鼾症相关性高血压病的中医治疗体会

秦 娇

目前中国18 岁及以上的成年人中，高血压病患病率达 27.9%[1]，而高血压病治疗率和控制率却相对低下，其中控制率低下的原因部分与高血压病的继发因素有关。如阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS )，OSAHS在中国非常常见，其发病率约2%～5%[2]，有30%～50%的高血压病患者不同程合并OSAHS，而难治性高血压患者中，OSAHS则更为常见，占比可达82%[3]。

OSAHS是高血压病发生及进展的独立危险因素[4]，是常见的心脑血管病的危险因素[5]， 往往较普通高血压病并发更严重的靶器官损害及多器官结构与功能紊乱，如常见的有左心室肥厚、左房前后径增大、肺动脉压力升高、内分泌紊乱，导致冠心病、动脉粥样硬化、心律失常、脑血管病、肾功能不全等疾病的发生[6-12]。鼾症与OSAHS有着密切的关系，Bliwise DL[13]提出，在就诊的存在习惯性打鼾史的患者中，OSAHS的检出率约占50%，这也充分体现了2者之间的相关性。由于患者的上口咽、鼻咽等部位存在不同程度狭窄，睡眠过程中，呼吸动作引起空气气流与气道壁的软组织及气道分泌物作用而引发声响，长期严重打鼾还会引起气道软组织的水肿、舌体肿胀肥大、肌肉松弛等情况，长此以往会损伤神经肌肉调节功能，继而引起咽腔进一步狭窄，导致OSAHS的发生。但长期以来临床上被正确诊断并得到恰当治疗的OSAHS相关性高血压病并不多见，其中主要原因可能是受限于睡眠呼吸监测技术，因传统的多导睡眠图监测(PSG) 设备数量有限，难以满足临床需要，且治疗又需依靠无创通气技术，患者接受度、耐受度不同。何权瀛等[14]在2015年睡眠呼吸暂停指南中提出，根据打鼾程度的不同，现在将打鼾分为以下3种：①轻度打鼾：较正常人呼吸粗重；②中度打鼾：打鼾的响亮程度比普通人说话声音要高；③重度打鼾：打鼾声音响亮导致同一房间的人无法正常入睡。由于鼾症导致患者睡眠中长期出现低氧状态，长此以往会出现睡眠结构紊乱，从而出现夜间憋气、白天嗜睡，影响正常生活及工作，甚至增加道路交通事故发生率。国内关于鼾症发生机制的文献较少，随着鼾症严重程度的增加，其OSAHS的相关程度越高，但因OSAHS的诊断技术及设备难以广泛应用于临床，导致目前呈现一个患病率高，但发现率低的情况。打鼾与其存在着较高的关联，同时通过打鼾程度与时限可以明确是否存在鼾症，是否同时伴随着缺氧、睡眠紊乱等情况的发生，临床可应用性、可操作性强，更加便于早发现、早诊断及早治疗。

1 病因病机探讨

尽管历代医家对打鼾进行了较为广泛的探讨，却始终未将打鼾作为一个独立的证候或疾病加以对待。现如今，有越来越多的学者对鼾症的中医历史渊源、病因病机、证候学及治疗学等方面进行了较为广泛的研究，对其中医病机和辨证特点等较以往有了更深的认识，以中医方法为主及采用中西医结合方法治疗鼾症在临床上也取得了良好的效果。中华中医药学会《鼾症中医诊疗专家共识意见》[15]提出，鼾症是由于气道阻塞、气息出入受阻而出现以睡眠中出现鼾声、气息滞涩不利，甚或呼吸时有停止为主要特征的一种疾病。此病常见于中年及中年以上的肥胖人群，也可见于部分儿童和青少年，相当于西医学的睡眠呼吸暂停低通气综合征。参照《中医耳鼻咽喉科学》[16]及鼾症临床特征，分为6种证候，包括痰湿内阻证、痰瘀互结证、痰热内蕴证、气虚痰瘀证、肺脾气虚证、脾肾两虚证。治疗方面，鼾症多属本虚标实之证。标实以痰浊贯穿始终，渐而瘀血内生，痰瘀并重互结，并兼见痰浊化热为患；本虚以肺、脾、肾虚衰为主。治疗当根据邪正盛衰，分别选用扶正与祛邪的治则。标实者，根据病邪性质分别采用化痰祛瘀、开窍醒神、清热化痰、平肝泻火之法，佐以健脾益气；本虚者，根据脏腑阴阳虚损情况，可选用健脾益肺、固肾培元、调和阴阳之法，佐以化痰通窍。眩晕是由于情志与饮食内伤、体虚久病、失血劳倦、外伤、手术等病因，引起风、火、痰、瘀上扰清空或精亏血少，清窍失养为基本病机，以头晕、眼花为主要临床表现的一类病证。眩晕的治疗原则主要是补虚泻实，调整阴阳。虚证以肾精亏虚、气血衰少居多，精虚者填精生髓，滋补肝肾；气血虚者宜益气养血，调补脾肾。实证则以潜阳、泻火、化痰、逐瘀为主要治法。2种疾病的病机无论在本在标都有共同重叠的病理变化，因此也决定了二者之间的密切关系，在治疗上自然有异病同治、异曲同工、一箭双雕之妙。

因OSAHS的明确诊断在临床中存在一定困难，故与其相关的高血压病的控制率相对较低，远期心、脑、肾靶器官损害可能增加，并发症发生概率增大。目前其主要治疗方式以无创呼吸机夜间辅助呼吸为主要治疗方法，呼吸机辅助呼吸的耐受度、接受度因人而异，依从性与治疗效果明显相关。鼾症诊断相对简单，可以根据患者打鼾症状，无论伴或不伴有夜间憋气、日间嗜睡，均可初步诊断。其次，对其相关治疗的效果评价相对简单，可结合或不结合相关辅助检查。笔者从事心血管病专业，在积极学习与应用中药汤剂治疗的过程中发现，应用引火汤合半夏厚朴汤加减治疗鼾症相关性高血压病，即高血压合并眠中打鼾，伴或不伴夜间憋气、日间嗜睡的患者。血压难以控制、血压控制一般、血压波动大、清晨血压控制效果差及主动选择中医治疗者，予以中药汤剂辨证口服，体会对眩晕证属肝阳上亢证、痰浊中阻证、气血亏虚证、肾精不足证等均疗效明显。患者自觉夜间睡眠质量改善、日间精神状改善、打鼾减轻、无夜间憋气，且血压相对平稳、清晨血压下降、血压逐渐控制达标等。鼾症相关性高血压病，在祛除诱因、生活、饮食调摄下，常规降压药物应用效果不如人意，多药、多频次联合降压者居多，患者依从性较难保持。此时中医药治疗有其独特优势，辨证治疗可明显改善鼾症症状，帮助血压平稳控制。

2 典型医案

案1尹某某，男，56岁。退休，体型肥胖，以头晕反复发作5年，加重1周为主诉来诊，刻下症见：头晕，头闷，口腔溃疡，下肢怕冷，膝以下明显，腹胀纳差，寐可，眠中打鼾，鼾声响亮，夜间可憋醒，醒后再入睡，多梦，二便调。舌质暗红，苔薄白，脉沉细。高血压病史5年余，血压最高达190/110 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)，先后多次于科室门诊调整降压药物，现规律口服苯磺酸氨氯地平片5 mg、厄贝沙坦氢氯噻嗪片1片、酒石酸美托洛尔片25 mg，日1次，日间血压130～140/80～90 mm Hg，清晨血压在140～160/80～90 mm Hg，动态血压提示夜间血压在150～160/80～90 mm Hg；高脂血症病史8年余，间断口服瑞舒伐他汀钙片10 mg，日1次，不定期复查，反复升高。否认其他慢性病史。查体：血压150/95 mm Hg，心肺查体未见明显异常；神经系统查体未见阳性体征。中医诊断：眩晕 肾精不足证 痰浊中阻证，西医诊断：①高血压病3级(很高危组)。②高脂血症。治疗以降压、降脂及对症治疗为原则，暂不调整降压、降脂药物。予中药汤剂7剂口服，以“补肾潜阳，降气化痰”为法，方以引火汤合半夏厚朴汤加减。药用熟地黄30 g，巴戟天10 g，麦冬10 g，茯苓10 g，五味子6 g，清半夏10 g，陈皮6 g，紫苏梗10 g，厚朴10 g，夏枯草10 g，牛膝15 g，肉桂6 g，木香6 g，砂仁6 g。嘱每日监测血压4次，即清晨、中午、下午及睡前血压，嘱其饮食、运动减重。二诊：诉头晕、头闷明显好转，双下肢怕冷明显减轻，夜间打鼾减轻，夜间憋醒1～2次，少梦，二便调。舌质暗红，苔薄白，脉沉细。家中自测清晨血压：140～150/80～90 mm Hg，日间及睡前：130～140/80～90 mm Hg。原方续服14剂。三诊：诉无头晕、头闷，双下肢转温，口腔溃疡未发，打鼾声低，不易憋醒，二便调。舌质暗红，苔薄白，脉沉细。清晨血压：140～150/80～90 mm Hg，日间及睡前：130～140/70～80 mm Hg。原方续服15剂，诉诸症好转，夜间间断打鼾，鼾声低，无憋醒，复查动态血压提示夜间血压在130～140/80～90 mm Hg，清晨血压：135/85 mm Hg，自测清晨血压：135～140/75～85 mm Hg，日间及睡前：130～140/75～85 mm Hg。续服15剂，自测血压平稳达标(<140/90 mm Hg)，夜间偶有打鼾，睡眠质量可，嘱其坚持饮食、运动减重、控制腹围。

按：引火汤主要治疗阴蛾证。“人谓喉痛生蛾，用泄火药反重，亦有勺水不能下咽者。盖日轻夜重，阴蛾也，阳蛾则日重夜轻”。肾为水火之宅，寓藏先天之真阴、真阳，主一身之阴阳，以滋润温煦人体的五脏六腑、四肢百骸、毛发孔窍。人体的气机运动形式表现为阴阳的升降出入，阳主升阴主降，升降循环，如环无端。人若受到各种致病因素的影响导致肾中之真阴不足以制约真阳，使真阳上升，变为上逆阳亢之害，上扰清窍，则可见头晕、头闷；阳不入阴，则可见不寐；煎熬肺肾津液，就会出现虚火上炎，则可见口疮反复发作。同时，阳气上亢为害，不能潜藏于下，下焦就会出现阳气不足，水液代谢障碍，进而形成痰涎，亦可见下肢怕冷；肾阳不足，脾阳必虚，中焦运化失常，痰浊中阻，则可见头晕、头闷，亦可见腹胀。阳逆上亢，肺失宣肃，痰气互结于气道，气道不利，则可见打鼾。其基本病机是肾阴虚不能潜阳，阳气上逆而发为上热下寒之病证。刘要武[17]临床常用引火汤治疗三叉神经痛、复发性口疮、牙龈出血等，且认为只要辨证属上热下寒所致的火不归原、升降失调、寒热错杂之证，用引火汤加减疗效较好。隋代朝巢元方在《诸病源候论》中首次提出 “鼾眠”这一病名，阐述了痰湿肥胖型打鼾的机制，是对本病最早的认识，并指出: “其气行则于阴而迟留，其阳气不精，神明爽昏塞，故令嗜眠；气有不和，则冲击喉咽而作声也”。房芳等[18]研究发现，加味半夏厚朴汤通过改善痰气互结型OSAHS的中医临床症状，调整脂肪代谢紊乱，明显减轻睡眠呼吸暂停引起的低氧血症，改善OSAHS的严重程度。给予加味半夏厚朴汤治疗期间未发现明显不良反应或毒副作用，值得在临床进一步推广应用。引火汤是引火归原法的代表方剂之一。“引火归原”旨在引火下潜，使阳归肾宅，虚火敛降，阴平阳秘。半夏厚朴汤主治梅核气之痰气互结证。痰气互结主要与情志不畅，肝失调达，肺失宣降，肺胃失和，津液失于敷布，聚湿成痰，气郁痰凝，痰气交阻，阻结于气道，气道不利，呼吸不畅；肺胃不和，失于宣降，胸中气机滞涩，则可见夜间胸闷憋醒。本例两方合用有异病同治的妙用，也很好地体现了中医临床思维之“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。

案2张某某，男，47岁。个体经营者，以“头晕反复发作3年，加重伴乏力1周”为主诉来诊。刻下症见：头晕，头闷不清，疲乏困倦，酒后明显，腹胀纳差，耳鸣，牙痛频发，咽痒有痰，痰色白不易咳出，寐一般，打鼾严重，夜间易醒，醒后可再入睡，多梦，小便频数，大便质软不易解。舌质红，苔黄腻，脉弦细。腹型肥胖，作息不规律。吸烟20余年，1～2包/d，戒烟中；频繁饮酒史，每周喝2～3次，每次饮酒半斤到一斤。查体：BP 160/100 mm Hg，P 82次/min，心肺及神经系统查体均未见明显阳性体征。既往住院治疗查24 h动态血压提示：24 h平均血压150/90 mm Hg，平均心率75～85次/min；清晨血压150/90 mm Hg；日间平均血压165/95 mm Hg，平均心率78～88次/min；夜间平均血压150/90 mm Hg，平均心70～80次/min。予苯磺酸氨氯地平片5 mg、酒石酸美托洛尔片25 mg、厄贝沙坦片0.15 g，日1次，建议口服中药汤剂治疗，患者拒绝，好转出院。后于家中自测血压控制欠佳，特来门诊要求口服中药汤剂。初步诊断：中医诊断：眩晕 肾精亏虚证 痰浊中阻证，西医诊断：高血压病2级(很高危组)。中药汤剂以“滋阴潜阳，理气化痰”为法，方以引火汤合半夏厚朴汤加减，药用熟地黄20 g，巴戟天10 g，茯苓15 g，麦冬10 g，五味子6 g，肉桂6 g，清半夏10 g，陈皮9 g，紫苏梗10 g，厚朴20 g，麸炒枳实10 g，藿香10 g，川芎10 g，石菖蒲10 g，竹茹10 g，砂仁6 g。颗粒剂7剂，日1剂，早晚饭后温水冲服。二诊：诉头晕、头闷明显缓解，无咽痒，自觉咽部痰明显减少，无牙痛发作，腹胀明显减轻，疲乏困倦减轻，耳鸣减轻，纳增，寐一般，打鼾明显，多梦，小便频，大便正常。舌质暗红，苔白微黄，脉弦细。自测血压：清晨血压140～150/80～90 mm Hg，日间血压140～150/90～100 mm Hg，偶测得睡前血压140～150/80～90 mm Hg。原方口服14剂。三诊：诉偶有头晕，无头闷，无咽痒咯痰，无牙痛发作，无腹胀，无疲倦乏力，耳鸣明显减轻，纳可，寐尚可，打鼾减轻，夜间觉醒次数减少，偶做梦，二便调。舌质暗红，苔白，脉弦细。自测血压：清晨血压135～145/80～95 mm Hg，日间血压130～145/80～90 mm Hg，偶测睡前血压130～140/75～85 mm Hg。上方去竹茹、石菖蒲、藿香、麸炒枳实等，加郁金10 g，远志10 g，炒酸枣仁20 g，夏枯草10 g。颗粒剂14剂，日1剂，早晚饭后温水冲服。四诊：诉无明显不适，夜间睡眠可，偶有打鼾，可一觉至凌晨。舌质暗红，苔薄白，脉弦细。自测血压：清晨血压125～138/70～85 mm Hg，日间血压120～130/70～80 mm Hg，偶测睡前血压130～138/78～88 mm Hg。嘱患者规律作息、戒烟限酒，饮食、运动控制体重、腹围。

按：中年男性，嗜食肥甘，损伤脾胃，脾胃虚弱，日久脾虚生湿生痰，中焦气机升降失常，痰气交结，结于咽喉，气道不利，则可见打鼾；清阳不升，浊阴不降，蒙蔽清窍，则可见头晕、头蒙、腹胀；中焦气血生化乏源，则可见疲倦乏力；后天之精生化乏源，加之作息不规律，熬夜日久，耗气伤精，肝肾不足，肾阴不足，虚火上扰，则可见咽痒、牙痛、耳鸣，易可见多梦、寐差；肾气不足，则可见小便频数。引火汤能滋阴潜阳，引火归元；半夏厚朴汤能健脾和胃，降气化痰。该例患者因痰浊中阻日久，郁而化热，或饮酒助生湿热，则可见舌苔黄腻之湿热征。故投以引火汤合半夏厚朴汤，酌加竹茹、藿香、枳实、川芎等清热健脾、理气化湿，并防成瘀。虚火归元，水火既济，中焦气机升降相宜，则阴平阳秘，疾病向愈。

3 总结

笔者在临床中尝试性应用引火汤作为基础方加减治疗老年慢性病、部分中青年甚至青少年相关疾病疗效可观，合半夏厚朴汤加减治疗鼾症相关性高血压病效果明显。但因个别少数病例代表性欠缺说服力，且睡眠呼吸暂停综合征的诊断技术未能广泛应用限制了诊断的准确性，故退而求其次选择鼾症作为观察及评价病症。在日后的临床工作中需不断收集相关病例，规范相关诊断及疗效评价标准，做好数据整理及统计分析，得出具有统计学意义、可参考价值的临床数据。此外，上述观点仅为笔者在综合学习前人诸多精髓的总结下，临床实践后的些许体会，若有不妥不明之处，还望各位老师批评指正。