术后肠麻痹的机制研究及中西医治疗概况

喻 敏 杨先玉

术后肠麻痹(Postoperative ileus，POI)[1]是指腹部手术后因非机械原因引起的暂时的胃肠道运动障碍，从而导致肠道内容物不能有效排空和/或不能经口进食的一类疾病，主要表现为腹痛腹胀、呕吐、肛门排气排便障碍等，如不及时治疗，致使肠屏障受损，全身炎性反应加重，引起肠源性感染及多器官功能衰竭等多种术后并发症，延长住院时间、增加住院费用、降低患者生活质量[2]。相关研究显示，在美国，术后肠麻痹可增加约15%住院费用，且用于防治POI的费用可达7.5～15亿美元[3, 4]。因此积极探寻发病机制及有效治疗措施对临床有重要意义。本文将着重对POI的发病机制及中西医治疗进行综述。

1 POI西医发病机制及治疗措施

1.1 POI发病机制POI的发病机制尚未明确，其主要与神经反射、神经递质与炎性介质释放、液体量、电解质异常、阿片类药物使用及麻醉或手术技术(如手术切口大小、肠道组织牵拉等)有关[2]。①神经源性反应。交感神经兴奋可抑制胃肠蠕动，副交感神经兴奋则可促进胃肠蠕动，在手术操作过程中，交感神经往往比副交感神经活跃，从而导致胃肠运动减少，引起POI发生[5, 6]。另外，分布在胃肠和神经系统中的脑肠肽(Brain-gut peptide, BGP)如胃肠肽类激素(如胃动素、胃泌素、血管活性肠肽等)、胃肠神经肽和神经肽，可直接作用于胃肠道感觉神经末梢或平滑肌相应受体，调节胃肠道功能[7]。②炎症反应。被认为是引起POI最主要的发病机制，手术创伤及肠道操作会引发肠外肌层的炎症反应，释放前列腺素(PGs)、一氧化氮(NO)和几种炎症因子如肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-1b(IL-1b)、白细胞介素-6(IL-6)等，直接作用于肠神经系统(Enteric nervous system，ENS)，导致肠壁水肿，抑制平滑肌收缩[2]；在炎症反应下，免疫细胞被激活，与反应性肠胶质细胞共同作用，促进单核细胞和中性粒细胞浸润，产生神经炎症反应，导致平滑肌功能障碍，影响肠道蠕动[8]。迷走神经是副交感神经的一种，参与激活胆碱能抗炎通路，刺激迷走神经传出纤维可释放出抗炎性神经递质乙酰胆碱(Acetylcholine, ACh)，抑制巨噬细胞产生炎症因子，起到抗炎作用[9]。③药理作用。手术创伤后直接从肠道分泌的内源性阿片类物质及外源性阿片药物使用均可对肠道运动产生不良影响[10]。例如外源性阿片类药物吗啡，可与胃肠道中μ-阿片类受体结合，致胃肠运动障碍，延迟胃排空，从而延长POI时间。相关研究表明[11]，在行腹部手术中，约25%的患者在术前使用阿片类药物，且与术前未使用阿片类药物患者相比，其手术并发症发生率、住院时间及住院费用均较高。4)其他方面，如低钾可以影响胃肠平滑肌收缩[12]；围手术期液体超负荷不仅会增加心脏负担，还会引起肠壁水肿，抑制平滑肌收缩，增加吻合口瘘的风险[13]；手术创伤、肠道牵拉及腹腔镜的高压气腹均可引起全身炎症反应，导致胃肠动力障碍等[2, 14]。

1.2 POI西医治疗现状

1.2.1 胃肠减压胃肠减压可以降低术后患者腹胀和呕吐的发生率，但据Nelson研究表明[15]，在腹部手术后常规放置鼻胃管并不能加速胃肠功能恢复、减少肺部并发症、保护吻合口以及提高患者生活质量等。故目前认为，只有当患者术后出现严重呕吐和腹胀时才可行胃肠减压，现已不推荐此为腹部术后常规疗法[16]。

1.2.2 早期进食或假饲早期进食一方面可以刺激兴奋胃肠道，促进胃肠激素释放，从而增强胃肠功能蠕动；另一方面，口服进食过程包含了视觉、嗅觉、味觉对大脑皮质的刺激，引起条件反射从而导致胃肠兴奋[17]。咀嚼口香糖是一种假饲方法，通过刺激迷走神经，引起唾液等消化液分泌增加，从而改善肠道运动[18]。梁世芳等[19]研究100例剖宫产术后患者，观察组在术后 2 h咀嚼无糖型口香糖，30 min/次，3次/次，直至肛门顺利排气。结果显示，观察组首次排气排便时间及肠鸣音恢复时间明显早于对照组，表明咀嚼口香糖能有效促进胃肠功能恢复。

1.2.3 早期下床活动术后早期下床活动可促进胃肠道蠕动及血液循环，减少静脉血栓形成、降低肺部感染等术后并发症的发生[20]。胡白娥等[21]对60例胃癌术后患者进行个体化早期下床活动指导，观察组首次下床时间及胃肠道功能恢复时间均短于对照组，不良反应及并发症发生率也显著降低。但过度行走对于POI的治疗无效[22]。

1.2.4 手术方式多项研究表明腹腔镜微创手术可减少POI的发生，与传统开腹手术相比，腹腔镜手术具有手术切口小、疼痛轻、胃肠功能恢复早、住院时间短等优势[23, 24]。在Senagore等[25]发表的一项研究中，将2728名行腹腔镜结肠切除术患者与4719名开腹结肠切除术患者相比，腹腔镜结肠切除术患者的平均胃肠功能恢复时间及住院时间明显缩短，且并发症发生率降低。

1.2.5 药物治疗对于POI的药物治疗主要是基于目前已知的发病机制，减少交感神经刺激、减轻炎症反应以及减少与胃肠μ-阿片类受体结合等。新斯的明作为一种拟副交感神经作用的胆碱酯酶抑制剂，可以促进肠道运动功能及肠鸣音的恢复，但由于其可导致恶心呕吐、腹泻、流泪流涎和心动过缓等不良反应，在临床上使用较少[18]。莫沙必利是一种促胃动力药物，是选择性5-羟色胺4(5-HT4)受体激动剂，可改善胃肠蠕动[26]。疼痛是患者术后最明显的症状，也是影响恢复的主要原因之一。非甾体抗炎药(Non-steroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs)如布洛芬和酮洛酸，主要抑制环氧合酶，减少前列腺素的合成，减轻炎性反应，同时，还可减少阿片类药物使用[27]。故目前推荐使用非甾体类抗炎药联合阿片类药物、局部麻醉、肾上腺素受体激动剂等多模式镇痛方案，以此减少阿片类药物带来的不良反应，降低POI的发生率[28]。爱维莫潘(Alvimopan)是一种μ-阿片类受体拮抗剂，经口服给药，可以最大限度减少阿片类药物对肠道的麻痹作用，因为该药物不会透过血脑屏障，故不会影响中枢性镇痛效果[23]。在一项回顾性分析中[29]，接受爱维莫潘治疗的患者首次排气排便时间明显缩短，住院时间减少，POI发生率降低。

2 中医病因病机与治疗措施

2.1 中医病因病机中医学并无“术后肠麻痹”这一病名，根据其临床表现，将其归属于“肠痹”“肠结”“腹痛”等范畴。其相关病因病机在古籍中有所记载，如《灵枢·四时气》中描述：“饮食不下，隔塞不通，邪在胃脘”[30]。《试奇效良方效神圣保命方》曰：“肠痹者，三气乘虚，客于大肠”。《圣济总录·诸痹门》认为：“夫大肠者，传导之官……今风寒湿三气乘虚客于肠间，则邪留而和气闭矣”。叶天士则认为“肠痹”是指以大便不通为主症，以肺失宣降、腑气不通为主要病机的疾病[31]。多因外感时邪、饮食所伤、素体亏虚等导致气滞血瘀，脾胃失养。随着医疗水平的进步，现代中医各家对POI有了更多的临床经验，从而对其病因病机也有进一步认识。陈光伟教授认为术后肠麻痹的病因病机为机体气虚血滞，腑气不通，水湿停聚所致，以“气虚、血瘀、湿阻”为主，治疗以“通”为用，运用塞因塞用、寓通于补的方法，调畅气血，恢复脏腑功能，则肠麻痹自除[32]。李日增等[33]认为此病主要为手术创伤致瘀血停于腹内，气机不畅，脾胃升降功能失调。陈志强[34]则提出因手术操作及麻醉镇痛药物导致气血亏虚，气虚则又进一步加重血瘀，认为此病以虚证为主，虚实夹杂，虚证即气虚(脾胃气虚、肺气虚)或气血两虚，实证则为气滞、血瘀，或夹热、夹湿。

2.2 POI中医治疗现状随着国内手术的发展，手术数量逐年增长，中医药治疗在POI的应用中也越来越多，并发挥了其独特的优势。各个中医医家，在治疗POI的过程中逐渐总结出了自己的一些思路，主要为中医内治和外治，外治又包括了穴位敷贴、针刺、艾灸、中药灌肠等方法。在临床上，多为1种或2种及以上方法联合使用，疗效更佳。

2.2.1 中药治疗辨证论治是中医治疗的核心，由于目前中医对POI缺乏统一规范的诊断标准及辨证分型，故现代各中医家结合临床经验进行辨证施治。程小彬等[35]认为POI是肠腑内气血阻滞，腑气不通所致，治法应理气通便，调节肠腑，故选用大黄免煎颗粒，明显改善肛门排气及肠鸣音恢复时间。董文婷[36]认为“气滞”是此病的主要病机，治疗上选用厚朴煎剂，以行气除胀，燥湿除满，胃肠功能恢复时间明显优于对照组。曾海平等[37]以健脾醒胃、行气通腑为治疗原则，用香槟方治疗POI，发现其可有效改善胃肠道症状，且对既往有腹部手术史患者来说，更具安全性。

2.2.2 中药外治中药外治主要包括中药灌肠、穴位敷贴、中药熏洗等方式，与口服药相比，减轻了胃肠道负担，患者普遍接受度较高。张薇薇等[38]研究发现用自拟方外敷神阙穴，明显改善患者术后恶心呕吐、腹胀、食欲减退等消化道症状，使胃肠功能尽快恢复。姚海莲[39]用加味小茴香方热敷腹部中脘、神阙、天枢等穴位，加快肛门排气排便，促进肠道蠕动，明显缩短患者术后恢复时间。高艳楠等[40]观察80例行腹腔镜结肠切除术患者，试验组在常规治疗基础上予以大承气汤灌肠，结果显示观察组首次排气排便时间及肠鸣音恢复时间明显短于对照组。

2.2.3 针刺针刺在促进围手术期康复方面的疗效已得到广泛认可，在改善胃肠道功能上也具有其独特作用。相关研究表明，针刺通过抑制交感神经活动，刺激迷走神经兴奋，调节胃肠肽类激素分泌等促进胃肠蠕动，并具有抗炎镇痛效果[41]。从中医角度来说,针刺能起到调理脾胃、扶正固本、疏经活络、行气散结的作用,从而促进胃肠功能恢复[42]。李方等[43]研究针刺足三里对胃肠功能紊乱的大鼠血清及胃组织中胃泌素(Gastrin, GAS)和胃动素(Motilin, MTL)的影响，发现针刺组血清及胃组织中GAS和MTL的含量明显提高，表明针刺足三里可促进胃肠蠕动。其中电针是结合现代电刺激而产生的一种新型针刺疗法[42]，与传统针刺不同的是它可以通过电刺激提高胃肠平滑肌的兴奋性，快速有效地促进胃肠运动。郑洋等[44]采用电针“足三里”及腹部配穴来观察POI小鼠胃肠动力的变化情况，发现实验组的炎性因子IL-6、TNF-α mRNA水平显著低于对照组，实验组胃肠动力恢复(胃肠动力值为10)明显优于模型组(胃肠动力值为5)。常建华等[45]对45例腹腔镜下胆囊切除术后患者在对照组治疗基础上采用电针刺激治疗，对照组则予以常规西医治疗，发现电针组的GAS和MTL水平比对照组高，且首次排气时间、肠鸣音恢复时间明显缩短。

2.2.4 艾灸艾灸通过温热刺激穴位或体表部位，加之灸物的药物疗效，具有温热、温通和温补作用[42]。不仅显效快，操作简便, 还缩短了住院时间，节省了医药开支。王俊杰等[46]通过观察艾灸足三里、三阴交治疗腹部术后胃肠功能恢复疗效，发现观察组总有效率为91.7%，显著高于对照组的70.2%，其住院时间及住院费用明显减少。黄洛[47]将胃肠术后患者分为艾灸组和常规组，艾灸组胃肠电图参数指标VP-P、f、RA均高于对照组，RD低于对照组，且艾灸组肠鸣音恢复时间及排气排便时间也明显缩短。

2.2.5 联合疗法将中医各治疗方法结合使用，可取得更好的临床疗效。徐薇等[48]将电针足三里与耳穴压豆并用，观察子宫切除术后患者胃肠功能水平，发现术后患者血清TNF-α、IL-6水平降低，IL-10水平升高，控制炎症反应，临床疗效显著提高。师记恩等[49]通过临床观察，发现电针足三里、上巨虚和下巨虚联合通气汤灌肠可以促进胃肠蠕动，有效改善胃肠功能。侯铁伟[50]采用自拟方保留灌肠和芒硝敷脐与针刺相结合，结果显示患者相关胃肠功能恢复指标及中医证候积分明显优于对照组。

3 小结与展望

POI是胃肠道手术和其他类型手术(包括妇科、泌尿外科、骨科手术)后一种常见的并发症，其恢复时间直接影响患者临床预后，并延长住院时间，增加患者及社会经济负担。中西医结合治疗POI不仅可以加快胃肠恢复，提高疗效，还可以减少西药使用量，减轻药物产生的不良反应，缩短治疗疗程，缓解经济压力。但是，目前关于POI的发病机制尚未完全明确，也缺乏统一的中医诊疗方案。未来仍需进行大量研究，探索其发病机制并建立一条规范且高效安全的中西医诊疗方案。