慢性萎缩性胃炎的中医药诊治研究进展*

杨 萍 李立娟 刘竺华

慢性萎缩性胃炎(Chronic Atrophic Gastritis，CAG)是慢性胃炎中的一种，是指胃黏膜遭到反复损害后导致的黏膜固有腺体减少甚至消失，伴有纤维组织增生、黏膜肌增厚，黏膜变薄；或胃固有腺体被肠样腺体替代；或伴有异型增生，通常由慢性浅表性胃炎发展而来，是消化系统常见病。随着年龄的增长，发病率和检出率逐渐增加[1]。

1 病名

根据慢性萎缩性胃炎(Chronic Atrophic Gastritis，CAG)主要临床表现，该病归属于中医“胃痞”“虚痞”“痞满”“胃痛”“心下痞”“嘈杂”“反酸”“嗳气”等范畴[2，3]。

2 病因病机

《三因极一病证方论·九痛叙论》：“若十二经络外感六淫，则其气闭塞，郁于中焦，气与邪争，发为疼痛，属外所因；若五脏内动……属内所因；饮食劳逸……属不内外因”，指出该病与外感、七情内伤和饮食劳倦有关。《景岳全书·杂证谟·心腹痛》：“痛有虚实……辨之之法，但当察其可按者为虚，拒按者为实……”。指出病有虚实，并提出了辨证虚实之法。《证治汇补·痞满》：“大抵心下痞闷，必是脾胃受亏，浊气加痰，不能运化为患……”。提出脾胃虚弱为致病之本，夹痰，夹郁或化热为标，治疗上标本兼顾，急则治其标，缓则致其本，随证加减。陈世铎《辨证录·中满门》：“中满之症，实由脾土之衰”，认为痞满关键在于脾的运化功能减弱，并提出了治疗中满的四法。现代医家对CAG的认识，董建华教授认为胃为多气多血之腑，各种内外因素都能使胃的气血功能异常而导致气滞血瘀，故治疗上强调调理气血为中心[4]。李乾构教授认为，该病首辨“虚、瘀”，此病初起在气，久病则由气及血[5]。单兆伟教授认为，脾胃气虚贯穿于该病整个过程，可兼瘀血、湿热、气滞等，治疗当标本兼顾，灵活配伍[6]。综上所述，CAG发病多与饮食、情志和外感有关，有虚实之分，但以脾胃虚弱为本，贯穿于始终，兼夹气滞，血瘀，痰湿，或有化热，伤阴之势。治疗上随证加减，灵活变通，病程长者以调理气血为主。

3 治疗

中医药辨证施治是中医的优势所在，不仅可以改善临床症状，而且对逆转肠化及不典型增生疗效显著。

3.1 经方在CAG中的应用史圣华等[7]对半夏泻心汤治疗150例老年Hp阳性慢性胃炎患者的临床疗效进行观察，观察组(采用常规四联疗法+半夏泻心汤)及对照组(采用常规四联疗法)，结果显示，半夏泻心汤对老年Hp阳性慢性胃炎的疗效确切，可有效缓解中医证候，增强胃动力，改善胃肠激素水平与炎症反应，且安全性高。

谢建军等[8]探讨黄芪建中汤辨证用于CAG的临床疗效，结果显示，黄芪建中汤具有抑酸、解痉、镇静的功效，能够明显降低游离酸度和总酸度，提升胃液pH值，增强抗Hp的作用。许文倩等[9]对黄芪建中汤治疗CAG作用机制进行研究，结果显示，黄芪建中汤对CAG的治疗作用体现了中药多成分多靶点多途径的特点，具有抗Hp、保护胃黏膜的作用。

王芳等[10]对86例CAG伴Hp阳性患者使用补中益气汤加减治疗，探讨病理疗效及对AQP3、AQP4(AQP3、AQP4是附着于细胞膜上的一种水通道蛋白，参与人体胃肠道的水盐代谢，可促进水分再吸收)的影响。研究结果显示，加用补中益气汤可上调AQP3、AQP4水平，减少水分丢失，对胃黏膜萎缩有一定的治疗作用。谢卓恩[11]采用随机对照试验方式对48例脾胃虚弱型CAG进行临床观察，中药组选用补中益气加味，对照组为叶酸，结论：补中益气汤加味对脾胃虚弱型CAG患者临床症状改善明显,能有效改善胃脘疼痛、胃脘胀满、食少纳呆、大便稀溏症状,而且可以有效改善胃黏膜萎缩、肠上皮化生,达到逆转病理状态。

张英赫[12]将符合纳入标准的中医辨证为脾气虚、阴火盛证候的60名CAG患者,以随机数表法分为试验组、对照组各30名,分别给予口服免煎配方颗粒补脾胃泻阴火升阳汤随症加减、中成药摩罗丹随症加味，研究显示，试验组、对照组均能改善临床症状，降低胃镜分级并逆转固有腺体萎缩和肠化生的病理活检情况，但试验组优于对照组。

朱剑峰[13]对54例Hp阳性CAG患者进行研究，探讨化肝煎联合叶酸对Hp阳性CAG患者胃蛋白酶原、白介素族及丙二醛(MDA)水平的影响。研究表明，化肝煎能够显著降低Hp阳性CAG患者血清PGⅡ、IL-1β、IL-6、IL-17及MDA水平，提高血清PGⅠ及SOD水平，从而改善胃黏膜腺体细胞功能及抗氧化能力，减轻炎症和氧化应激反应的作用。

3.2 现代医家对CAG诊治的研究张声生教授认为脾胃虚弱是CAG发生的内在病因，亦是胃黏膜胃癌前病变(PLGC)发生发展的病机本质[14，15]，临证中又可伴见气滞、湿滞、食滞、络滞等虚实夹杂证。治疗活用“通滞”之法，突出健脾导滞，且健脾勿忘通降和胃、化湿理气、消癥通络，并提出“以通为补，以化为用”的治疗原则。临床上，兼食滞者，补脾多用四君子汤加减，消食导滞以保和丸、枳术丸和枳实导滞丸为主。兼气滞者，常以四君子汤和四逆散或逍遥散加减治疗。兼湿滞，寒化者，予理中汤、小建中汤温化寒湿；热化者，予三仁汤、连朴饮加减治疗。兼络滞者，常辨证选用活血化瘀，逆转化生，保护黏膜，抗癌的药物。除此之外，对于Hp阳性的CAG患者，张教授在标准四联治疗的基础上，常辨证加用抗Hp的中药，例如：黄连、黄芩、蒲公英、半枝莲、败酱草等。

唐旭东教授根据“通降论”关于胃病的生理、病理特点阐述认为,CAG病机主要表现为本虚标实、虚实夹杂的特点。病理上因滞而病,治疗上以通祛疾，即治疗上以“通降”为主，通降方能使气滞、湿阻、食滞、胃火等通畅下降,使上下畅通无阻,血络流畅,从而恢复正常的脾胃功能。分析其病因病机，一般气滞为先，血瘀为后，因此行气活血是治疗CAG的关键[16，17]。

国医大师邓铁涛在治疗慢性胃炎时重视脾胃,善顾护后天,标本兼治的思想[18]。邓老认为此病的病机是本虚标实的慢性病,发病的前提和根本原因是脾胃亏虚,脾亏虚于阳气,胃亏虚于阴液，久病兼加痰湿、瘀血、胃火上攻。治疗上以补脾气，益胃阴，同时佐以清化痰湿、化瘀通络、清退虚热之法。健脾益气时选用太子参、山药、茯苓、炙甘草等补气之力平和的药物。滋养胃阴时用药不可过于滋腻,可选用石斛、山药等滋阴而不碍胃之药,以免使脾气壅滞,不利于脾阳的恢复,反令胃阴不易化生[18]。

李佃贵首创“浊毒理论”，并擅长从浊毒论治各种脾胃病，多用虫类药治疗CAG伴肠上皮化生，常用的虫类药物有全蝎、蜈蚣、水蛭、壁虎、鳖甲、僵蚕等[19]。对于慢性糜烂性胃炎，李佃贵教授认为与浊毒内蕴密切相关，故以化浊、解毒、清热、利湿为法，自拟化浊解毒方(茵陈15 g，黄芩15 g，黄连15 g，陈皮9 g，竹茹10 g，清半夏9 g，柴胡15 g，香附15 g，紫苏梗12 g，青皮15 g)，并取得很好的临床疗效[20]。

路志正教授提出“持中央、运四旁;怡情志、调升降;顾润燥、纳化常”的治疗原则[21],用于脾胃慢性病，对于典型的脾虚胃阴不足证和气阴不足证,路老还常用自拟方石斛梅花汤及参荷二梅汤，在辨证基础上灵活加减，兼气滞者，多用佛手、预知子、玫瑰花、绿萼梅等；夹湿者，临证多用藿香、荷梗、清半夏、白蔻仁、薏苡仁、茯苓等；对于久病动血,损伤胃络之血瘀证,常加延胡索、丹参、赤芍、石见穿等[22]。

4 小结

CAG是胃癌癌前病变，可由多种病因引起，病程长且易复发，治疗不易，严重影响患者的生活质量。对于伴焦虑抑郁的患者，西药不良反应多且服药周期长，不能随意停服，且部分患者依从性差，很难取得满意的临床疗效；Hp阳性患者，部分患者对抗生素过敏，或易产生耐药性，影响其根除率。但是，中医药治疗可以弥补西药的不足之处，现已被广泛应用于临床。目前，中医药治疗CAG疗效显著，在辨证的基础上，随证加减，临床上取得了满意的效果，且不良反应少。

现代药理研究显示，多数中药具有抗癌、逆转肠化生和不典型增生及杀灭Hp的作用，因此，在今后的临床治疗上，应将中医药治疗作为重点。除此之外，还应收集大量的临床病例进行观察，进一步对比中药(包括不同浓度)、中西医结合及西药治疗的疗效及疗程，从而更好地将中医药治疗或在西药治疗的基础上进行中药干预应用于临床，为CAG的治疗提供更好的临床思路。