高龄心脏术后合并机化性肺炎及骨髓抑制1例护理

杨 燕

(南京大学医学院附属鼓楼医院心胸外科，江苏 南京 210008)

机化性肺炎指以肺泡腔、肺泡管、呼吸性细支气管及终末细支气管腔被疏松的纤维结缔组织充填为病理学特征的疾病[1]。根据发病原因不同分为隐源性肺炎和继发性肺炎(SOP)。SOP常见的继发性因素包括感染、药物等，常表现为发热、咳嗽、呼吸功能下降等。骨髓抑制表现为白细胞下降，可伴随红细胞、血小板下降等，易造成患者感染，具有较高的病死率[2]。心脏手术由于体外循环、手术时间长、创伤大等原因术后并发症较多，以肺部感染较为常见，也是老年手术患者常见并发症。已有研究表明，老年患者术后肺部感染率为10%～40%[3]。本院心胸外科常规为1例81岁高龄患者行冠状动脉旁路移植术(CABG)，术后并发肺部感染，并进展为机化性肺炎，同时，在治疗过程中出现了骨髓抑制。但通过精心的治疗和护理，患者最终于术后42 d顺利康复出院，现报道如下。

1 临床资料

患者，男，81岁。因发作性胸闷、胸痛10余年，加重2 d于2021年1月16日收入本院心内科，入院行冠脉造影：左主干全程钙化，狭窄90%；前降支近段严重钙化，开口狭窄70%～80%，近段弥漫性狭窄70%；左旋支近段严重钙化，开口至近段弥漫性狭窄60%～70%，远段狭窄70%～80%；钝缘支近段狭窄90%，近段分支弥漫性狭窄70%～90%；右冠状动脉开口完全闭塞，近段可见弥漫性钙化影。2021年1月18日转入本院心胸外科准备行CABG。患者无急性心肌梗死病史，无肺功能异常史，入科时查体：心率64次/分，呼吸频率15次/分，血压119/68 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),体温36.5 ℃。神志清，精神可。入院诊断：(1)冠心病；(2)高血压3级(极高危)；(3)2型糖尿病；(4)胃癌(切除术后)；(5)前列腺癌(切除术后)。转入本院心胸外科即行CABG，术后第1天患者顺利拔除气管插管行面罩氧气吸入(4 L/min)，血气分析：氧分压(PaO2)181.8 mm Hg，二氧化碳分压(PaCO2)37.8 mm Hg。术后第2天患者夜间高热(体温39.5 ℃),呼吸急促，伴咳嗽、咳痰，行无创呼吸机辅助通气，吸入氧气分数(FiO2)60%，患者脉搏血氧饱和度95%,PO263.4 mm Hg，PCO232.9 mm Hg。血常规：白细胞14.0×109/L,中性粒细胞90.9%。术后第2～4天持续无创辅助通气，仍可间断脱机。术后第5天患者脱机困难，FiO260%,PO259.7 mm Hg，PCO224.6 mm Hg，考虑患者高龄，有冠心病史，避免长时间心肌缺氧导致冠脉痉挛，立即二次气管插管机械辅助通气。当天CT检查：两肺多发斑片状高密度影，以右肺为著，且右肺见多发性结节状致密影，局部肺组织膨胀不全，病灶呈游走性、多发性。纤维支气管镜检查送检标本最终确诊为机化性肺炎，且痰培养为肺炎克雷伯菌。立即组织会诊，遵医嘱给予化痰、抗感染、糖皮质激素冲击、丙种球蛋白辅助治疗。术后第14天患者因咳痰无力、呼吸困难无拔管指征，行床旁经皮气管切开，改为口服糖皮质激素。术后第19天患者开始间断脱机。术后第20天开始持续脱机行气切加湿器给氧吸入(4 L/min)。术后第21天开始患者出现骨髓抑制的现象，出现“三系”减少，白细胞最低2.3×109L-1，血小板计数39×109L-1，红细胞2.3×1012L-1。血液科会诊，“三系”减少原因与感染、药物等相关，给予单间保护隔离病房，升白针静脉用药。术后第27天“三系”恢复正常。术后第35天更换为金属套管。术后第38天转出重症监护病房(ICU)。术后第42天拔除金属套管顺利康复出院。术后第5、9、14天肺部CT横断面图像见图1～3。

图1 术后第5天肺部CT横断面图像

图2 术后第9天肺部CT横断面图

图3 术后第14天肺部CT横断面图像

2 讨 论

本例高龄心脏术后合并继发性机化性肺炎及骨髓抑制患者通过精心的治疗与护理患者术后42 d顺利康复出院，具体护理措施如下。

2.1加强气道管理,预防并发症 气管切开或气管插管等机械通气治疗很容易引发肺部感染。人工气道的建立不仅破坏了正常上呼吸道的功能，还增加了呼吸机相关性肺炎等肺部并发症发生率。而肺部感染发生率逐渐增加已成为心脏直视术后患者主要的死亡原因[4]。老年患者由于免疫力下降、合并基础疾病等原因易并发肺部感染[5]。针对本例患者不管是无创辅助通气、气管插管还是气切状态，气道的管理都是非常重要的。患者卧床期间严格遵守2 h翻身，同时，给予拍背体疗，指导其有效咳嗽、咳痰。每天2次富露施1支、爱全乐2支、普米克令舒2支雾化吸入，每次20 min。每天2次背心穿戴式机械辅助排痰，每次15 min。带管期间使用密闭式吸痰装置，听诊评估按需吸痰，严格无菌操作。持续带管3 d时由被动湿化更换为主动湿化装置，保证气道的湿润。间断纤维支气管吸痰，保持气道通畅，定期复查痰培养调整抗生素治疗方案。本例患者术后第5天行纤维支气管镜检查、肺灌洗，确诊机化性肺炎，痰培养为肺炎克雷伯菌。当天CT检查显示右肺斑片状高密度影，提示肺部感染，立即组织会诊。遵医嘱给予床边隔离，静脉泵入沐舒坦900 mg/d、斯沃联合泰能抗感染治疗，甲强龙40 mg每天2次静脉冲击治疗，1周后改为40 mg每天维持治疗，丙种球蛋白辅助增强抵抗力。定期复查CT和痰培养及真菌培养，及时调整治疗方案。术后第9天复查CT肺部感染较前好转。术后第19天气管切开脱机时使用气切保湿器给氧，严格72 h更换，污染随时更换。每天3次气切护理及口腔护理，减少感染的发生。术后35 d更换为金属套管，鼓励患者自主咳痰，以单层纱布覆盖气切处，防止异物掉入气道。注意观察患者呼吸状态、血氧饱和度变化，以防痰液阻塞金属套管。

2.290 ℃翻身，俯卧位通气，改善低氧血症 多次翻身拍背引起的振荡不仅可使气道壁上的痰液排出，还可促进吞咽反射和咳嗽反射，减少痰液的淤积，解除了细菌和病毒的培养基，并缓解了气道阻塞，增加了呼吸换气功能，保证了血液内氧气的有效含量[6]。因本例患者术后第2天开始持续低氧血症状态，遵医嘱严格每2小时给予90 ℃翻身，拍背体疗，保证翻身到位，以健侧翻身为主，加强健侧肺的供血，增加气体交换，改善缺氧症状。本例患者为高龄术后，血运循环下降，翻身时注意受压皮肤的保护，使用康惠儿减压贴保护骨隆突处。术后第5天二次插管开始每天1次俯卧位通气，每次持续5 h，俯卧位通气治疗期间严密监测患者的生命体征变化，心率上升大于或等于20次/分，呼吸频率上升大于或等于10次/分，PaO2/FiO2下降大于或等于20%，则不能耐受及时中断治疗。有研究表明，俯卧位通气可改善急性呼吸窘迫综合征患者氧合指数、降低重症急性呼吸窘迫综合征患者病死率[7]，已被多项指南推荐，用于临床实践中效果明显。本例患者术后第6天开始FiO2由80%逐渐下调至60%，然而PaO2已经由67.9 mm Hg上升至86.5 mm Hg。术后第13天开始PaO2可维持在100 mm Hg以上,停止俯卧位通气。

2.3加强营养支持，维持血红蛋白(Hb)含量 老年人由于骨髓造血功能逐渐下降，可导致红细胞和Hb等血细胞含量的减少。本例患者体内Hb过低，血液携氧量不足，导致全身各器官出现缺氧现象，引发相应的临床症状。本例患者为81岁老年患者，且有呼吸窘迫综合征，如不能保证足够的Hb，可加剧缺氧并发症的发生。医嘱要求本例患者Hb不低于10×109g/L，每天行血常规检查，查看Hb情况，如低于10×109g/L 要及时补充血制品，保证Hb在规定的范围，保证患者身体的基础氧供，改善身体缺氧状况。本例患者术后Hb最低7.5×109g/L，给予补充红细胞至要求范围。不能经口进食前给予每天1 500 kal(1 kal=4.184 kJ)能全力鼻饲，逐渐增加至隔天2 250 kal鼻饲，鼻饲肠内营养期间注意控制血糖。气管切开脱机后鼓励患者经口进食，辅以营养科匀浆膳鼻饲。每天静脉注射卡文、氨基酸等身体必需营养素，加强营养支持，避免贫血。

2.4早期康复锻炼 早期康复锻炼可有效缩短ICU心脏术后患者呼吸机使用时间、气管插管拔管时间和ICU监护时间，提高患者对护理工作的满意度，值得推广应用[8]。本例患者术后第1天床边坐轮椅，即使无创呼吸机辅助呼吸及二次气管插管后仍坚持每天带气管插管下床活动1～2 h，下床坐轮椅过程中间断拍背体疗，适当手部保护性约束，保证管道固定在位通畅。体力允许逐渐过渡至床边站立和行走。下床活动严格遵照下床“三部曲”，防止跌倒和体位性低血压。每天2次给予床上骑自行车功能锻炼20 min，主动骑行时间比例逐渐增加，加强活动耐力。每天2次呼吸肌、膈肌康复电疗训练，每次30 min，促进自主呼吸功能恢复。通过循序渐进增加活动耐量，术后第14天气管切开，第18天即间断脱呼吸机，第20天即完全脱机。

2.5保护性隔离 骨髓抑制是化疗患者常见且严重的不良反应，当出现骨髓抑制时在积极升白治疗的同时尤其应注意感染风险的防范，严重粒细胞缺乏患者应及时采取保护性隔离措施，预防感染[9]。本例患者虽未使用化疗药物，但在术后21 d因药物等各方面原因出现骨髓抑制现象，白细胞下降至最低2.3×109L-1,立即给予单间隔离，病房入口及床头设立 “保护性隔离”醒目标记，床边准备隔离衣。医务人员严格执行无菌操作、手卫生、消毒隔离制度等。患者家属探视期间指导其穿好隔离衣，做好手消毒、戴好口罩方可接触患者。骨髓抑制期间鼓励患者自主咳痰，按需在气道口轻柔吸净痰液，避免频繁吸痰或吸痰管插入过深，导致气道黏膜损伤，引起气道出血和感染的发生。药物方面给予升白针洁欣150 μg/d升白细胞治疗，泰能联合斯沃加强抗感染，口服醋酸泼尼松片避免加重肺部感染，导致病情的恶化。每天复查血常规了解病情变化，及时补充血小板，避免出血并发症的发生。观察患者体温变化，每天4次体温监测，超过38.5 ℃及时进行血培养确定感染菌，根据血培养结果调整抗感染方案。本例患者骨髓抑制期间无发热，术后26 d白细胞上升至8.6×109L-1，感染控制理想，降低抗生素梯度，改为特治星联合新诺明继续抗感染治疗。

2.6严密的病情观察 随时观察患者生命体征、脉搏血氧饱和度变化情况，根据病情及时复查血气分析，查看PaO2、PaCO2变化。无创辅助通气期间由于老年人反应性下降，临床症状不明显，及时掌握插管指征，避免围手术期心肌梗死的发生。建立人工气道期间，通过严密观察生命体征判断并发症的发生，尤其是俯卧位通气治疗和康复锻炼期间，通过生命体征的波动，判断是否耐受，保证安全。定期复查CT观察肺部变化情况，及时调整治疗方案。定时复查痰培养，调整抗生素，加强感染的控制。

2.7心理护理 本例患者为高龄患者，且二次气管插管，病程较长，患者及家属一方面担心疾病的转归情况，另一方面担心经济的负担，针对这两点做好患者及家属的思想工作。关心患者，尽量满足患者的需求，发动患者家属的力量给予患者精神上的支持，鼓励患者不放弃，树立战胜疾病的信心。与患者家属及时沟通患者的病情，保证患者的正常治疗不中断。本例患者病程42 d，在CICU期间破例让患者家属每天探视陪伴患者，让患者家属参与患者的功能锻炼，每天鼓励患者，见证患者的康复过程。术后21 d患者移至单间后患者家属给予24 h陪伴直至转出CICU。

综上所述，术后肺部并发症是心脏直视术后最常见并发症之一，发生率达39.6%[10]。然而肺部并发症中又以感染后SOP最为常见。所以，对心脏直视手术的患者一定要重视肺部的管理，以降低肺部并发症发生率。本例患者由于SOP和骨髓抑制的发生使病情加重，病程延长，经济负担加重，患者身体和心理均受到了不同程度的伤害。通过制定个性化的方案，对患者精心的治疗和护理，使患者顺利康复出院。