产后卵巢静脉血栓形成2例*

张应凤,张文文

(重庆医科大学附属大学城医院，重庆 401331)

产褥期静脉血栓是一类可能危及孕产妇生命安全的严重疾病，包括深静脉血栓形成和肺栓塞，其中产后卵巢静脉血栓是一种罕见的、严重的妊娠期并发症，可能与孕产妇血液高凝状态有关[1-2]，该病发生率低且缺乏特征的临床表现，临床医师易漏诊、误诊，如不及时诊断发现并进行血栓预防治疗可严重威胁产妇生命安全。本院收治2例顺产及剖宫产术后卵巢静脉血栓患者，结合相关文献学习，以期提高临床医师对该疾病的认识和及时诊治，降低产褥期并发症的发生和病死率。

1 临床资料

1.1病例1 患者，女，27岁，体重指数29.136 kg/m2。因停经39周2 d要求终止妊娠于 2021年5月17日收入院。孕42 d时外院查凝血象示D-二聚体(D-D)较高，给予低分子肝素治疗至入院前1 d(剂量不详)。入院后查凝血象：活化部分凝血活酶时间24.6 s，纤维蛋白原(Fg)4.16 g/L，D-D 2.19 mg/L，纤维蛋白降解产物(FDP)5.1 mg/L。因社会因素行经腹子宫下段剖宫产术，术后第3天出现右侧腹痛，持续疼痛并呈逐渐加重趋势。查体：Murphy征阴性，腹软，无肌紧张，右侧腹部深压痛，麦氏点有轻度深压痛，均无反跳痛。血常规：白细胞(WBC)9.51×109L-1，血红蛋白(Hb)155 g/L，血细胞比容(Hct)0.45 L/L，中性粒细胞百分比(NEU%)74.0%，C 反应蛋白38.64 mg/L。凝血象：Fg 5.01 g/L，D-D 1.85 mg/L，FDP 5.4 mg/L。阑尾彩色多普勒超声：右下腹阑尾区偏上方腹腔内异常回声，考虑包裹性炎性改变伴周边少量积液可能。腹部CT：右肾周至右侧附件区间迂曲圆条状无强化稍高密度影，伴周围炎症包裹征象。见图1。考虑剖宫产术后右侧卵巢静脉血栓性静脉炎，予以那曲肝素钙0.4 mL皮下注射每12小时1次抗凝、头孢西丁抗感染等治疗后患者腹痛逐渐好转，术后第8天复查血常规正常；凝血象：Fg 4.49 g/L，D-D 1.46 mg/L。出院后患者继续自行给予那曲肝素钙抗凝治疗，并于血管外科密切随访。

图1 病例1腹部CT检查

1.2病例2 患者，女，25岁，体重指数24.974 kg/m2。因停经40周2 d见红伴腹痛7+h收入院。入院后查凝血象：活化部分凝血活酶时间24.5 s，Fg 4.16 g/L，D-D 2.73 mg/L，FDP 6.9 mg/L；血常规：Hb 100 g/L，Hct 0.34 L/L。入院后阴道顺娩一活婴，产后第2天出现右侧腰痛，查体：腹软，右侧腹部压痛，轻微反跳痛，无肌紧张，双侧腓肠肌无深压痛。腹部超声：右肾外上方至内下方迂曲管道样回声，考虑扩张的静脉伴血栓形成可能，来源于右卵巢静脉？腹部CT：右侧附件区至右肾周间迂曲条状稍高密度影，静脉期中远段明显充盈缺损征象，考虑右侧卵巢静脉迂曲扩张伴其内血栓形成。见图2。凝血象：Fg 4.26 g/L，D-D 10.11 mg/L，FDP 22.5 mg/L。血常规：WBC 16.21×109L-1，Hb 62 g/L，Hct 0.20 L/L，NEU% 78.2%。予以依诺肝素4 000 IU皮下注射每12小时1次抗凝、头孢西丁2 g每8小时1次抗感染、输血等对症治疗。产后第5天复查血常规：Hb 73 g/L，Hct 0.24 L/L。凝血象：Fg 3.56 g/L，D-D 3.44 mg/L，FDP 8.3 mg/L。患者出院后继续予以依诺肝素4 000 IU皮下注射每12小时1次抗凝，并于血管外科密切随访。2例患者发病时、治疗后症状、体征、检查指标情况见表1。

图2 病例2腹部CT检查

表1 2例患者发病时、治疗后症状、体征、检查指标比较

2 讨 论

2.1病因及发病机制 妊娠及产褥期妇女体内凝血-纤溶系统、血流动力学的生理性改变导致孕产妇发生静脉血栓的风险为非孕期正常女性的4～5倍[3]。常见获得性危险因素包括吸烟、肥胖、高龄、妊娠、恶性肿瘤、盆腹腔手术、放化疗、感染、出血、血栓病史、激素治疗等，而先天性危险因素主要为易栓症[4-7]。Virchow提出的静脉血栓形成三要素为其主要发病机制，即血管内皮受损或血管壁受损、血液淤滞和血液高凝状态[8]：(1)外科手术、局部感染等因素可导致产后血管内皮损伤，阻止凝血抑制并激活凝血级联反应，释放血小板加速凝集导致静脉血栓的形成[9]；(2)妊娠期子宫体积增大对下腔静脉和髂静脉等造成压迫、术后长时间的卧床、激素治疗等均可导致血流速度缓慢循环淤滞易形成静脉血栓[10]；(3)妊娠期雌激素水平增高，导致凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ水平升高，凝血抑制物(游离蛋白S和总蛋白S)下降，血小板黏附增加，纤维蛋白溶解降低，从而使血液处于高凝状态，增加了静脉血栓形成的风险[6,11]。产后卵巢静脉血栓是产后罕见且严重的并发症，剖宫产者卵巢静脉血栓发生率高于顺产者，多发生于产后第2～15天，其原因可能为妊娠期卵巢静脉血流量增加导致卵巢静脉曲张、部分卵巢静脉瓣破坏及血流淤滞、产褥期血液高凝状态、细菌感染对血管内皮细胞的损害等[10]。90%的产后卵巢静脉血栓发生于右侧卵巢静脉，分析其可能原因[3,12-16]：(1)右侧卵巢静脉比左侧静脉长，产褥期的静脉扩张易造成血流淤积;(2)孕晚期及产后子宫增大右旋，下腔静脉及右卵巢静脉局部受压扩张；(3)产后增大的子宫导致左肾静脉回流受阻向左卵巢静脉逆流，右侧卵巢静脉顺流，从而增加右侧卵巢静脉曲张、血流淤滞。剖宫产后产妇处于高凝血状态，当出现子宫内膜炎、泌尿系感染等因素侵入时可导致内皮细胞的损害，较顺产更易引起血栓形成。

2.2临床表现 产后卵巢静脉血栓的临床表现缺乏特异性，大多数患者出现腹痛，如形成静脉血栓炎可出现发热，部分患者可触及其腹部包块等[2]。腹痛多表现为一侧下腹部持续性疼痛伴腰痛，查体可表现为下腹部压痛或伴轻微反跳痛，常无肌紧张，部分患者可触及条索样小包块或增厚，由于卵巢静脉位置较深且固定，较难发现阳性体征，临床医师需与急性阑尾炎、卵巢囊肿蒂扭转、输卵管炎等相鉴别。部分患者形成静脉血栓炎出现发热，同时，可能伴恶心、呕吐、低血压、败血症等，血培养大多数为阴性，且对抗生素不敏感[15,17]。由于产后卵巢静脉血栓形成患者缺乏特异性体征，常会延误诊断，故提高对产后静脉血栓的认识十分重要，产后不明原因的腹痛、发热等表现需考虑有无下肢、盆腔静脉血栓形成等可能。

2.3诊断 由于产后卵巢静脉血栓容易漏诊、误诊，其诊断需依据实验室联合影像学检查。实验室检查结果多无特异性，部分患者炎性标志物升高，血浆D-D水平异常升高，红细胞沉降率加快，尿常规、血培养常呈阴性[18]。超声检查可表现为肾周围及盆腔卵巢周围血管增粗，见迂曲扩张的血管结构等。CT检查能较好地诊断卵巢静脉血栓，表现为血管壁增厚、血管扩张，以及中央降低、边缘增强的密度影等，具有检查范围广、空间分辨率高等优点。磁共振成像检查对卵巢静脉血栓的诊断也具有较高灵敏度，但费用昂贵[19]。综合来讲，产后血浆 D-D水平异常升高需警惕静脉血栓形成可能，目前，推荐CT检查作为产后卵巢静脉血栓的首选影像学检查方法，必要时选用磁共振成像检查[20]。

2.4治疗 确诊静脉血栓形成后为避免血栓脱落引起肺栓塞等严重并发症，患者应严格卧床休息，同时，积极治疗，主要为手术和药物治疗。手术治疗包括卵巢静脉结扎、下腔静脉结扎、放置滤网、静脉取栓等，药物治疗为抗凝和抗感染治疗。抗凝治疗药物包括普通肝素、低分子肝素、阿司匹林、华法林等[22]。治疗期间应定期超声监测血栓变化情况，抗凝持续时间11 d至60个月不等。有发热感染表现者需加用抗生素，尽早联合抗凝、抗生素、对症支持治疗，预后良好[10,15]。由于产后卵巢静脉血栓患者表现多样、复杂化，可根据患者病情制定个体化治疗方案。

2.5并发症及预后 由于静脉血栓缺乏临床特异性，一旦发生可能会给患者带来严重危害，对这类疾病的早诊断、早治疗可预防潜在并发症的发生，降低肺栓塞及下腔静脉血栓等风险。对有高危因素的患者及时筛查易栓症，如糖尿病和高血压史、血栓史、高龄、肥胖、长期卧床、吸烟等；产科因素主要包括子痫前期、HELLP综合征、抗心磷脂综合征、多胎妊娠、剖宫产、器械助产、大出血、产褥感染等。预防包括健康宣教、增加运动、多进食蔬菜及水果，高危患者可口服药物防止血液的高凝状态，应用下肢弹力袜，产后鼓励产妇适当活动、早下床等，以及局部感染病灶的早期治疗、预防第三产程产后出血等[21-22]。应根据个体因素制定个性化防治方案和多学科合作，以减少静脉血栓的发生，降低严重并发症发生率。

综上所述，卵巢静脉血栓是产后罕见、可并发败血症、肺栓塞等严重并发症的疾病，常因临床医师认识不足，导致该疾病的延误诊治。其主要表现为腹痛、发热、腹部包块等，CT检查具有较高的确诊率，治疗包括手术治疗和药物治疗。提高对产后卵巢静脉血栓形成的认识和警惕性、对高危患者及时筛查易栓症、选择恰当的辅助检查是对该疾病的早诊断、早治疗、降低下腔静脉血栓和肺栓塞等风险发生的关键。