基于“院、科两级信息化检查模式”的三级质量监管体系的构建

廖绍兰，王厚明

重庆市铜梁区人民医院质量控制办公室，重庆 402560

院科两级监管是医院管理的重难点，也缺乏可套用的标准模板。一方面，医院整体监管涉及面广、工作量大，难以做到事无巨细的全面监管；另一方面，一线科室承担着管理和医疗的重任，无力开展监管工作，存在心有余而力不足的问题。针对医院服务质量控制，诸多研究者提出了很多看法，如依托大数据技术实现医院信息流快速获取与处理，或在医院管理中引入更多先进理念、先进模式等。但由于各医院业务各异，导致难以直接套用其他医院的管理方法。2018年，为进一步提升医院管理效能，改善医疗服务水平，重庆市铜梁区人民医院开始着手构建基于“院、科两级信息化检查模式”的三级质量监管体系，在实践中取得了较好的效果，现将相关内容报道如下。

1 背景依据

2020年底，国家卫健委颁布的《三级医院评审标准（2020年版）》第三部分现场检查第二章第二十二条，要求建立本院各科室医疗质量内部现场检查和公示制度，重庆市公布的《重庆市三级医院评审标准（2020年版）实施细则》（征求意见稿）中，提到科室自查的有174点，要求主管科室进行监管的有146点；2020年9月国家卫健委发布的《关于医疗机构依法执业自查管理办法的通知》要求医院开展依法执业自查。

医疗质量检查是医院质量管理的经常性工作。医院内部的质量检查通常会使用检查表，作为质量评价标准依据参考以及是否达标的记录。传统的医院质量检查方式，需要打印或复印大量的纸质检查表，检查后，又需要手工录入计算检查结果，会耗费大量的人力及时间成本。众多的检查监管任务，会让管理者花费大量的时间和精力，导致过程监管、环节质控中发现的真正需要分析与改善的工作都无法进行。

重庆市铜梁区人民医院自2018年开始，以医院等级评审为契机，在医院传统管理的基础上，探索出了一种新的行为过程监管模式。以“院、科两级检查模式”为基础，构建了“自查-监管-验证”三级质量监管体系，有效解决了医疗质量管理的难点和痛点。同时，将监管结果与绩效考核挂钩，促进了各项医疗核心制度的有效执行，且整个质量监管模式全部依靠信息化系统实现，大大提高了管理效率。

2 具体实施

2.1 构建并完善了三级质量监管体系

为了更好地实施过程监控管理，本院建立并完善了三级（质管-职能-科室）质量监管体系，并明确了三级体系职责。质控办作为质量检查的验证及稽查部门，负责对全院质量查检的真实性（有无定点、定时、定人）进行监管；职能部门执行本职能范围的院级质量监管，同时对质量查检结果进行分析、反馈；科室执行本科室质量自查项目，同时针对院级质量监管反馈问题及科室自查问题进行及时整改。

2.2 对照制度规范及流程要求，梳理并制定院、科两级质量检查标准

结合上级卫生行政部门要求、等级医院评审标准、依法执业自查要求、医院的各项规章制度，理清院级各项质量查检内容及质量标准，由质控办统筹进行责任科室划分，避免出现交叉重复的质量检查内容，以提高质量管理的效率。针对科室自查，制定每日/每周查检清单，起到提醒作用，保证每日重点工作（如危急值处理、会诊制度、交接班制度等医疗核心制度）完成的及时性及正确性，真正体现了质量的环节控制、过程监管。

2.3 引进开发信息化系统，提高管理效率

借助信息化手段，引进智能化检查系统，设计涵盖医院质量管理组织体系的三级质量监管模式，赋予不同管理层级不同的功能权限；通过PC端和移动端结合，构建多种检查方式，将质量检查移动化，设置检查方式与检查标准，分配检查科室和被检查科室，按照月度、季度等，同时进行多维度报表的查询和佐证图片的上传，为现场检查提供佐证材料，并形成规范化的统计图表，最终形成质量报表分析，供院科两级质量管理组织定期开会检讨。

2.4 分步实施，全员参与

在建成检查体系、理清检查标准后，各职能科室针对本专业范围的院科两级检查内容，制定检查计划，明确检查频次及检查方式，同时利用信息化的检查系统，将院级检查权限授权给相应的职能管理者，科级自查权限授权给科室的质量安全管理小组成员，并逐步授权，达到全员参与质量管理的目的。

3 效果分析

3.1 简化了工作流程，提高了工作效率

信息化的质量检查系统可通过手机端使用，所有质量查检标准早已录入院科两级质量监管人员手机，质量查检者可随时到现场进行质量检查监控，检查时除可进行文字记录外，还可通过手机照相记录现场图片，留下真实可靠的影像记录，结果提交后可立即反馈至受检科室，受检科室立即收到，并在规定时间内完成整改。此过程有别于传统的检查方式，省去了传统质量检查前打印纸质表格，现场检查时靠手工记录，完成检查后再次电脑登记录入，再将问题汇总后反馈至科室的重复繁琐的操作，大大简化了工作流程，节约了时间，提高了工作效率。现在每月的检查数量由之前的每月几百份数，增加至现在的每月3 000余份，涉及面覆盖医疗、护理、院感、后勤等21个职能科室。本院目前已形成了常态化的“院、科两级检查模式”，月平均完成各项制度检查424项，月查检份数达4 294份，月平均反馈并整改问题896条，较之前传统的检查模式效率大为提高。见表1。见图1、图2。

图1 传统的纸质查检流程

图2 信息化的查检流程

表1 传统检查与信息化检查的对比

3.2 核心制度等各项制度执行合格率显著提升

通过持续的“检查-分析-反馈-整改”，各项医疗核心制度执行合格率显著上升。其中：危急值报告制度、会诊制度、三级医师查房制度合格率分别达98.9%、99.10%、98.4%。

3.3 各项质量指标呈现正向变化

包括住院患者总病死率、手术患者总病死率、重点疾病/重点手术质控指标、非计划再入院、非计划再次手术等各项质量指标持续呈现正向变化趋势。近3年抗菌药物使用强度分别为40.92、40.66、37.59；全院平均住院日由2020年的8.06 d下降至7.73 d；I类切口手术部位感染率下降至0.3%；非计划再次手术比例由0.19%下降至0.14%。

3.4 受到了各科室主任的欢迎

在以往，临床医技科室所承担的医疗、科研、教学等任务较为繁重，在科室监督管理方面力有未逮，效果不佳，各科室主任也难以抽出时间潜心研究科室管理。此次由院级推动的管控制度为各科室基础管理指明了方向，各科室主任以此为契机重新梳理科室管理流程，明确了科室管理重点，发现以往科室管理的盲区，有效减少了科室日常事务对精力的牵制，提升了科室管理效果，进而受到了各科室主任的欢迎。

3.5 促进医务人员意识提升

科室制度是院级制度的补充，对医务人员日常活动做出了规范，改变了以往院级制度落实难、监督难的问题，进一步增强了医务人员依法、依章行医的意识，促使医务人员主动学习制度、掌握制度、践行制度，也增强了医务人员对科室的归属感、凝聚力，确保各项制度得到有效落实。

4 讨论

4.1 信息技术促进医院质量管理持续改进

基于“院、科两级信息化检查模式”的三级质量监管体系的构建，有效提升了医院质量内部检查的效率，标准化的查检细则，保证了质量检查者标准的一致性与同质化；也方便质量管理者随时进行现场行为查看，对于过程行为的质量管控更加高效便捷；实时反馈问题能让检查过程中发现的问题得到及时改进，避免了事后监管的滞后性；且借助信息系统自动生成数据分析报表，有效缩短了各部门的数据加工统计时间，同时便于各部门分析质量管理中最突出的问题及原因，为院科两级质量管理相关决策提供数据支持。此模式的构建实现了对全院质量的信息化管理，完成了从检查结果分析向环节质量实时监控的转变，从经验式管理向标准化管理的转变。在降低人力、时间、管理等成本的同时，提高了质控工作效率，实现了全院质控工作的动态化过程监管，促进医院质量与安全管理的持续改进。

4.2 信息化检查与电子病历等相关信息平台自动质控优势互补

信息化检查着眼于过程行为的监管，此种监管方式亦为人为检查，难免有疏漏，需与基于电子病历等信息平台的自动质控互为补充，此两种模式相结合，才能真正充分利用各自优势，规避各自的问题，在提高效率，减少差错的基础上保证优质的内涵质量。

同时，如何充分利用信息技术发挥三级监管的作用，还有待系统功能进一步开发和完善，质控办将积极开展调查与需求探索，优化院级、科级监管验证功能，实现可视化的管理界面功能，不断满足质控工作持续优化的需求，实现医疗质量的精细化、专业化、智能化管理。

综上所述，基于“院、科两级信息化检查模式”的三级质量监管体系的构建有力提升了医院管理的效能，促进了医院服务能力、科研能力等方面的持续提升，有必要继续推进该制度的落实，进一步提升医院运行效率。