2018—2019年鞍山市公立医院患者满意度调查分析及政策建议

杨盛

党的十九大对实施健康中国战略作出明确安排和部署，健康中国行动(2019—2030年)突出“以基层为重点，以改革创新为动力”[1]，公立医院作为改革创新的发力点，其医疗质量水平直接反映我国卫生健康事业发展，体现人民群众就医获得感和幸福指数，而患者满意度则是评价公立医院医疗质量体系的重要指标内容。本文基于辽宁省鞍山市部分公立医院满意度调查数据，通过对门诊和住院患者满意度调查的关键影响因素分析，借助管理学方面的战略管理资源与配置理论，提出改进和提高满意度合理化政策建议，以提升公立医院整体就医环境和患者满意度水平。

1 对象与方法

1.1 调查对象

本次调查研究对象为鞍山市市属17家公立医院的心内、消化内、肾内、神内、血液、妇科、普外、骨科、泌尿外、脑外这10个主要科室接受治疗服务的门诊和住院就诊患者，抽样方法采用分层整群抽样法。纳入标准为病患或家属能自主、准确填写调查问卷者。

1.2 研究方法

目前我国对医疗服务满意度的研究主要包括对医疗机构所处的市场环境开展分析研究[2-3]；从患者入手研究需求的结构[4-5]；研究医疗机构对患者满意理论的实际应用[6-8]；分析患者满意与某变量的关系[9]。本次调查对医疗机构所处的市场环境进行分析研判，采用清华大学提出的影响患者满意度的因素模型[10]，经多轮专家咨询测评得出本次调查满意度评价量表，采用李克特5级量表(即“非常满意”100分、“比较满意”80分、“一般”60分、“不满意”40分和“非常不满意”20分的赋分标准)，经过专家对指标及权重体系逐渐优化，确定本次调查的指标体系及指标权重，分析总体满意度影响因素的三级、四级指标满意度体系和三级指标权重比例构成。通过测量关键影响因素指标，分析其满意度得分和权重关系，对公立医院改进措施提出合理化战略建议。

1.3 统计学方法

运用SPSS 18.0软件进行数据分析，对满意度得分高低进行描述性统计，采用多元线性回归分析总体满意度的影响因素，检验水准为α=0.05。使用坐标图法对指标满意程度和指标权重进行统计分析。

2 结果

2.1 评价体系各级指标的满意度情况

2.1.1 总体满意度本次调查总体满意度得分由门诊和住院患者按各自满意度得分加权组成，加权比例按各自权重的20%和80%计算。2018年鞍山市公立医院总体满意度得分为77.41分，2019年为78.82分，满意程度均为“一般满意”。

2.1.2 三级、四级指标满意度三级指标中的医德医风、就医流程、医疗技术、医患沟通、医疗安全、就医环境、医疗效果等评价为比较满意；收益评价、便利服务、项目适宜指标评价为一般满意；合理收费满意度得分最低，评价为不满意。而四级指标中的费用查询、诊疗费用、检查服务、收益感知指标满意度较低。见表1。

表1 2018—2019年鞍山市公立医院三级、四级指标满意度平均值

2.2 三级指标满意度线性回归分析

以门诊和住院患者总体满意度为因变量，以患者三级指标满意度为自变量，用多元线性回归法进行分析，选取全部三级满意度指标为自变量代入方程，决定系数为0.613，对方程检验F=48.642，P<0.001，表明患者三级满意度指标对总体满意度差异有统计学意义。通过标化回归系数可见，对因变量的影响大小依次为就医环境、医德医风、合理收费、项目适宜、收益评价、医疗效果、便利服务、医疗安全、医疗技术、就医流程和医患沟通，除就医流程、医患沟通外，其余9个指标对总体满意度差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 门诊和住院患者满意度三级指标的多元线性回归分析

表2 (续)

2.3 三级指标满意度与权重战略分析

以横轴表示满意度，纵轴表示指标权重，以满意度得分75%、权重10%为分界线，建立鞍山市公立医院资源优势配置分析图。满意度得分较低而重要程度较高区域为亟待改进方面，主要包括合理收费、项目适宜和便利服务指标，是鞍山市公立医院首要需提升改进的工作；满意度得分较低且重要程度一般的区域为次要改进方面，包括收益评价、医疗效果，可以作为公立医院次要改进的工作。总体来看，鞍山市公立医院围绕建设高质量服务水平医院在医德医风建设、就医环境改善、医疗技术安全管理等方作了系列改革，取得了较好的患者满意度评价，但在患者收费体验、项目开展适宜性、就医服务便利性以及医疗效果体验等方面满意度仍然不高，通过进一步分析满意度情况，主要原因集中在检查费用过高、费用开具合理性及透明度不够、对现行医保支付政策理解不足等方面。见图1。

图1 鞍山市公立医院战略性资源优先配置分析图

3 讨论

3.1 医院体满意度情况分析

从调查结果看，鞍山市公立医院总体满意度尚可，患者在就医过程中对医德医风、就医流程、医疗技术、医患沟通、医疗安全、就医环境、医疗效果满意度指标评价为“比较满意”，这与鞍山市近年来持续开展的医疗服务质量提升行动密切相关。调查显示，患者对收益评价、便利服务、项目适宜指标评价为“一般满意”，特别是对合理收费指标评价为“不满意”，通过进一步的满意度影响因素分析，满意度不高原因集中在检查收费、检查项目开具、收费透明度以及医保政策不熟悉方面。从目前国内开展的公立医院医疗服务满意度调查来看，患者及家属对医疗收费方面不满意现象占据大多数。随着人们生活水平的提高和消费维权意识的增强，很多患者及家属认为医疗服务也是一种消费，花了钱就应该得到满意的服务和疗效，特别是对医疗收费的合理性越来越关注。应该说，影响患者对就医收费的满意度是一个系统性问题，与国家医疗保障制度建设、医疗价格制定、诊疗制度合理性和相关政策群众知晓率密切相关，需要直接提供医疗服务及间接支持医疗服务部门全体成员共同参与、协同作战，医疗机构作为服务部门更应及时调整更新服务理念。

3.2 政策建议

3.2.1 减轻就医诊治负担，提升就医费用满意度据国家卫生健康委统计信息中心资料显示，过去5年中，城市和农村居民年均收入分别增长了8.9%和2.4%，而医药费用年均分别增长了13.5%和11.8%，医药费用支出的增长比例显著高于收入增长；与此同时，政府对卫生经费投入每年则下降了7.3%[11]。可见，居民医疗费用相对目前收入水平过高，已成为影响居民医疗的一大制约因素，需要政府、医院共同努力，推进实施医疗服务价格改革和医保支付方式改革，这是一项系统性工程。

3.2.1.1 改善医保支付方式，推进按病种付费支出改革2019年5月，鞍山市印发了《关于下发鞍山市按病种付费结算标准的通知》，在原有基础上对鞍山市按病种方式付费项目进行了调整，共涉及147个病种，其中新增病种8个，删除病种及条目10个，对133个病种价格进行了调整。要继续坚定这一改革举措，政府及相关部门要逐步完善按病种付费项目，最大程度地缓解群众就医负担。

3.2.1.2 提高财政补贴水平，不断加强监管力度公立医院实行药品零差价以来，有效改变了以往“以药补医”的现状，建立起“以医养医”的新运行模式。但如果各级政府财力补贴跟不上，势必会使得医院通过“多看病、过度诊疗、提价收费”等方式增加营业收入以弥补取消药品销售价差的利润份额，引导医院更倾向于选择技术含量高且价格贵的诊疗服务项目，必然会增加就医患者的诊疗成本。因此，政府要加强财政补贴力度，强化对医院高住院率、小病大治和小病大养等问题的监管，逐步推行总额控费、单病种路径等措施限制和规范不合理的诊疗费用，有效降低患者就医负担。

3.2.1.3 科学提升医保筹资水平和费用报销比例辽宁省目前仍然是市级和县级统筹并存模式，统筹的层次不高，保险基金得不到保值增值，可以借鉴河南等先进省份经验，建成稳定可持续良性发展的大病保险资金储备池。此外，往往“地区筹资水平越高，居民医保负担感觉就越轻”[12]，政府实施医保政策要在兜底贫困人口和避免过度保障基础上，不断增加政府投入比率，逐步提高对投保人的合理筹资水平和报销比例，以满足群众不断增长的就医需求，进一步提高群众对于就医费用的满意度水平。

3.2.2 加大政策普及宣传力度，赢得群众的理解和支持长期形成的“看病难、看病贵”问题使得很大一部分群众对看病就医望而却步，即便参与了医保，很多对医保现行报销政策不了解、报销流程不熟悉，导致有病不敢就医、不想就医现象比较普遍。作为医保政策的最终落实机构，公立医院更应树立以患者为中心的服务理念，在做好医疗服务的同时，做好医保政策的沟通解释工作，打造崭新医院品牌形象。

3.2.2.1 完善对医务人员教育、考核、审查机制一是政府和医院职能部门要定期深入一线医务人员展开涉及医保相关政策措施、收费规范的培训和宣讲，使医务人员及时熟悉并掌握最新的医保政策条款，减少违规医疗行为和事件的发生；二是提升医保部门工作人员责任意识，使其全面熟悉医保政策及收费标准，肩负起内部审核的重要职责，杜绝医保资金浪费和滥用现象发生。

3.2.2.2 开展政策宣讲，不断提高医保政策普及率一是以社区为单位，借助社区卫生服务中心并发动街道，加强社区动员宣传，定期举办有价值的与群众自身利益息息相关的医保政策宣讲会，全面普及和宣传医保政策和报销流程；二是加强信息化宣传力度，通过主流媒体、自媒体、医保专用APP、微信公众号等多种途径，推送最新的医疗保障政策性文件信息及利民惠民政策，开通人工咨询服务，及时为群众答疑解惑；三是开展医保政策宣讲“进机关、进企业”等活动，政府机关、企事业单位要定期举办相应方面政策宣讲、竞赛活动等，提高医保政策参与的积极性。

3.2.3 完善转诊制度，普及分级诊疗2015年10月，国务院印发推进分级诊疗制度建设的指导意见，明确我国分级诊疗模式为“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”[13]。2016年12月，国务院“十三五”深化医药卫生体制改革规划中再次明确了“分级诊治的重要性”[14]。

3.2.3.1 进一步明确各级医疗机构功能定位推进分级诊疗工作必须对各级医疗卫生机构基本岗位职责、承担服务内容进行明确和约束。三级医院承担着疑难危重症患者救治和开展教学科研工作任务；二级医院承担一般疑难杂症和常见病、多发病的诊治工作；基层医疗卫生机构负责一般性门诊、护理和康复等工作。大型公立医院要突破既定运行模式，注重学科建设、技术创新，提高技术含金量，全面提升地区疑难杂症诊治能力。要引导高端人才脱离繁重的常见病、多发病的日常临床诊治，将发展重心向科技创新、疑难杂症攻关、科研教学、学科建设等方面倾斜。

3.2.3.2 加大基层医疗卫生机构建设力度加大卫生财力投入，改变社区医院卫生资源不足现状，推进区域医疗资源整合共享，加快信息化建设，提升基层医疗卫生服务水平。建立健全人才培养、流动机制，对于大学毕业的全科医生要给予一定福利，为其创造优质的基层卫生人才发展环境。

3.2.4 积极发挥医保政策引导作用医保政策是引导医疗资源合理配置、构建分级诊疗模式及保障参保人权益的重要工具，适当降低基层医疗机构的起付线水平、逐步提高基层医疗卫生机构的门诊报销比例，是推进分级诊疗、方便群众基层首诊、合理有效降低医疗费用的重要举措。

3.2.5 不断提升信息化建设水平随着我国医疗保险参保人数增加和异地就医比例提高，繁杂的医保信息成为各级医院管理的难点，构建起互联互通的高速医保信息系统不仅可以简化患者转诊手续，体现以人为本精神，而且有利于各级医院和医疗保障部门对于病患疾病史、保险关系转移等业务的管理。发挥5G技术优势，构建高效的网上医保“档案室”，实现居民医保信息共享，方便患者就诊查询，提升其就医体验，为完善分级诊疗制度增添新的时代动力。

3.2.6 不断加强政策执行的指导和监管政府应持续加强对不同级别医疗机构自费费用占比控制等指标管理，促使定点医疗机构自觉规范执业行为、控制和节约医疗成本。各级医保监管部门应关注医疗机构的行医规范程度，依法依规开展诊疗过程和报销途径。紧密联系门诊统筹、家庭医生签约服务等工作，使广大基层医疗机构、家庭医生的慢病管理、控费责任积极性得到有效激发。通过健全完善分级诊疗出、入院标准，进一步指导医疗机构对病种诊疗规范、临床路径和出院标准等技术规范的贯彻执行，引导定点医疗机构在确保医疗质量安全情况下，优先选择医保支付范围内经济适宜、安全有效的诊疗项目和药品，合理控制诊疗费用。

3.3 发挥满意度测评的作用

相比一般消费行为，患者就医的过程更关注医疗花费，特别是在费用支出明细不清的前提下，会质疑医院收费的合理性，医院需要有针对性地改进和加强收费服务和管理。因此，医疗服务患者满意度测评，需要开展周期性的测量、评价与调整，才能发挥其应有的作用。