新医改后公立精神专科医院经济运行现状及问题分析——以山东省为例

王灿， 胡丽丽， 王延祜， 高军

近年来，精神卫生问题越来越受到关注，已逐渐成为与群众关系密切的公共卫生问题和社会问题。提供精神卫生诊疗服务的公立精神专科医院，同时还肩负着公共卫生职责。公立医院“新医改”既要求打破以药补医机制[1]，又要求提高公共卫生服务能力[2]。随着药品零差率、医疗服务价格改革等新医改政策的落地，公立医院的经济运行受到了巨大的影响[3-4]。新医改后公立精神专科医院的经济运行情况如何，医院需要采取哪些措施来提高经济运行效率，成为需要迫切研究的问题。本研究以山东省为例，抽样调查了2015-2018年新医改后公立精神专科医院经济运行情况，深入分析评估其运行趋势，探讨可能存在的问题，为今后制定相关政策提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

在山东省随机抽取1家省级精神专科医院，然后以市为单位，按照社会经济发展水平随机抽取了枣庄、潍坊、烟台、临沂、菏泽5个市，采用问卷调查其辖区内所有公立精神专科医院2015—2018年经济运行状况，数据来源于山东省财务统计年报。研究中有40家公立精神专科医院参与调查，其中29家完成有效调查，有效率达72.5%。完成有效调查的医院级别分布与全省相似[5]

1.2 研究方法

1.2.1 研究内容2015—2018年间被调查医院总体收支变化情况、收支结构变化情况，以及门诊和住院收入结构变化情况。

1.2.2 研究指标被调查医院总收入、总支出和总结余的年均增长率，2015—2018年的总收入和总支出结构中各占比，以及2015—2018年门诊和住院收入结构各占比及年均增长率。

1.2.3 统计学方法采用Epidate软件双录入核查，运用SPSS 16.0对被调查医院2015—2018年经济运行数据进行描述性统计分析。

2 结果

2.1 总体收支状况

山东省公立精神专科医院2015—2018年总收入和总支出持续增长。整体来看，其经济运行状况走势良好，收支结余增长速度很快，年均增长率达279.06%。见表1。

2.2 收入状况

2.2.1 总体收入情况2015—2018年山东省公立精神专科医院总收入来源依占比顺序是医疗、药品、财政补助、其他和科教项目。结果显示，2015—2018年医疗收入占比稳步升高，药品和财政补助占比则逐年下降。见表2。

表1 2015—2018年山东省公立精神专科医院调查被医院收支情况

表2 2015—2018年山东省公立精神专科医院被调查医院收入结构情况

2.2.2 门诊收入变化情况2015—2018年门诊收入结构中，除挂号和卫生材料外，其余各类收入均逐年上涨。诊察收入以年均增长翻番的速度上涨。

将挂号、诊察、检查、化验和治疗5项收入归纳为医疗服务性收入[6]，来凸显门诊药占比的变化。结果显示，2015—2018年药品收入一直是公立精神专科医院门诊收入的首要来源，但比重连续下降，下降了4.60%；而医疗服务性收入的占比每年都在提高，从2015年的15.99%提高到了2018年的20.43%；其他类别收入比重变化不明显。见表3。

为反映门诊服务的技术劳务价值，挂号、诊察和治疗被定义为技术劳务性收入，检查、化验、药品和卫生材料被定义为物资消耗性收入。结果发现，2015—2018年物资消耗性收入一直是公立精神专科医院门诊收入的首要来源，但所占比重逐年下跌，由2015年的93.21%跌至2018年的89.66%；反映门诊服务技术劳务价值的技术劳务性收入连年升高，由2015年的3.80%升至2018年的6.84%；其他门诊收入变化不明显。

表3 2015—2018年山东省公立精神专科医院被调查医院门诊收入结构情况

2.2.3 住院收入情况2015-2018年住院收入结构中，各项目收入都呈上升趋势(其他住院收入除外)。诊察收入平均增速最快。

将挂号、诊察、检查、化验、治疗和护理归为医疗服务性收入，来突出呈现住院药占比的变化。结果提示，住院药占比连年下降；医疗服务性收入占比最大且呈现上升趋势，由2015年的72.96%逐年升至2018年的81.99%；卫生材料占比变化不大，其他收入占比稍有下降。见表4。

为清楚地呈现技术劳务性收入的变化，将住院收入再次归为三种类别，有技术劳务性收入、物资消耗性收入和其他住院收入。技术劳务性收入来自诊察、床位、治疗和护理4类收入项目。结果发现，2015-2018年来源于4类技术劳务性项目的收入一直是住院收入的主要支柱。技术劳务性收入的占比逐年升高，由2015年的55.57%升至2018年的63.98%。结果还发现，来源于物资消耗性项目和其他项目的住院收入比例均在逐年缩小。见表4。

表4 2015—2018年山东省公立精神专科医院被调查医院住院收入结构情况

2.3 支出状况

2015—2018年，山东省公立精神专科医院支出结构中各类支出均表现增长趋势。医疗业务支出在各年度占比最大，且逐年升高，升高了1.89%；财政补助、科研项目和管理费用所占比重均稍有减少；其他类支出占比变化不明显。见表5。

表5 2015—2018年山东省公立精神专科医院被调查医院支出结构情况

2.4 与全国公立医院和全国综合医院经济运行情况比较分析

2.4.1 收入方面比较分析2018年被调查医院平均收入增长率为12.71%，明显高于全国综合医院(8.97%)，表明公立精神专科医院平均收入的增长势头强劲，收益能力越来越强。比较发现，三者医疗收入在总收入中占比均最高，但被调查医院(85.56%)稍低于全国公立医院和综合医院。同样，三者住院收入在医疗收入中比重均最大，但被调查医院比重(71.33%)更大。与全国公立医院和综合医院相似，被调查医院门诊药占比明显高于住院药占比，但占比差距更大(75.87%比13.54%)。被调查医院与全国公立医院和综合医院相比，门诊药占比更高，住院药占比更低。比较还发现，2018年被调查医院的财政收入占比达13.28%，明显高于全国平均水平。见表6。

表6 山东省公立精神专科医院与全国公立医院和综合医院平均收入情况比较 单位：%

2.4.2 支出方面比较分析2018年被调查医院平均支出增长率为7.43%，明显低于全国公立医院(12.29%)。分析发现，与全国公立医院和综合医院相似，被调查医院总支出以医疗支出为主(74.57%)，但比例略低。被调查医院医疗支出中药品占比36.38%，稍高于全国平均水平。见表7。

表7 山东省公立精神专科医院与全国公立医院和综合医院平均支出情况比较 单位：%

3 讨论

3.1 新医改后山东省公立精神专科医院经济运行总体情况良好

2015—2018年，山东省公立精神专科医院保持着较高的收入增长率，说明其医疗服务供应量在不断增加；而支出增长率则不升反降，反映出在收入增长的同时还需要加大投入力度或扩张规模。与全国公立医院和综合医院对比后发现，山东省公立精神专科医院的医疗收支占总收支比重较小，显示出公立精神专科医院的医疗投入和医疗服务供给还需大幅提升。

3.2 财政投入力度不足，难以保障公立医院深化改革

加大财政投入是影响医改能否成功的关键因素[7]。山东省对公立精神专科医院财政投入总量虽有增加，但占比下降，虽高于全国公立医院和综合医院平均水平，但明显低于全国精神专科医院平均投入水平(21.66%)[8]；且与各级财政医疗卫生投入高增长走势明显不一致[9]。若政府补助不足，医院可能会出现入不敷出[10-12]，影响自身发展和职能发挥。由此，政府应该进一步优化财政补偿结构，不能单纯按“人头测算”，要重点弥补“政策性亏损”，以“奖励性补助”的形式逐渐扩大补偿惠及面。同时，建议依据医院承担职能权重建立补偿机制[13]，并建立完善动态化财政投入评价体系，提高绩效水平，推动其实现更大的社会效益。

3.3 取消药品加成起效明显，门诊仍有很大控制空间

新医改后，山东省公立精神专科医院的药占比逐年下降，在2017年就降到了30%以下。但门诊和住院收入药占比分布不均衡，门诊还有很大控制空间。建议要进一步探索医药分开的新形式，鼓励患者自主选择购药方式，推动县域内精神障碍门诊维持治疗服务向基层延伸，规范设置基层医疗机构精神科门诊，为居家治疗患者提供门诊维持治疗；建议医院要严格落实用药管理，加大医院自我监管，规范医生行为[14]，促进合理用药，重点加强门诊药占比考核。

3.4 医疗服务价格体系调整，对优化收支结构效果显著

山东省公立精神专科医院收入结构明显得到优化，体现了医疗服务更大的技术劳务价值，但门诊收入的优化程度明显低于住院收入。医院要充分发挥医疗费用对医院总收入的间接影响作用[15]，适时重点引入医疗服务新技术新方法，特别是门诊；通过不断规范医务人员诊疗行为，合理调整收费结构，最终达到患者医疗负担降低和医院运行良好的双赢局面。

综上所述，新医改后山东省公立精神专科医院经济运行状况总体趋好，收支结构有所改善；但仍需要加大政府财政投入和门诊药占比控制力度，促进合理医疗，完善内部运行机制，提高综合竞争力，来进一步提高经济运行质量。