丰［33］专用星芥半夏与僵蚕豁痰,五灵脂、乳香、没药与虫药逐瘀,石氏伤科［34］结合自身特色,主张“逐瘀为要,气血兼顾；调治兼邪,独重祛痰”的治疗思想,善用僵蚕、土鳖虫、地龙、蜈蚣等虫类药,其具有息风化痰、通络止痛［35］。邹本贵［36］认为痰瘀既是膝痹过程中形成的病理产物,又是其加重的因素贯穿该病的整个阶段,主张以活络效灵丹加减治疗痰瘀痹阻型膝痹,临床获得满意效果。

痰瘀最易互生互结而同病,临证应痰瘀同治,祛痰可助瘀除,化瘀有助痰祛,单祛痰则瘀难化,单逐瘀则痰难消,痰瘀兼祛最能取效,化瘀药以桃仁、红花、三七、五灵脂、乳香、没药为主,化痰药以天花粉、旋覆花、白僵蚕为主,痰瘀并除,经络得调。

综上所述,骨关节炎是一种常见的关节退行性疾病,给患者、家庭和社会造成了沉重的负担［14］。目前中医对其分型论治存在多个版本,标准并不统一,对于痰浊、瘀血的治疗,常分而论之,如新版指南中［2］就分型为气滞血瘀、痰湿痹阻、寒湿痹阻。然而,从本文的文献分析来看,不论是中医基础理论,还是医家的临床经验都告诉我们,在本病的发展过程中,痰瘀常相兼为病,且贯穿于疾病的始终,且随着病程的发展,痰瘀致病会越来越明显。因此,临床不能分而论治,应当在祛风湿、补肝肾的基础上,时刻兼顾祛瘀化痰的治疗。同时,临床研究中发现,目前辨证方法在指导局部辨证都存在相同的缺陷,无法有效体现局部病变的独有特点［37］,系统地认识痰瘀在膝骨关节炎中的致病作用,能更好地扩展膝骨关节炎的治疗理论、方法和手段,比如,痰瘀致病可以很好地指导中药外用治疗。总之,瘀血、痰浊在贯穿于膝骨关节炎发病全过程,治疗时早期可单独祛风湿,对于中后期则应当标本兼顾,痰瘀兼治,或许能取得进一步的疗效。同时,从局部痰瘀辨证角度论治膝骨关节炎,可能给本病的中医外治带来新的启发。