新时代下慢病管理的分析与思考

白云丹 田茜溪 杨杰 罗俊 曾韵兰

2020年是国家实施“十三五”发展计划和“健康中国”的最后一年，在推进医疗卫生体制的全面深化和全面推进的过程中，对强化“慢病”工作具有重要的作用[1]。随着社会经济的迅速发展，我国慢病患病人数逐年上升，居民健康面临严峻挑战。按照第四次卫生服务调查显示，慢性病发病率在我国65岁以上老年人中高达85.2%。这不仅会加重我国人民的疾病负担，还会造成一大批健康、经济问题和区域经济的巨大损害。慢性病的特点是病程长、见效慢，其治疗和康复依赖于有效的疾病管理，规范的慢病管理能够显著降低慢性病的患病率和死亡率[2]。近年来，我国多个省市地区都出台了相关政策和规范，但是至今还未形成科学有效并普遍公认的慢病管理模式，无法有效控制慢性病患病率的持续攀升。国内外经验表明，慢性病是可防可控的，为了早日达到减少慢性病死亡率、改善生活质量的目标，需要积极探索医疗改革新模式，进一步推进“基层第一诊、双向转诊、上下联动、急慢分治”的分级诊疗新格局，助力实现健康中国战略。

1 慢性病对卫生服务体系提出新挑战

十九大报告提出，“人民健康是民族昌盛和国家富强的重要标志”，要将“实施健康中国战略”作为国家发展基本方略中的重要内容。健康中国的发展战略目的不仅要解决人民群众的健康需求，更要解决人民群众对美好生活的热切希望[3-4]。

慢性非传染性疾病（简称“慢性病”）具有起病隐匿、病程长、控制率低、并发症发病率高等显著特点，随着社会经济高速发展，我国慢性病发病率及死亡率增加，慢性病防控形势异常严峻。近年来，以心脏、脑、肿瘤、慢性呼吸系统等慢性疾病为主的慢性病发病率不断攀升，已是“头号公敌”[5]。报告显示我国高血压（18岁以上）发病率达到25.2%，糖尿病（18岁以上）发病率达到9.7%，慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary desease，COPD）（40岁以上）发病率为9.9%。据统计，中国现有确诊慢性病患者近3亿人，我国经济负担较大的疾病有肺癌、冠心病、糖尿病等，而且，随着人口的不断增长，老年人的慢性病负担也会越来越大，社会的经济压力也会越来越大。慢性病已经成为我国公共卫生所面临的一项重大问题，对我国卫生服务体系提出了巨大的挑战和更高的要求。

2 完善分级诊疗制度建设是优化卫生服务的重要举措

慢病管理当前存在明显困境，大部分的医疗资源集中在大城市大医院，而更多的医疗需求在农村和基层。不平衡的医疗资源分配，不合理的就诊方向和前所未有的医疗需要，都不利于长期的治疗与管理。2013年十八届三中全会提出：“完善合理分级诊疗模式，建立社区医生和居民契约服务关系。”2015年《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》明确提出，实行分级诊疗是深化医改改革的一项重大措施。医疗改革要以慢性病为突破口，以提高基层医疗服务能力为重点，逐步实现“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗体系[6-7]。分级诊疗体系建设在各地均已如火如荼开展，其侧重点有所不同。有的省份侧重于建立“远程医学”和“医生集团”，有的省份则侧重于建立“家庭医生”和“医联体”，但他们的共同点都是以患者为本。通过整合医疗卫生体系各个层次的资源，加强协作和资源共享，提供一体化的全面健康服务[8]。

3 以医联体为抓手完善分级诊疗体系建设

多年来，我国分级诊疗体系建设取得了一定成效，但是由于分级诊疗牵涉面较广、基层服务能力不足、医疗机构功能定位不明确、缺乏明确的转诊标准、缺乏激励约束及监管考核办法、基层就诊率低等方面影响，我国分级诊疗体系建设仍然存在较多的困难和阻力。医联体是当前我国医疗改革中一项新的尝试，旨在促进各类、职能部门间的资源集成，推动分级诊疗，为患者提供连续性的卫生服务。

2017年国务院办公厅发布《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》，2019年国家卫生健康委、国家中医药管理局发布《城市医疗联合体建设试点工作方案》，全国试点100个城市开展医联体网格化管理与布局，各试点城市中至少建成一个成效明显的医联体[9]。2020年各试点城市均出台相关政策文件完善城市医联体网格化布局管理，在网格化区域内建立以三甲医院牵头、基层医疗机构为基础，包括护理、康复等其他医疗机构的服务、责任、利益、管理共同体，增强区域医疗服务能力，提高区域资源利用效率，提高分级诊疗就医秩序[10]。

4 慢病管理模式国内外研究现状

随着全球经济的高速发展，慢性病已成为21世纪危害人民健康的主要问题。慢性病的快速增长和有效的管理手段不足是公共卫生发展中的一个难题。慢病管理的研究现状指出[11]，目前，我国和国际上都有很多种慢性病的管理模式，这些模式可以根据患者的实际情况进行整合，并制定相应的政策，以便更好地控制慢性病。

4.1 国外慢性病管理模式研究现状

根据发达国家慢病管理的经验，慢性病是可以被预防的[12]。一些发达国家的学者在探索慢性病防治和管理的经验上开发出具有针对性的多种模型，这些模式有3个得到了WHO和很多国家的普遍认同。

（1）慢病管理模型（chronic care model，CCM）。20世纪70～90年代是美国慢病发病的高峰期，美国应用CCM模式推动患者、医护人员、政府均全员参与到管理互动当中，以降低过快增长的医疗费用。在慢性病的治理模式中，CCM将慢病的防治列为公共健康的一个重要投资。该模型提高了公众的卫生观念，调动了个人、集体和社会的积极性，在一定程度上延缓了并发症的发生，满足了慢病患者的健康需求。然而CCM的管理模式还存在一定的缺陷，在建立初期缺乏信息技术的应用，没有建立患者专项档案，不能实时监测数据，以及时调整治疗方案[13]。

（2）慢性自我管理计划模型（chronic disease selfmanagement program，CDSMP）。CDSMP是一种源于芬兰的新型合作医疗模式，它着重于在基层开展社区保健工作，以排除慢性疾病风险因子。该模型具有介入和控制病程的特征，还包括患者的膳食、人群行为、心理变化、运动强度等特征，建立了一套适合慢性疾病的流行病和行为分析体系，传播健康知识。该计划不仅延缓了慢性病并发症的发展，让患者逐步实现自我管理，而且改善了人群健康状况，提高了人群生命质量，得到了世界卫生组织（WHO）的，建议向各国推广[14]。

（3）慢病创新照护框架（innovative care for chronic conditions framework，ICCC）。2002年WHO依托慢性管理的重要要素，根据发展中国家卫生系统发展，提出了ICCC模型。ICCC强调政府支持，全力培养全科医生，其工作重心是对长期慢性患者的签约，对其进行医疗和卫生知识的培训。以居民为核心，注重防治，提供一体化的管理服务，提高患者的自主权和自控能力，适用于中低等收入国家，以实现初级卫生保健为目标[15]。

4.2 我国慢性病管理模式研究现状

在我国慢病管理起步于2000年，历经二十年的探索，开展了诸多有针对性的规划与实践。张洪波等[16]通过对社区协作慢病管理分析指出，慢病管理的关键是重视社区综合防治，建立三级慢性病防治网。慢病防治网是以社区医疗服务平台为主体、区级医疗机构为枢纽、市级慢性病中心为主导的三级医疗网络，通过政府的支持和社会各界的密切配合，能够有效缓解慢性病的发展，最大限度减少疾病的危害。周海龙[17]通过总结上海市瑞金医联体的实践经验和成效，发现通过医联体建设开展区域医疗资源的纵向整合，能够让慢性病患者根据病情变化实现不同医疗机构的双向转诊，是实施慢病管理分级诊疗的有效举措。雷祎等[18]通过对北京市分级诊疗试点双向转诊的实施状况进行分析，发现通过加强医联体内各级医疗机构的分工协作机制建设，完善考核与激励机制，建立互联互通的慢病管理信息平台，能够切实推行慢病的分级诊疗，提高患者的健康水平和就医体验。这些探索通过对我国慢性疾病防治工作的研究，总结出了许多有益的实践和成功的案例，然而其模式仍然显示了很多问题及不足。

5 基于网格化城市医联体建设构建慢性病分级诊疗管理新模式

为了减少总体保健成本，改善国民的总体健康水平，许多国家都在大力推进医改。由于医疗服务自身的公共性、公益性和公平性，不管什么社会制度和经济体制，各国都在为实现和提升医疗保健的公共性和公平性而奋斗，并通过不断地建立和健全医疗服务制度，从而产生了许多不同的医联体，并取得了较好的成效。与此形成对比的是，目前我国的医联体模式尚处于初步的探索阶段。建设网格化城市医联体是优化医疗资源配置，推进医疗卫生服务的一项行之有效的措施，是实现医疗总费用的合理控制，提高基层医疗服务能力，改善医疗安全的质量的重要手段，对建立优质高效的医疗卫生服务体系具有重要意义。

综上所述，慢性病的发病与发展与一般的疾病有很大的区别，以现在的医学水平，很难从根本上解决这些问题，尤其是并发症，不仅增加了治疗的难度，还增加了患者的生命安全。因此，在慢性病的控制方面，还有很长的路要走。由于中国是世界上最大的人口大国，目前仍处在社会主义初级发展阶段，各项技术还需要不断提升，而疾病的发展与经济发展明显滞后，严重制约了经济的发展。目前，中国的慢病管理发展缓慢，慢性病患病率不断增加，其主要原因是由于我国现有的慢病管理体制不够合理、管理效率低下、管理资源低于社会需求总量，还未能满足居民的多样化需求。同时，社会对慢性病的管理和管理意识不强，社区组织开展的“慢病”管理工作也不多，社区居民对“慢病”的认识也不高。因此。基于我国国情及分级诊疗制度建设基础，重构慢病管理体系，或许可以推动我国慢病管理工作更加快速地发展。根据我国国情和医联体发展的实际，结合国外医联体及在此基础上的慢性病管理模式成功经验，各地需探索一条适合我国的网格化城市医联体环境下的慢性病分级诊疗管理办法，促进慢性病患者有序就医，减轻大型综合医院诊疗压力及慢性病患者个人经济负担，提高慢性病患者健康水平和生活、生命质量，实现为人民群众身体健康服务的宗旨。