郭登洲主任中医师从“伏邪”论治原发性肾病综合征*

2023-01-05 01:04河北中医学院研究生学院
河北中医药学报 2022年6期
关键词:伏邪肌体邪气

河北中医学院研究生学院

宋婧雅 乔孟园 石静楠 郭登洲△(石家庄 050091)

提要 原发性肾病综合征(PNS)隶属于中医学的“水肿”“腰痛”“尿浊”等范畴,基于伏邪理论,郭登洲主任中医师认为禀赋不足、肾气亏虚是PNS发病的重要内因,邪伏少阴、外感六淫是PNS发病的重要外因,提出分阶段论治PNS,足量激素期滋阴清热为主,激素递减期益气养阴为主,小剂量激素期健脾温肾为主,激素停用期治以健脾补肾、活血通络。为中医防治PNS提供了新思路。

原发性肾病综合征(PNS)是原发于肾小球的免疫介导性疾病,临床以大量蛋白尿(>3.5 g/d)、低蛋白血症(血浆蛋白<30 g/L)、高脂血症、水肿为主要特点[1-2]。免疫机制是肾小球疾病的始发机制,是目前最合适PNS发病机制的学说[3],临床治疗以免疫抑制及对症治疗为主,中医中药与西药联合应用,具有增效减毒,减少复发作用。

中医学将PNS归属于“水肿”“腰痛”“尿浊”等范畴。郭登洲主任中医师,为第二届全国百名优秀中医,国家临床重点专科肾病专业学术带头人。郭师从事肾脏病学临床、科研及教学工作三十余年,运用中医中药治疗肾脏病经验丰富。郭师认为,PNS具有潜伏隐匿、反复发作、迁延不愈等特点,符合中医伏邪的致病特点,故本文从伏邪理论探讨PNS的病因治疗。

1 伏邪理论概述

“伏邪”理论最早见于《黄帝内经》。《素问·阴阳应象大论篇》曰:“冬伤于寒,春必温病。春伤于风,夏生飧泄。夏伤于暑,秋必痎疟。秋伤于湿,冬生咳嗽。”这就是最早的伏邪理论,具有“发则有证可辨,伏则无机可循”的特点[4]。后至明清时期吴有性在《瘟疫论》中提出:“夫瘟疫之为病,非风、非寒、非暑、非湿、乃天地间别有一种异气所感。”称之疠气,并首次提出“伏邪”概念。而后伏邪理论不断深入发展,清代刘吉人《伏邪新书》所述:“感六淫而即发病者,轻者谓之伤,重者谓之中。感六淫而不即病,过后方发者,总谓之曰伏邪。而发者而治不得法,病情隐伏,亦谓之曰伏邪。有初感治不得法,正气内伤,邪气内陷,暂时假愈,后仍复作者,亦谓之曰伏邪。有已发治愈,而未能除尽病根,遗邪内伏,后又复发,亦谓之曰伏邪。” 深入剖析并拓展了伏邪内涵[5];而后清代王燕昌在《王氏医存》曰: “伏匿诸病,六淫、诸郁、饮食、瘀血、结痰、积气、蓄水、诸虫皆有之。”由此可知伏邪形成的原因既有外感又有内伤,并不仅仅局限于温病,六气皆可伏邪,是诸多因素作用肌体导致的具有感而不发、反复发作特点的一类疾病[6]。伏邪理论的不断发展和完善,也为现代中医中药治疗PNS奠定了理论基础。

2 伏邪的致病特点

伏邪的发病与肌体正邪之气盛衰有密切关系,常有潜伏隐匿性、反复发作性、迁延难愈性等特点。

2.1 潜伏隐匿,感而不发 成无己在《注解伤寒论·伤寒例》中论述“中而即病者,名曰伤寒;不即病者,寒毒藏于肌肤,至春变为温病,至夏变为暑病”。“不即病”为已感而不发,“藏于肌肤”可知邪留于肌体,日久损伤正气,肌体受损,于春夏发病。故潜伏隐匿,感而不发是伏邪主要特征。

2.2 正虚邪恋,反复发作 叶天士在《临证指南医案》中提到“经年累月,外邪留着,气血皆伤”。PNS是临床常见的慢性肾脏病之一,病程冗长,久之损伤气血,正虚邪恋。且PNS患者因长期使用激素或免疫抑制剂致免疫功能受损,此时患者正气已伤而邪气未除,则致反复发病甚则加重。

2.3 日久成瘀血,迁延难愈 叶天士在《临证指南医案》中指出:“初病在经,久病入络”“初病在气,久病入血”。“久病”即指病程日久,正虚瘀阻,病势缠绵,反复发作,多以虚证或虚实夹杂证为主[7]。邪伏于内,初期多为实证,日久则阴阳两虚,邪气久居人体而气血两伤,气为血之帅,血为气之母,气血无力运行瘀滞脉络而生瘀血。瘀血不去,新血不生,病情成进行性发展可致迁延难愈。

郭师认为PNS在临床上具有典型的伏邪致病特点,故用伏邪理论治疗此病可有事半功倍之效果。

3 从伏邪理论探讨PNS病因

PNS发病具有潜伏隐匿、反复发作、迁延难愈等特点,这符合伏邪的致病特点。目前,中医对PNS的病因病机还未形成统一认识,故有必要结合PNS的临床特点,从伏邪理论探讨PNS的病因。

3.1 禀赋不足、肾气亏虚是PNS发病的重要内因 郭师认为:PNS发生的主要内因是由于先天禀赋不足。肾为“五脏阴阳之本”,肾气的充盛决定人体正气的强弱。《素问·金匮真言论》云:“夫精者,身之本也,故藏于精者,春不病温。”现代医学认为遗传是其主要致病因素之一[8]。若肾气不足,不能固护肌体,则为伏邪潜伏肌体提供条件。《素问·评热病》曰:“邪之所凑,其气必虚。”后天伏邪,加重肺、脾、肾三脏虚损,脏腑气血阴阳失调,三焦水液输布失常,水湿内停,泛溢肌肤,可发此病。

3.2 邪伏、外感六淫是PNS发病的重要外因 禀赋不足,肾气亏虚是邪气潜伏的内因,而外感六淫是伏邪发病的条件。外感六淫,感而不发,伤精耗气加重脏虚。《素问·疟论》曰: “得之冬中于风,寒气藏于骨髓之中,至春则阳气大发,邪气不能自出,因遇大暑,脑髓烁,肌肉消,腠理发泄,或有所用力,邪气与汗皆出,此病藏于肾,其气先从内出之于外也。”伏邪日久潜伏肌体致肌体免疫力下降,伏邪侵袭肾络,肾络受损,此时未发肾病,《中医大辞典》记载: “所谓伏邪者,指藏于体内而不立即发病的病邪”,PNS肾本虚而精不足,邪气伏匿于正虚之所,日久体虚感染外邪,正邪交争,发为此病。

4 从伏邪理论分阶段探讨肾病综合征防治

郭师认为:激素类药物缓解PNS虽有见效,但其属于辛温阳燥之品,长期大剂量使用易使肌体产生内热,且易反跳及复发[9]。配合中药可增效减毒,减少复发,主张辨证论治,分阶段治疗。前期大剂量使用激素阶段郭师建议配降火热、清湿邪、滋元阴药物;激素减量期可加减原方佐以益气养阴的中药;小剂量激素维持阶段,郭师建议佐入助补阳气、温养肾本的中药;停用激素之后,患者会存出现脾肾两虚及瘀血阻络之证,为防止病情反复,需使用健脾补肾、活血通络药物。

4.1 分阶段治疗

4.1.1 足量激素期: 激素起始要足量使用8~12周,激素类药物属于辛温阳燥之品,易生内热以耗伤阴津,故早期患者阴虚火旺之征明显。出现面部潮红、口干咽燥、口渴甚、五心烦热、食欲亢进,小便短赤、大便秘结、舌红少津、苔黄腻、脉沉细或滑数等证候。郭师治疗时多以滋阴清热为主,以六味地黄丸为主方治疗,随症加减,若患者汗多口渴则加用地骨皮、煅龙骨、煅牡蛎;口干咽燥加玄参、麦冬、石斛等;食欲亢进加知母、生地黄、石膏等;舌红苔黄腻为湿热互结,予黄芩、佩兰、藿香清热祛湿配合治疗。

4.1.2 激素递减期:此阶段激素减量,患者由阴虚内热转为气阴两虚、阴阳两虚。出现神疲少气、口渴不欲饮、手足心热、耳鸣如蝉、大便先干后稀、小便黄浊、舌淡红有齿痕、脉沉细或弦细等气阴两虚表现,郭师治疗时多益气滋阴,常用参芪地黄汤加减治疗;阴损及阳,出现阳虚表现者,以玉屏风散为主方,佐加淫羊藿、巴戟天、杜仲、菟丝子、枸杞子等温肾之品。随激素减少逐渐减少滋阴药物的使用。

4.1.3 小剂量激素期:郭师认为健脾温肾是PNS激素减量后治疗的关键,PNS发病内因多为先天不足、后天失养,脾肾亏虚是为根本。症多见: 神疲乏力、少气懒言、畏寒喜暖、手足不温、食后腹胀、大便溏,舌体胖大、舌质淡苔薄白、脉弱,多属脾肾阳虚证。郭师主张治宜温补脾肾为主。以桂附地黄汤为主方加党参、黄芪、芡实、莲子。黄芪与党参共用既有补气健脾以升举阳气之意,又兼有补气行水以消水肿之功;芡实、莲子相须而用加强脾肾阳气升举之效,合用可加强温阳而肌体不燥,现代药理学研究表明,芡实中可提取有助于降低尿蛋白的有效成分以防止蛋白尿复发[10]。

4.1.4 激素停用期:患者尿蛋白症状消失,但仍需中药调理肌体,不可骤停中药,否则易致病情反复。此时患者会存出现脾肾两虚及瘀血阻络之证,治以健脾补肾、活血通络为主,可于上方加桂枝、茯苓、僵蚕、地龙、乌梢蛇。桂枝、茯苓共用之法取自方剂“五苓散”,既利水湿缓解患者之标,又温阳通脉,升举元气治疗疾病之本。虫类药善入细微孔隙之处,可使有血者走血,无血者走气,使血不凝滞,气机宣通,肌体经络气血通畅且驱邪不伤正,内通脏腑,外达经络,同时防止蛋白尿复发。

5 结语

郭师依据现代医学及多年临床治疗经验,结合中医伏邪理论,阐述了PNS的病因治疗,提出分阶段治疗此病,丰富了中医肾脏病理论,为中医防治肾病综合征提供了新思路。但伏邪理论论治PNS目前仍处于假说阶段,尚未得到业界广泛认可,对其研究仍需进一步的充实与完善。

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