我国基层医疗机构卫生人力资源配置及预测研究

李斌

新疆医科大学第二附属医院医院办公室，新疆 乌鲁木齐 838000

基层医疗机构卫生技术人员是基层医疗卫生服务和公共卫生服务的提供主体，是居民的健康“守门人”[1]。基层医疗机构的服务提供水平和能力是建立高质量分级诊疗体系的关键，其中基层医疗机构的卫生技术人员数量和素质又是能否为居民提供高效服务的重要卫生人力资源。根据舒尔茨的人力资本理论，卫生人力资源实际提供的服务种类、数量和质量，与其专业、学历、能力和培训时间等息息相关，高质量的人力资本可以产出高效的医疗服务[2]。在分级诊疗背景下，“强基层”是促进分级诊疗政策实施的重要路径，但是“强基层”又需要卫生人力资源作为支撑。因此，本研究拟通过探讨基层医疗机构卫生技术人员的数量和质量前提下分析我国基层医疗机构卫生人力资源的配置进展情况，并进行预测，为我国基层医疗机构卫生人力资源进一步优化配置提供数据参考，以进一步促进分级诊疗格局的形成。

1 资料与方法

1.1 一般资料

文章数据来源于2013—2020年《中国卫生健康统计年鉴》，人口、面积和经济数据来源于2013—2020年《中国统计年鉴》。本文以全国基层医疗机构的卫生技术人员、执业（助理）医师和注册护士为研究对象，以下分别简称：卫技人员、医师和护士。

1.2 方法

本研究采用了HRDI、基尼系数和GM（1,1）灰色预测模型。运用HRDI分析2012—2019年我国基层医疗机构卫技人员配置变化情况。HRDI更加注重区域人口密度与卫生人力资源分布相匹配，能综合反映卫生人力资源的按人口分布和地理分布的水平[3]。其公式为：HR-。运用基尼系数评价2012和2019年我国基层医疗机构卫技人员按人口、地理和经济分布的公平性。基尼系数公式为：。基尼系数介于0～1之间，愈接近0表示卫生资源配置公平性越好；反之越差。一般认为：基尼系数＜0.3处于公平状态；0.3～0.4处于相对公平状态；0.4～0.5之间处于不公平状态；0.6以上则处于高度不公平状态[4]。

以2012—2019年的数据拟合建立GM（1,1）灰色模型方程，并运用此模型方程对全国2025年、2030年的基层医疗机构卫生人力资源数量进行预测。GM（1,1）灰色模型是我国邓聚龙教授提出，其原理是：基于非负时间序列通过累加后所形成的新的时间序列，依据新序列的规律利用一阶线性微分方程的解来逼近[5-8]。该模型通过建立一阶累加数据序列、最小二乘法等方法求解GM（1,1）模型方程。其公式为：其中，a为发展灰度，b为内生控制灰度。-a＜0.3，模型可以用于中长期预测；0.3＜a＜0.5，模型可以用于短期预测；-a＞1模型不可用于预测[9]。模型的检验通过采用后验差比值(C值)和小误差概率(P值)判定。当C≤0.35,且P≥0.95，则模型的精度为1级;0.35＜C≤0.50,且0.95＞P≥0.80，模型的精度为2级;0.50＜C≤0.65,且0.80＞P≥0.70，则模型的精度为3级（合格），C＞0.65，且P＜0.70，则模型的精度为4级（不合格）[5]。

1.3 统计方法

使用Excel 2007对数据进行整理，并用其计算卫生资源密度指数（HRDI）和基尼系数。采用MATLAB7.0建立GM（1,1）灰色模型。

2 结果

2.1 基层医疗机构卫技人员数量变化趋势

2012—2019年全国基层医疗机构卫技人员数量持续增加。截至2019年底，全国基层卫技人员达292.10万人，较2012年新增86.92万，年均增长率为5.18%，低于同期医院6.93%的水平；其中社区卫生服务中心4.45%的卫技人员年均增长率高于乡镇卫生院2.78%的水平，基层医疗机构卫技人员占全国卫技人员比值从2012年的30.74%下降到2019年的28.77%。按人员类别看，2012—2019年全国基层医疗机构医师数量稳步增多。截至2019年底，累计达到143.66万，较2012年增加42.71万，年均增长率为5.17%；其中社区卫生服务中心的医师年增长率高于乡镇卫生院。基层医疗机构医师在全国医师总数中的占比有所下降。2012—2019年基层医疗机构的护士数量逐年增加，年增长率为8.92%，高于同期医院8.49%的增长率，其中社区卫生服务中心与乡镇卫生院护士的年增长率相当。见表1。

表1 基层医疗机构卫技人员数量变化趋势

2.2 基层医疗机构卫技人员学历及职称变化趋势

学历方面：2019年社区卫生服务中心、乡镇卫生院卫技人员虽仍以大专学历为主，分别占40.60%、43.40%，但2019年两者的本科及以上学历分别较2012年新增17.00%、11.30%；2019年社区卫生服务中心、乡镇卫生院医师的本科及以上学历分别为51.40%、24.10%，分别较2012年新增18.20%、14.10%；2019年社区卫生服务中心、乡镇卫生院护士本科及以上学历分别为24.80%、12.00%，分别较2012年新增18%、9.60%；整体表明基层医疗机构卫技人员高学历人才稳步增加，社区卫生服务中心的高学历人才占比优于乡镇卫生院。见图1。

图1 2012年和2019年全国基层医疗机构卫技人员学历占比变化情况

职称方面：2019年社区卫生服务中心、乡镇卫生院卫技人员仍以初级职称为主，分别占59%、73.60%，两者的高级职称占比增速均很缓慢；2019年社区卫生服务中心、乡镇卫生院均以初级职称为主，高级职称虽有所增加，但仅分别占10.20%、4.80%；2019年社区卫生服务中心、乡镇卫生院护士仍以初级职称为主，分别占56.10%、76.90%，中高级职称增速非常缓慢。见图2。

图2 2012年和2019年全国基层医疗机构卫技人员职称占比变化情况

2.3 基层医疗机构卫技人员HRDI变化趋势

2012—2019年，全国基层医疗机构卫技人员、医师和护士的HRDI值均逐步增加，2019年三者的HRDI值分别为0.795、0.391、0.261，分别较2012年增加0.227、0.112和0.115，表明全国基层医疗机构卫生人力资源配置水平整体上得到逐步优化，见表2。

表2 2012—2019年全国基层医疗机构卫技人员HRDI结果

2.4 基层医疗机构卫技人员基尼系数分析

2012年和2019年全国基层医疗机构卫技人员、医师和护士按人口分布的基尼系数值均＜0.3，处于公平状态，并且基层卫技人员和护士的基尼系数值还在下降，整体表明基层医疗机构卫技人员按人口分布的公平性越来越好。基层医疗机构卫技人员、医师和护士按地理分布的公平性最差，其值均在0.848以上，处于高度不公平的危险状态，并且2012年和2019年三类人员的基尼系数值变化均不明显，说明全国基层医疗机构卫生人力资源按地理配置的公平性无显著改善。从经济分布看，基层医疗机构卫技人员、医师和护士的基尼系数值2019年较2012年有略微增加，其值均在0.4的警戒线左右，处于警戒状态，提升全国基层医疗机构卫技人员按经济分布的公平性应重点关注。总体来说：全国基层医疗机构卫技人员、医师和护士的人口分布公平性优于经济分布公平性，而经济分布的公平性优于地理分布公平性。见表3。

表3 基层医疗机构卫技人员基尼系数分析

2.5 基层医疗机构千人口卫技人员预测

以2012—2019年全国每千人口基层医疗机构卫技人员数量为原始数据序列，按照GM（1,1）灰色模型的建模步骤得到全国基层医疗机构每千人口卫技人员数量的灰色预测模型。使用后验差检验方法对三个模型的预测结果进行检验，得到三类人员预测模型的平均相对误差分别为0.022 2、0.025 7、0.024 2，3个模型的检验统计量C值和P值，见表4。研究结果提示：各模型的精确等级都为1级，表明三个模型得到的预测拟合效果较优，模型精度较高；同时，3个模型的-a值均<0.3，因此，可利用拟合的模型进行基层医疗机构卫生人力资源的中长期外推预测。经模型预测得到2025年、2030年全国基层医疗机构每千人口卫技人员分别为2.60人、3.23人；每千人基层医疗机构医师分别为1.26名、1.57名；每千人口基层医疗机构护士数分别为1.06名、1.57名。

表4 全国基层医疗机构卫技人员GM（1,1）预测模型及检验结果

3 讨论

3.1 继续完善基层卫生人力资源配备，缩小区域差距

卫生技术人员作为基层医疗机构最关键的智力资源，是提高基层医疗机构诊疗服务水平的最重要因素[10]，其在基层医疗机构的数量配备和素质高低会直接影响居民能否信任基层首诊，从而关系到分级诊疗的具体落地实施效果[11]。前文分析发现：2012年以来，全国基层医疗机构的卫技人员、医师和护士绝对数量逐年增加，且三类卫生人力资源的HRDI值持续增多，表明新医改后我国为改善基层医疗机构缺医少药状况提出的“保基本、强基层和建机制”原则起到重要助推力，不断加大政策支持和财政投入，促进基层医疗机构卫生人力资源缺乏状况得到一定程度改善[12]。但同时也应看到，全国基层医疗机构卫技人员、医师和护士的年增长率均低于同期医院相应人员类别的年增长率，基层医疗机构此三类人员占全国同类人员的比值2019年较2012年均有所下降，并且新增的此三类卫生人力资源数量中，基层医疗机构卫技人员、医师和护士分别仅占24.99%、34.14%和22.18%，长此以往，基层医疗机构与医院的人力资源差距将会继续扩大，基层卫生人才短缺的现象可能会一定程度恶化，从而影响医疗服务的提供。此外，全国社区卫生服务中心三类卫生人力资源增长率均快于乡镇卫生院，城乡间基层卫生人力资源配置失衡将影响居民对卫生服务的利用公平性。因此今后在继续完善对基层医疗机构卫技人员数量配备的基础上，应更加注意城乡区域间的配置水平差异[13-14]。重点关注地域广袤的农村地区，真正打造一支能扎根基层的卫生人才队伍，突破基层队伍不稳定影响优质医疗服务提升的瓶颈，先从数量配备上为居民健康保驾护航，为分级诊疗添砖加瓦。

3.2 重点关注基层卫生人力资源素质，提高服务能力

不同素质的卫生人力资源提供的卫生服务质量和效率也必然不同，忽视不同卫生人员之间的素质差异，必然会造成卫生人力资源配置测算的误差[15]。基层医疗机构卫技人员数量的持续增加并不意味着其高素质人才的增多。整体来看，近年来，基层医疗机构卫生人力资源的本科及以上学历比值均大幅度增加，增长幅度均在9.80%以上；中专及以下学历占比也大幅度下降，基层医疗机构仍以大专学历为主，这和我国医院三类卫技人员均以本科及以上学历为主差距甚大；同时社区卫生服务中心的高学历比值均优于乡镇卫生院，表明城乡间的基层医疗机构卫技人员学历差距仍较大。职称方面：基层医疗机构三类卫生人力资源仍以初级职称为主；中高级职称比值有略微增加，但增长幅度远低于同期医院的增长水平；同时社区卫生服务中心的中高级职称占比及增长速度均高于乡镇卫生院。以大专学历和初级职称为主的基层医疗机构卫技人员难以满足居民日益增长的健康服务需求，由此患者可能会直接跨过基层医疗机构到高级别医疗机构就诊，这不仅导致卫生资源浪费和增加患者就医负担，同时也将荒废基层医疗机构技术水平，影响“强基层”目标的实现[16]。卫技人员自身素质和水平才是真正吸引居民看病就医的关键因素[17]，也是基层医疗机构的可持续生存发展之道，一般认为学历和职称越高，诊疗水平越优。基层医疗机构主要面向服务辐射区域的居民提供基本医疗服务和基本公共卫生服务，其卫技人员素质至关重要[18]。因此，加强对基层医疗机构现有卫技人员开展学历再教育和进修培训的基础上，继续完善基层医疗机构的薪酬待遇、硬件条件等，多措并举吸引较高素质的卫生人员选择基层医疗机构[19]；同时以打造区域医联体等为契机，加强基层医疗机构与医院之间的合作，促进两者之间卫生人力资源的有序流动和共享[20]，建立优质卫生人力资源下沉的长效机制，从而整体提升基层医疗机构诊疗服务能力，提高配置的精准性。3.3改善基层卫生人力资源公平性，增强服务提供可及性

全国基层医疗机构的三类卫生人力资源按人口分布的公平性最优，处于公平状态，这与我国长期以来按照人口数据配置卫生资源有关[21]。按经济分布处于警戒线状态，而按地理面积的分布却处于高度不公平状态，这虽与我国地域广袤、东中西部各省际间的地形地貌差异明显有关，但更与在卫生人力资源配置中较少将地理因素纳入考虑范畴有关。地理可及性差，就医半径增加，加上交通不便、经济收入不公等将严重影响省际间居民平等享有卫生服务[22]。据此，在今后制定基层医疗机构卫生人力资源规划时，不仅要以人均拥有量为导向，也应更加充分考虑省际间的地理和经济差异[23]，运用多种测算方法结合科学预测，着重向地域广阔和经济欠发达地区倾斜，增强全域居民基层卫生服务利用的可及性、公平性和高效性。