甘草泻心汤临床运用探析

★ 蔡欣潮 甘礼明（广州中医药大学附属中山医院 广东 中山 528400）

甘草泻心汤出自张仲景《伤寒论》第158条，书中有云：“伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安，医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。”亦见于《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证并治》第10条，书中有云：“狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安，蚀于喉为惑，蚀于阴为狐，不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白，蚀于上部则声嗄，甘草泻心汤主之”，指出甘草泻心汤治疗上热下寒的寒热错杂证，其组成涉及理中汤（人参、干姜、炙甘草、白术）、甘草干姜汤（炙甘草、干姜），因此，本方兼具前二方之“温”“补”，但甘草泻心汤更强调重用甘草以建中益气，另以黄连、黄芩清热解毒，半夏和干姜辛燥化湿、温中健脾，人参补脾生津，大枣补益中焦，诸药相伍使甘草泻心汤相比前二方更凸显寒热并用之功。临床上将甘草泻心汤用于急慢性胃肠炎、肠易激综合征、慢性泄泻、口腔溃疡、慢性胃炎、湿疹病等。现举甘礼明教授临床运用甘草泻心汤治疗吐酸、肠覃、失眠医案3则。

1 吐酸

邓某，女，62岁，务农， 2019年5月6日初诊。患者诉胸骨后烧灼不适1周，伴嗳气反酸，肠鸣，饱餐后、进食辛辣、生冷等刺激之品后症状加重，大便日行1～2次，多为黏腻烂便，小便调，舌体麻木感，纳差，眠差，舌红，苔白腻，脉细。患者既往有类似病史，本次再发后自行服胃苏颗粒及制酸西药，症状未见明显好转，且因病情反复产生焦虑情绪。2019年5月4日行胃镜检查提示慢性非萎缩性胃炎伴糜烂。甘教授遂予“甘草泻心汤”加减：法半夏 15 g，黄芩10 g，黄连5 g，干姜5 g，防己 15 g，黄芪30 g，炙甘草5 g，白术15 g，熟党参15 g，黑枣10 g。水煎，每日1剂，分早晚温服。另嘱患者注意饮食清淡，用餐节制，作息规律，心情放松。7剂后患者烧灼不适减轻，胃口较前改善，嗳气反酸、肠鸣减少，大便成形，日1次，睡眠改善，舌体发麻稍减轻，但心中仍有烦闷。追问下，患者告知平素易焦虑，遂于原方基础上加栀子10 g清热除烦。续服1周后患者症状进一步减轻，余少许嗳气、舌麻感。遂守上方续服1周，回访时患者诉症状明显好转，心情舒畅，偶有进食难消化食物后灼热感反复，续服原方仍有效。

按：胃食管反流病在中医学上属于“胃脘痛”“吐酸”“呃逆”“食管瘅”等范畴，多与精神压力过大、不良生活方式、遗传等因素相关，是胃产生运动功能障碍的表现之一。《临证指南医案脾胃》中述：“脾宜升则健，胃宜降则和”，中医认为脾主升，胃主降，是人体气机之重要升降枢纽。患者平素饮食失调，损伤脾胃，清气不升，则脾虚不能运化，痰浊内生，阻滞气机，胃气反逆，不能受纳，故有纳差、烧灼不适，且痰阻于内，久郁而化热，致胃失和降，热随食管上乘，发为嗳气、吐酸，导致胃食管反流病产生；“胃不和则卧不安”，这指出饮食失调，宿食停滞胃肠，则易酿为痰热，壅遏于中，使痰热上扰，胃气不和，则不得安寐，因此患者睡眠欠佳；胃虚则胃不化而邪上逆，“诸逆冲上，皆属于火，诸呕吐酸，皆属于热”，患者嗳气反酸，舌红，苔黄腻，为上有热象；而患者又大便烂，恶凉食，为下有寒湿之邪；脾阳受损，阳气不布，则见舌麻。本证患者苦于胸骨后烧灼不适，与进食相关，病位在心下，辨证为寒热错杂证，予甘草泻心汤加减，攻补兼施，寒热并用，益气和胃，取得明显效果。据研究称，泻心汤中的苦降组合( 黄芩、黄连) 、甘补组合( 党参 、大枣 、甘草) 具有抑制胃粘液分泌的作用，针对本案中的胃食管反流症，有类似抑酸药物的功效［1］。

2 肠覃

钟某，男，57岁，公务员。2018年12月29日初诊。患者诉大便习惯改变，发现大肠息肉多年，曾先后行肠息肉切除术3次，自诉平时易感冒、上火，此次就诊前数日患者曾至火锅店就餐，而后出现失眠、头面生疮、大便干结、口腔溃疡，胃纳可，睡眠差，梦多，小便黄，大便时溏时结，日1～2次，舌红，苔白厚腻，脉弦。患者苦不堪言，四处寻医，辗转至我处诊治，希望用中医中药调理以改善体质和症状，减少肠息肉再发。甘教授即予“甘草泻心汤”加减：法半夏15 g，黄芩10 g，黄连 5 g 干姜5 g，防己 10 g，黄芪 30 g，甘草 15 g，白术 15 g，党参 15 g，大枣10 g。水煎，每日1剂，分早晚温服。7剂后患者前来二诊，诉服药后排烂便好转，现为成形软便，日1～2次，口腔溃疡好转，睡眠改善，精神好转。予原方加减续服1月后，患者症状消失，精神好转。第二年公务员体检复查肠镜未见大肠息肉复发。之后或有皮肤瘙痒、感冒等，在甘草泻心汤基础上加味，均有很好的疗效。

按：西医之“大肠息肉”指所有向肠腔突出的赘生物，治疗以手术切除为主，无口服效药，属于中医所述之“肠覃”病，见于《金匮要略·水气脉证并治》，书中有云：“肠覃何如？歧伯曰：寒气客于肠外，与卫气相搏，气不得荣，因有所系，癖而内着，恶气乃起，瘜肉乃生。”本证中，患者平素工作繁忙，饮食不规律，且嗜食肥甘厚腻之品，导致脾胃损伤，水湿停留，久则胃中浊气郁蒸，酿湿生热化为痰浊，湿热之邪壅滞肠间，发为肠覃；又复感外邪，脾失运化，大肠传导糟粕功能失常，则排便异常；痰热内扰，土虚木郁，神魂不宁，发为多梦；已而胃虚，又进食火锅，阴虚火旺，发为口腔溃疡；患者有大肠息肉多年，病程缠绵，反复行息肉切除术，伤及人体中气，中气受损，脾胃虚弱，则水湿运化不利，寒湿壅滞肠间，致患者于外表现为一派湿热之象，而实为上有虚热下有寒湿之证。笔者将之与《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证并治》中的“蚀于喉为惑，蚀于阴为狐”相联系，即本方是以上见口腔溃疡，下见阴部溃疮为主症，古今医家均视该方有清热解毒、燥湿敛疮之效［2］。针对患者肠息肉的问题，予遣方甘草泻心汤加减，使大肠息肉未再发作，疗效明显。甘草泻心汤中的药理成分复杂，其中甘草具有显著的抗炎作用，既有针对局部又有针对整体功能的双重作用，这对减少炎性息肉的生成有重要作用［3］。另外，注重患者体质，人证方合一，结合体质基础上进行辨证加减，往往能取到很好疗效。

3 不寐

蔡某，男，59岁，公务员。2020年4月4日初诊。患者诉反复睡眠欠佳3年，平均一周内4～5夜失眠，每夜睡眠时间约3～4 h，或入睡难，或夜间易醒，或早醒、易醒，伴有少许上腹部不适，进食后可缓解，嗳气，无反酸，无头晕头痛，精神尚可，胃纳可，小便黄，大便正常，舌红，边有齿痕，苔黄微腻，脉滑。曾至当地医院就诊，间断予阿普唑仑片等西药改善睡眠，症状好转但时有反复。近半年来患者因工作、生活压力大，致睡眠差加重，工作时注意力难集中，遂至当地医院就诊，服“归脾汤”后睡眠改善，但服此方易致声音嘶哑、口腔溃疡、大便难解，若停药，则再发不寐。追问病史，患者诉既往有慢性胃炎病史。甘教授述若要安寐，先需和胃，遂予“甘草泻心汤”加减：法半夏15 g，黄芩10 g，黄连 5 g，干姜15 g，防己15 g，黄芪30 g，炙甘草5 g，生白术10 g，党参15 g，大枣15 g。水煎，每日1剂，分早晚温服。建议患者平时应放松心情。7剂后患者二诊，自诉持续睡眠时长增加，无上腹部胀、声音嘶哑等症状，大便烂，日1～2次。予改原方中生白术为炒白术。三诊时患者已服药4周，自觉近来夜间睡眠时长增至5～6 h，大便正常。续服原方2个月后回访，患者自觉睡眠改善，精神好转，余无明显不适。

按：睡眠障碍是当代人最为常见的睡眠问题，其中以持续睡眠时间过短、入睡困难及早醒为人们睡眠满意度不足最主要的症状，对于慢性失眠障碍患者，用中药汤剂进行干预，常有明显临床缓解。不寐在《内经》中称为“目不瞑”“不得卧”，《景岳全书》中将不寐分为有邪、无邪两种类型：“其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气不足尔。有邪者多实证，无邪者皆虚证”。病例中，患者类慢性失眠，无邪所扰，前医将其归为虚证，予补益气血之归脾汤后症状可缓解，但患者服后产生声音嘶哑等症状，恰好印证患者确有邪热扰心的一面，并非纯虚之证，且其身体壮实，虽长期失眠，而精神仍可，舌红，脉滑，为实。笔者认为患者“目不得闭，卧起不安”，实为半表半里之寒热错杂证，应用甘草泻心汤治疗本例患者之不寐的关键是其胃肠功能较弱，方效则说明辨证准确。本方中甘草中含有的甘草总黄酮可以使多巴胺能神经功能兴奋性增高，从而缓解抑郁症状，对多思多虑、心情抑郁的相关疾病确有奇效［4］。

甘草泻心汤不仅是《伤寒论》《金匮要略》中的经典名方，还是现在临床上多用的效方。中医名家多认为甘草泻心汤不仅兼具理中汤、甘草干姜汤温中祛寒、补气健脾之功用，还兼备寒热并用。临证应用甘草泻心汤应把握三点，一曰病邪为湿浊，二曰病位需弥散，三曰舌质淡胖苔白腻［5］。现代药理研究还指出，甘草具有肾上腺皮质激素样作用［6］，可以调节机体免疫机能，减少疮面渗出，缓解疼痛；黄连和黄芩可以抗炎、抗氧化、抗病原菌、抗病毒、缓解疼痛、促进溃疡愈合；干姜可以镇静、抗炎、影响肾上腺皮质功能［7］，这能指导医生将此方更广泛地应用于临床。