刘启泉从“土滞”论治腹泻型肠易激综合征*

2023-01-05 01:04河北中医学院第一附属医院
河北中医药学报 2022年6期
关键词:中焦气机脾胃

河北中医学院第一附属医院

王雅倩 曹 桦 梁笑妍△ 薛田雨 李 星 张 霞 王 斌 刘启泉(石家庄 050011)

提要 研究全国名中医刘启泉主任医师基于“土滞”治疗腹泻型肠易激综合征(IBS-D)经验。IBS-D是一种常见的身心疾病,近年来发病率呈逐年增多趋势,临床表现为腹泻、排便习惯的改变等。其发病多与脑肠轴功能紊乱、下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴亢进、肠道菌群失调等因素相关。刘师认为IBS-D病位在大肠,脾虚为发病之根本,“土滞”为本病的关键病机,并且与肺肝肾密切相关,以脾胃为侧重点,兼顾肺肝肾,治以运脾化湿、疏肝清气、宣肺敛肠、补益脾肾之法,疗效满意。

肠易激综合征(IBS)是最常见的功能性胃肠病之一,主要表现为腹痛、腹胀、排便习惯和(或)大便性状改变[1],根据患者临床表现,罗马Ⅳ标准将其划分为4种亚型:腹泻型肠易激综合征(IBS-D)、便秘型肠易激综合征、混合型肠易激综合征、肠易激综合征不定型[2],IBS-D临床表现为腹痛、腹泻、排便习惯和改变,伴有睡眠障碍等胃肠外症状,根据其临床表现,IBS-D属于中医“腹痛”“泄泻”范畴。研究表明,IBS-D的发病多由脑-肠轴功能失调、肠道菌群失调等因素所致。目前西医治疗多以止泻药、解痉药、抗抑郁药等对症治疗[3]。但该病病程长且难治愈,严重影响患者的生活质量[4]。中医在治疗IBS-D方面,具有疗效好、不良反应少等优点[5]。现代医家认为IBS-D的病机为枢机不利,肝郁脾虚、脾肾阳虚[6-8],刘启泉主任医师认为,IBS-D病位在大肠,脾虚为其发病之根本,“土滞”为本病的关键病机,并且与肺肝肾密切相关,刘师提出从“土滞”论治IBS-D,临证注重从脾入手,以运脾化湿、疏肝清气、宣肺敛肠、补脾益肾4法疏达中焦气机以培土通滞。

刘启泉主任医师,为首届全国名中医,第五、六、七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,从事临床、科研、教学40载,擅长治疗消化系统疾病,对于治疗IBS-D的临床治疗有丰富经验,现将刘师基于“土滞”治疗IBS-D经验研究分析如下。

1 “土滞”的内涵

“土滞”即表示脾胃气机凝滞,一身之气周转不畅通、不能正常运行、气津四布无力的病理状态。滞,《说文解字》云:“凝也。从水带声。”《辞海》对“滞”定义为凝积,不流通,不灵活之意。《素问·六微旨大论篇》云:“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危。故非出入,则无以生长壮老已;非升降,则无以生长化收藏。”肌体的正常运化离不开气机的升降出入,脾居中土,为气机升降的枢纽,若气机凝滞失于正常运化,则会有病态表现。如《医碥》言:“肝主升,肺主降……升而不致于浮越,降而不致于沉陷,则属之脾,中和之德之所主也。故曰脾胃居中,为上下升降之枢纽。”若脾失升发,胃失和降,则土气凝滞郁结,气机运转不利。刘师认为,中焦气运不畅为IBS-D发病的核心病机,故提出从“土滞”论治IBS-D。

2 从“土滞”认识IBS-D

2.1 中枢失职,脾胃气滞 脾主运化,水谷精微及全身气机的正常运行均赖于脾胃正常运化,《素问·刺法论》载“勿饱食,勿食生物,欲令脾实,气无滞饱”,肥甘之品酿生痰湿,生冷之品损伤脾胃,饮食不节等因素常导致脾胃功能减弱,气机运化不利而“土滞”,如《素问·经脉别论篇》所言:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行……”若土滞气机运转不畅,则难以将水精上输于肺,反成湿邪滞于中焦,谷物与水湿一同泻下,发为泄泻。中焦气机斡旋失常,气机升降失调,形成“土滞”,因此,脾为IBS-D发病的根本,土滞是IBS-D 的直接病机,又是致病因素。

2.2 肝木不达,克伐脾土 肝主疏泄,土得木而达,脾胃气机升降赖于肝之疏泄。《血证论·脏腑病机论》言:“木之性主疏泄,食气入胃,全赖肝木之气,以疏泄之,而水谷乃化;设肝之清阳不升,则不能疏泄水谷,渗泻中满之证,在所不免。”情志不畅,肝气失疏,易横逆犯脾[9],克伐脾胃,使气机流转不畅,土滞而气之运转不利,水谷不化,发为泄泻。肝失疏泄为IBS-D发病的重要原因。

2.3 肺失宣肃,反制于土 肺主一身之气, 肺主宣发肃降,水液由脾上输于肺,再经肺宣降有序输布至全身。肺为娇脏不耐寒热,气候环境变化可致肺气不利,气津滞于中焦难以上行,布散失常,水液不循膀胱而走大肠,发为泄泻。

2.4 禀素体虚,运化乏源 肾阳温煦中土,蒸腾气化,使气机周流运转,水液输布有序。《素问·水热穴论》曰:“肾者,胃之关也,关门不利,故聚水而从其类也。”肾有调节水液的功能,若禀素体虚,或久病损及肾阳者,气化乏源,肾阳不足, 脾土失煦, 脾阳不振, 气机停滞于中焦难以周转运化,土滞而水津不布,水反为湿,谷反为滞,混杂而下遂成泄泻。

3 基于“土滞”治疗IBS-D用药经验

“土滞”为IBS-D的关键病机,刘师治疗IBS-D以自拟肠宁1号方加减(茯苓、薏苡仁、白术、陈皮、砂仁、柴胡、葛根),随症加减,个体化辨证,以通调五脏为大法,以脾胃为侧重点,兼顾肺肝肾,治以运脾化湿、疏肝清气、宣肺敛肠、补益脾肾之法。

3.1 化湿行滞,复其升降 中焦枢机不利,脾气失于输布津液,致水液代谢失常,湿邪停滞于中焦,临床表现多为:大便溏,食后脘闷不舒,倦怠乏力,纳呆,舌淡胖,苔白腻等症状。刘师认为“土滞”根本在于脾胃之气虚损,气机升降无力,但壅滞状态下应用补益之品通常使壅者更甚,刘师擅以运脾化湿之法,以求中焦脾胃运化畅达。以芳香药为特色,芳香药气香入脾,具有悦脾醒脾,化浊行气,开解郁滞陈气之效,有助于恢复脾的健运[10],此外,芳香药还可以缓解焦虑情绪[11],对于IBS-D伴焦虑患者具有良好的作用。常加佩兰、广藿香、厚朴等,藿香辛温,能解表散寒,其芳香之气可化湿浊,《本草害利》载藿香“温中开胃,行气止呕……为脾肺达气要药”,故具有通达气滞,恢复脾输布水湿的功能;研究表明广藿香提取物具有减缓胃肠道蠕动运动、保护肠屏障功能等作用[12]。厚朴辛苦,燥湿消痰,下气除满,且厚肠胃止泻。刘师认为,二者兼具芳香之性,以化湿之用,一升一降,理气滞,除湿邪,土滞得通,脾胃功能得复。《金匮要略·水气病脉证并治第十四》言:“阴阳相得,其气乃行;大气一转,其气乃散。”可在治疗后期酌加太子参、山药等补脾益气,助脾胃之气运转,以期袪湿之力更速。

湿阻日久,郁而化热,湿热内蕴,患者表现为腹泻、大便黏腻,口干口苦,舌红少津、苔黄腻,脉滑。《素问·阴阳应象大论》云:“其下者,引而竭之。”湿热下注肠腑,应因势利导,刘师多以利小便之法,引湿热之邪从小便出,较少应用大苦大寒之品,以防伤胃阴。喜用蒲公英,芦根,白茅根,败酱草等药清热利湿、清肠止泻。《雷公炮制药性解》云:“蒲公英,味苦甘,性寒……化热毒……散滞气。”蒲公英有清热解毒、利尿通淋之功,可利小便而实大便,又可行散土滞;现代药理研究证实蒲公英植物体中含有多糖类、黄酮类、植物甾醇类、色素类、三萜类、挥发油类等化学成分,具有促进胃肠动力、调节肠道菌群等多种生物效用[13]。

3.2 理气通滞,疏土达木 肝失疏泄,木郁土滞,《医方考·泄泻门》所言:“泻责之于脾, 痛责之于肝。”肝失疏泄患者多具有腹胀,急躁易怒[14],嗳气,太息,舌淡、苔白腻,脉弦等症状,疏泄木气以解横逆犯脾之滞,用药合痛泻要方加减,治以疏肝之法,刘师临证注重配伍,兼顾肝阴,肝为刚脏,体阴而用阳,应用大量疏散理气之品易辛散劫伤肝阴,如叶天士《临证医案指南》所云:“治厥阴以舒其用。”故多用药多以平和之品,如青皮、香附、白梅花、柴胡等。青皮、香附相须为用[15],青皮疏肝破气、消积化滞,《本草纲目》记载香附具有“利三焦,解六郁”,具有解郁通滞之功,且香附为血中气药,善走而守,不燥不散,二者同用,一气一血,一速一缓,可疏利郁遏之肝气。

气滞日久可化生火热,刘师转法治以清肝。《丹溪心法》所言:“气有余便是火。”土滞木郁者患病日久,气郁化火者多表现为:腹痛、腹胀、情绪急躁易怒,吞酸嗳气、肛门灼热,舌红、苔黄,脉弦数。治以疏肝清肝之法,常用夏枯草、黄芩、蒺藜等。《冯氏锦囊秘录》云:“夏枯草,味辛苦而性微寒,散结气而解内热,补肝血缓肝火。”夏枯草禀纯阳之气生,得阴气即枯,辛可散结,苦以泄热,具有良好的清肝火、散气滞功效。且现代药理学研究表明,夏枯草提取物能参与NF-κB、Bax/Caspase、AMPK/ACC等细胞信号转导通路,影响蛋白质如Caspase家族的表达、干扰细胞周期G1/S期及G2/M的转换等达到抗炎、抗纤维化、改善脂代谢、抗肿瘤等作用[16]。

3.3 宣散收敛,理肺调肠 肺气不宣,反制于土,气津不能上行滞于中焦,水谷一同泻下,发为泄泻,临床表现为:神疲气怯,气短懒言或伴有外感等症状。唐宗海《医经精义》言:“大肠之所以能传导者, 以其为肺之腑, 肺气下达, 故能传导, 是以理大便必须调肺气也。”刘师常以桔梗、防风、荆芥等清宣肺气以通土滞,配伍乌梅、诃子等止敛肠之品止泻。《神农本草经》记载桔梗具有主“腹满肠鸣幽幽”之功,药力疏通上行,提升肺脾之气,开水之上源,通利水道、补气渗湿止泻。既助肺气宣散,可引清阳上行,又可解表祛邪。防风味辛、微甘,性温,为风药之润剂,性升达而不燥烈,具升阳之效,又无伤阴之虞。现代药理学研究表明,防风可能通过干预p38激活、核转录因子-κB转录及雌激素受体表达,缓解肠道炎症反应、高敏状态等,从而达到治疗IBS-D的目的[17],常用剂量为6 g。此外,刘师用药注重升降相伍,应用宣肺之品的同时应用理气药与之相配伍,多以枳壳、佛手等降气之品,一升一降,共复肺之宣肃,使清阳升而不散,又可助浊阴下趋,升降得复,土滞得通,泄泻自瘥。《神农本草经》载五味子“强阴益男子精”,补中兼涩、酸甘化阴、敛肠止泻而不留邪。

若肺气不宣日久不愈,气郁化火, 循经下行于大肠,肠腑传导失司, 邪热迫使津液下行导致泄泻。表现为喘咳气促、痰黄、胸闷气急等症,加连翘、桑叶、桑白皮清宣肺气,以助肺气宣通,气津循序而行;表现为干咳少痰、口干口渴、等肺阴不足者,可予百合、五味子等润肺养阴,以复肺之宣降之职,助中焦气机畅达不滞。

3.4 以补为通,顾护脾肾 土滞则一身之气失于升降斡旋,水谷精微布散无力,难以充养先天,肾阳亏虚,脾土失于温煦,水谷、水湿不得阳气温化并走于肠则导致腹泻[18]。临床表现为:晨起腹泻,遇冷加重,完谷不化,腰膝痠耎,形寒肢冷,舌淡胖、苔白等症。IBS-D易反复发作、久病伤及肾阳,治以温补肾阳,常用鹿衔草、杜仲等药温阳,鹿衔草入肝肾经,具有补虚、益肾、收敛止血的功效,其收敛之性亦可止泻,现代药理学研究表明;以黄芪、山药、太子参等平补之品益气健脾,《雷公炮制药性解》言山药“味甘,性温无毒,入脾肺肾三经……止遗泄,定惊悸,除泻痢”。山药可平补脾肾之气、收敛止泻。山药的化学成分具有多种功效,如保肝、抗炎、免疫调节、降尿酸、抗肿瘤等治疗作用。刘师常以鹿衔草与黄芪配伍应用,黄芪擅健脾气以充后天,鹿衔草可滋肾阳以养先天,二者同用,使气化源泉充足,气机运化动力不竭,以复中焦升降之职,复肾阳温煦之功,使得中焦气机流畅,土滞通则IBS-D可愈。脾肾虚损较甚者,脾气失于固摄,肾气失于封藏,可出现下陷而成脱肛,刘师治以葛根、升麻等升提药,二者直入阳明, 共奏升阳举陷止泻之功。

4 典型验案

黄某,女,55岁,2021年4月15日初诊。主诉:腹泻1年,加重3个月。现病史:患者于1年前因情志不畅出现腹泻,曾就诊于社区医院,服用左氧氟沙星、蒙脱石散等药,治疗效果不明显。现主症:腹痛、腹泻,大便4~6次/d,大便黏腻,有排不净感,口干口苦,食欲不振,纳少,寐差,入睡困难,夜间起夜2次,情绪低落,舌黯红、苔黄腻,脉弦滑。查体:腹平坦,全腹触之柔软,剑突下轻压痛,肝脾肋下未触及,无腹肌紧张及反跳痛,墨菲征阴性,麦氏点无压痛,肝区无叩痛,肠鸣音活跃。西医诊断:腹泻型肠易激综合征;中医诊断:泄泻(证型:肝郁土滞,湿热内蕴证)。治则:疏木通滞、清热化湿。处方:茯苓、醋香附各20 g,葛根30 g,柴胡10 g,麸炒白术9 g,砂仁12 g,诃子20 g,炙甘草10 g,夏枯草、青皮各15 g,防风6 g,蒲公英20 g,藿香6 g,仙鹤草、白茅根各15 g,枳实10 g。共7剂,水煎服,分早晚2次服用。并嘱患者调节情绪,适当增加户外活动。二诊:2021年4月22日,患者大便次数较前减少,3~4次/d,大便黏腻,仍口干口苦,舌黯红、苔黄腻,脉弦滑。于上方基础上加芦根30 g,佩兰12 g,共7剂,煎服法同前。三诊:2021年4月29日,患者症状明显改善,偶因情绪不佳而反复,大便仍不成形,1~2次/d,便质偏稀,舌黯红、苔薄黄,脉弦。于二诊方基础上加五味子10 g,厚朴12 g,共7剂煎服法同前。四诊:2021年5月6日,诸症减轻,患者因长期不能治愈的症状大减,心情愉悦,排便正常,稍有乏力,舌黯红、苔薄白,脉弦细。在三诊的基础上去蒲公英、加黄芪、鹿衔草各15 g,共14剂,煎服法同前。患者继续服药1个月后基本恢复正常,半年后电话随访病情未反复。

按:患者老年女性,因生活琐事导致焦虑抑郁,肝气郁滞,横克脾土,脾虚运化功能下降,气机不畅而成“土滞”,发为泄泻,湿阻日久化热,湿热蕴结,故患者口干口苦,下注肠腑,故排便时有排不净感,舌苔黄腻,脉弦滑。嘱患者适当增加户外活动以缓解其焦虑情绪,以疏解肝木之郁。方中以麸炒白术益气健脾,藿香、砂仁运脾化湿,以柴胡、青皮、香附、枳实疏肝行气以通土滞,以夏枯草疏肝清气,以蒲公英、白茅根清热利湿,防风宣肺升清,以诃子、仙鹤草收敛止泻,炙甘草调和诸药。二诊患者仍口干口苦,加芦根、佩兰以增强清热利湿之功;三诊患者排便次数减少,但大便仍不成形,予厚朴下气厚肠,调畅气机,五味子收敛止泻。四诊患者排便基本正常,稍有乏力等气虚表现,予鹿衔草、黄芪补益脾肾,诸药合用健脾利湿,疏畅气机。

5 小结

IBS-D为临床常见的身心疾病,与中医学“泄泻”相对,随着时代发展,生活方式以及生活环境是IBS-D的重要致病因素,“土滞”为其发病的核心病机,其病位在大肠,根本在脾。在IBS-D治疗过程中,刘师从疾病本源出发,谨守病机,并应用于该病治疗中,注重病情变化,随症治之,并根据患者临床表现及患者自身特点灵活加减化裁,配伍严谨,以达到治疗IBS-D的目的。

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