旴江医家龚廷贤头痛辨治经验浅谈

★ 李励辉 刘红宁 林色奇（江西中医药大学中医基础理论分化中心 南昌 330004）

明代医家龚廷贤，字子才，号云林山人，江西金溪人，世代业医，受祖业影响，继承家学，博览群书，成年后游历四方，每至一地，行医治病又拜访当地名医，集诸家所长。龚氏勤于写作，一生著述甚丰，主要代表作有《万病回春》《寿世保元》《种杏仙方》《云林神彀》《济世全书》《鲁府禁方》等，涉及内外妇儿等百余种病证，其中头痛一病在龚氏多部著作中提及，且大部分是明以前思想的集大成，尽管如此，其记载的头痛理论及治法小方等对现代治疗头痛也具有重要学习和指导意义。头痛是以头部疼痛为主诉的疾病，被世界卫生组织（WHO）列为前十位失能性疾患［1］。随着现代生活节奏的加速，头痛呈现普遍性、难治性、反复发作性等特点，严重降低患者生活质量，甚至影响患者正常生活、学习和工作，给患者带来心理和经济上的巨大压力。现代医学将头痛划分为感染发热性头痛、高血压头痛、血管性头痛、集丛性头痛、紧张性头痛和偏头痛等［1］。本文主要探讨的头痛主要是内科头痛，现将龚氏论治头痛一病的理法方药及特色治疗方法等试述如下。

1 头痛的病因病机

头痛之因龚氏虽未明言，但从其气虚、血虚、湿热、痰厥等分类中可知头痛病因在于内伤和外感。龚氏认为头部为阳经聚集部位，阴经唯有足厥阴肝经络脉上至头顶，认为头痛病位在头，主要与诸阳经和肝经关系密切。头痛由脉可知，大抵分一虚一实，以及虚实错杂，如“脉浮紧弦长洪大者，属风热痰火而致；其脉微弱虚濡者，属气血两虚”。又云：“头痛者，有虚，有火，有痰厥”，皆为虚实两端，虚证头痛有气与血虚，气血两虚，肾精亏虚，肝肾阴虚；实证多见风火痰湿四种病理因素影响人体气机，滞塞脑络，致使头痛或偏或正，或隐或剧。”另外，龚廷贤在其多部著作中提及厥证头痛，龚氏也在《济世全书》自释厥证头痛病因病机：“因气血俱虚，风寒暑湿之气所侵，传于阳经伏留不去，名曰厥头痛。”［3］从书中可知厥证头痛为本虚标实，虚实夹杂，气机逆乱之证。

2 龚氏诊疗特色

2.1 重视脉诊，以脉分型 龚氏关于头痛，注重脉诊，以脉可分证型。龚氏云：“头痛阳弦，浮风紧寒，热必洪数，湿细而坚，气虚头痛，虽弦带数，痰厥则滑，肾厥坚实。”［2］认为寸口脉弦为头痛常规脉，并在此基础上分出脉浮紧的风寒头痛脉，弦数有洪大之象的热厥头痛脉，弦细有搏指的湿证头痛脉，气虚头痛脉虽有弦象却带虚数躁急，头痛血虚者脉体宽大指下空豁应指无力，痰厥头痛弦滑脉和肾厥头痛弦象坚实脉体坚硬七大类。龚氏认为头痛脉以弦为主，弦主肝郁、痰湿、肝胆病，也见于健康的老年人，在这里龚氏虽未言明气滞，但应有肝郁头痛一型。此外，通过脉象定疾病预后多见于龚氏几本著作中，如《云林神彀·头痛》中曰：“头痛短涩应须死，浮滑风疾必易除”，或《寿世保元·头痛》中曰：“头痛短涩脉病乖，浮滑风疾必易解”。区分普通感冒头痛和真头痛，龚氏认为“脉无神而脑中劈劈痛，其心神烦乱，为真头痛也”“头痛暴起者，如鼻塞发热恶寒，乃感冒所致也”，凭脉辨证而治。注重脉诊，依据脉诊分头痛证型是龚氏一个特色。脉象理论清晰，开卷便有提纲挈领之感。

2.2 偏头痛左右分治，不离气血 龚氏论治偏头痛言明左右分治，并以气血为重。左右分治是根据人体之血气，循左右经络，升降不同而定。龚氏在《万病回春》《云林神彀》等处均表达了偏头痛偏左偏右的病机区别，“头痛偏左者，属风与血虚也”“头痛偏右者，属痰与气虚也”“头痛左右俱疼者，气血两虚也”［2］。《寿世保元》道：“头通者，有偏有正……其偏于左边头痛者，小柴胡汤加川芎、当归、防风、羌活。其偏于右边头痛者，补中益气汤加白芷、独活、蔓荆子、酒芩。”［3］小柴胡和解少阳之枢机，补中益气补益中焦之气血，治则治法以气血为本，不离理气益气活血。陈锐［4］总结龚氏“左与右”的医学思想发现龚氏主张“左血右气”，并提出在左属血，治当理肝和血；在右为气，治则理肺调气为主等理论。这一思想也贯彻到龚氏治疗偏头痛，认为偏头痛在左者多血虚，在右者多气虚。这一区分大抵与人体脏腑经络之气机有关，偏左者，肝气左升，带动脾气左侧升清上至心肺，气机左升；若肝气失于疏泄，或肝气郁结，肝气左升太过，火气上炎清空，而致左侧头痛，或肝木横犯脾土，脾左升清不及导致左路升发受阻，头部左侧受血濡养不足，不荣而痛。偏右者，肺气肃降，胃气随之，五脏浊气顺势下输膀胱与大肠，气机右降；若肺气虚馁，肃降无力，不能及时下行浊气，在上之浊气渐渐化为痰饮，阻滞清窍，或在上之痰饮、浊邪雍滞日久，阻塞经络，阻碍肺气右降，前者由虚致实，后者由实转虚，总由气虚与痰湿，胶结日久，虚实难辨，这也正是头痛久者难治之因。龚氏在辨证论治上以养血和血益气为主要治法，辅之化痰熄风，化瘀通络之法，盖顽固偏头痛多耗伤气血，人体之本以气血元气为基，注重病体虚实，使药不伤正，邪不留恋。脾胃居中，五行属土，具“坤静乾健”，偏头痛治疗，重视气机升降调节是关键，肝肾之气从阴而升，心肺之气从阳而降，气无所滞，营卫调和，气机交互有序升降，则阴阳交合，成天地交泰之势。

2.3 注重体质辨治，活用二陈加减 龚氏认为头痛病证有病人形体胖瘦差别，如肥胖之人头痛“多是气虚痰湿”，体瘦之人头痛“多是血虚痰火”，辨治上依旧注重气与血，同时认识到体型肥瘦与体质关联，胖人多痰湿体质瘦人多阴虚体质。胖人形盛气虚，多由气虚运化水液无力而生痰；瘦人阴虚易化火，炼液而成痰，治疗时龚氏均用二陈加减，如《云林神彀》有诗云：“肥人头痛者，气虚有湿痰，化痰与除湿，补气病当安。瘦人头痛者，血虚有痰火，降火与清痰，补血病自可。加味二陈生地黄，当归川芎细辛羌，酒洗片芩白桔梗，生姜煎服立安康。”［3］这一认识龚氏在他多部的著作中提到如《万病回春》《寿世保元》等，说明这一思想在临证的不同阶段都有共同的认识，并且得到多年临床实践检验。因此龚氏提出的不同胖瘦体质用药经验，对于现代临床也具有指导价值。

2.4 厥证头痛，气血痰虚分型 龚氏头痛分型中见厥头痛一类，分肾厥、气厥、血厥、痰厥等，针对于厥证头痛龚氏认为厥头痛为正气虚羸，气机逆乱，气血痰等厥逆于上而导致的头痛，而真头痛还并见手足厥冷，龚氏判断此厥头痛“夕发旦死，旦发夕死”，预后极差。导致厥头痛根本在于本虚，即是饮食不节、劳逸失度、房劳、久病导致气血亏虚，阳气不足，脏腑功能失衡，一朝受外感，或风或寒，或暑或湿，进入人体，经络受邪，正气不足，不能驱邪外出，邪留经脉引起气机逆乱，留于阳经之邪逆上扰清空，致使头痛。如龚氏云：“今之正气虚弱者，或风寒之气所侵，邪气相搏，伏留不散，发为偏正头疼。”［3］又据其病理因素分为气厥头痛、真头痛、痰厥头痛等，“治之审其所因，风邪则驱散之，痰聚则温利之。寻常感冒头痛发热，又宜随大抵诸血虚头痛，当归、川芎为主；诸气虚头痛，人参、黄芪为主；气血俱虚头痛，补中益气汤加苍术、黄柏酒炒、川芎、蔓荆子、细辛；痰厥头痛，加半夏白术天麻汤”［3］。

3 龚氏用药特色

关于头痛用药，龚氏在《寿世保元·头痛》中提到头痛偏于左边头痛，可用宜小柴胡汤加减；偏于右边头痛，可用补中益气汤加减治疗奠定偏头痛用药思路大方向。另外，有眉棱处痛，二陈汤加酒炒片芩、羌活、薄荷，治疗聚结阳明太阳之痰气；巅顶头痛，当用人参败毒散为主方，如芎、藁、柏，以及木瓜、红花、大黄等可酌情加减。龚氏认为血虚头痛，以芎归为要；气虚头痛，参芪当先；气血俱虚头痛，补中益气汤加减；痰厥头痛，半夏白术天麻汤加味［3］。此外龚氏头痛用药也有以下几点特色。

3.1 随病位选药 龚氏用药除继承朱丹溪头痛引经思想外，尤其注重辨病位病性选药用药，如治疗左边偏头痛者，认为“属风与血虚”治用当归补血汤，用当归、川芎、白芍药、生地黄等滋补阴血为主，但血药属阴，大多质重下行，而病位在头，在上，常法用药，恐药难至病所，当用引经药，且须特殊炮制，故龚氏在四物汤基础上加“黄芩、香附、防风、蔓荆子、柴胡、荆芥、藁本”，且黄芩用枯品，其意为“朽枯飘者，治上焦”，枯芩、香附俱用酒炒，以使引药上行，温通血脉，引药上行。蔡志仙研究龚氏治疗腰痛提及“注重用酒”［5］。其实，不仅腰痛龚氏擅长用酒，头痛一病也有对酒的运用，由此可见龚氏对于酒的认识和痛证运用上也有独到之处。

3.2 善搜民间验方 龚廷贤治疗头痛辨证严谨、精细，用方学古不泥古，搜罗不少民间验方，如颈项僵用回首散，眉棱骨痛用选奇方，雷头风用升麻汤，另外还有几个经验方，属“秘方”一类，为“一切头痛，总治之药也”，如六圣散（乳香，没药，川芎，雄黄，白芷，硝），七生丸（川芎，川乌去皮，草乌，南星，半夏，白芷，石膏，各等分，加细辛、全蝎。各减半，上为细末，研韭菜自然汁为丸，如梧桐子大）［2］。从以上经验方、秘方来看，对于疑难性头痛治疗上，龚氏也颇有心得，在诸多疑难症用方用药经验上值得现代临床研究并加以使用，以便服务临床。

3.3 疼痛部位分治方 选奇方，羌活、防风各三钱，甘草一钱，酒片芩一钱五分，甚者，冬亦炒用，加半夏姜制，二钱。龚氏强调此方治眉棱骨痛，属风、属热、属痰疗效显著。回首散，为乌药顺气散加羌活独活木瓜组方而成，治疗颈项部位疼痛，强急不舒。

3.4 治法剂型多样 龚氏的处方中大多以汤剂为主，但也不乏一些小方，鼻饲、灸疗、敷贴等，或他传、亲验均为易得小方或易于操作的小法，《种杏仙方》《鲁府禁方》等记载得甚为详细，如：汤剂自然不必赘述，书中可见以汤为剂的方子俯拾皆是。

散剂，治疗偏正头痛方，处方如下：羌活、白芷、细辛、川芎、蔓荆子、薄荷、防风、甘草各等分，各药研磨，温水冲服。

丸剂，都梁丸：都梁丸治头风痛，白芷蜜丸一钱重，食后嚼烂细茶吞，诸般头痛皆可用。

茶调，茶调方除了治疗风邪所致的偏正头痛用川芎茶调散外，香茗散用香附子二钱，川芎一钱，细茶一撮，三药茶调服用，可治疗“因气恼冲动头痛”，龚氏称此神效。

酒制，对于年少强壮之人头痛，龚氏重用酒炒大黄，清茶调下治疗，每有良好疗效，《万病回春·头痛》记载一则医案：“侍御西泉杜公，患头痛如刀劈，不敢动移，惧风，怕言语，耳鸣，目中溜火，六脉紧数有力。”龚廷贤以酒九蒸九晒大黄为药，三钱，研末，以清茶调服，一剂病愈，酒炒大黄茶调所治头痛为实邪积聚严重，肝火或气滞，亦有瘀血阻滞［6］。本方用茶调清上热，酒大黄除瘀血，上下同治，效果显著。

鼻饲，三灵散、二黄散（治疗偏正头痛，头风眼痛，破伤风，雄黄黄丹乳香没药，焰硝用至一钱，研末，服药时病人口含温水，医者吹药于鼻中）、吹鼻散（焰硝黄丹少许为末）及“用生萝卜汁一蚬，仰卧，注鼻中”等方法鼻饲给药治疗偏头痛，并提出吹鼻时“男左女右”“左痛注左，右痛注右”等原则。此外，“都梁丸治头风痛，白芷蜜丸一钱重，食后嚼烂细茶吞，诸般头痛皆可用”；治头痛重痛难耐者，用“玄胡索七枚，猪牙皂角肥实者去皮，二两上为末，用水调，丸成小饼子，如杏仁大，用时令病者仰卧，以水化开，用竹管吹入男左女右鼻中。觉药味至喉少酸，令病者咬铜钱一个于当门齿上，当见涎出，盛盆而愈”等等方法不一而足［3］。

灸法，龚氏使用灸法治疗偏头痛，强调以艾烟、艾热经耳传入大脑达到治疗偏侧头痛的目的。具体操作如下：用黄蜡一二两，放铁勺内熔化，将白纸蜡面上拖过如蜡纸样，每纸要阔二寸，长五寸。将真蕲艾揉软，摊于蜡纸上，卷如柱，一头点燃，另一头插于耳内（右侧头痛插左耳，左侧头痛插右耳），使艾烟传入耳中，热气导入脑内。书中言明“熏不过二次而已”灸后“其痛即止，再不发矣”，此方法简单实用，可作为治疗急性头痛家庭自疗方法。

敷贴法，“用南星、川芎等分，为细末。用连须葱捣成饼，贴太阳穴”可治疗偏头痛，左右偏痛皆可用；“用麦麸炒熟，入好醋拌匀再炒，乘热缝袋盛之，贴痛处”可治疗常见的几种头痛。

其他，治疗颈椎病压迫神经，龚氏提出“蒸大黑豆一升，纳囊中枕之效”［3］，强调大豆药枕对于颈椎关节问题的缓解和治愈作用。现代医学对于颈源性头痛的认识是颈椎关节疾病导致压迫神经和血管,同时该类头痛往往伴随手臂一侧或双侧麻木深知疼痛，影像学检查多见于颈椎间盘突出压迫神经或者颈椎关节增生，同时并见颈椎生理曲度变直，临床发现当生理曲度恢复时，肩颈痛及颈源性头痛都有缓解。

4 讨论

头痛临床常见，或多发、或反复、或顽固甚至致命，单从内科而言，头痛是以头部疼痛为主症，部位可出现在前额、颞部、巅顶、后枕及两侧。偏头痛，偏头痛是一类有家族发病倾向性及周期性发作的疾病，表现为发作性的单侧或双侧搏动性头痛，常有恶心、呕吐及畏光，间隔一段时间，可因情绪或因伏案工作等紧张的脑力劳动而再次发作，发作时有明显偏侧头痛，目赤肿痛，畏光，看电视电脑屏幕或活动后加重，在安静、黑暗环境内或睡眠后头痛有所缓解［7］。偏头痛有明显性别差异，在患者中女性约总占2/3以上，大多数患者有偏头痛家族史［8］。对于偏头痛一病，大多数文献提示从肝论治。如周菲［9］认为女子偏头痛以调肝为主，认为情志为偏头痛首因，而“女子以肝为先天”，重视调肝，运用疏、清、平、养四法。也有从瘀血论治，如唐妙［10］认为血瘀存在于临床偏头痛发生发展始末，因此她提出在辨证基础上，加以活血化瘀，通窍止痛之品。还有从外风论治，郜妞妞等［11］从外风论治偏头痛。本文探讨的龚氏论治头痛，龚氏论治以气血、正气为基，辨证不离气血，临证顾护人体虚实，如偏头痛属血虚外感风邪则用当归补血汤，血虚兼虚火上炎者用加味四物汤，气虚夹痰者用黄芪益气汤，气血两虚偏头痛用调中益气汤等等，细观其中几个原创方，龚氏血虚以四物汤为主方加减，气虚善用黄芪、人参、白术等健脾益气，并随头痛部位及性质各加减引经药及佐药，继承了李东垣补土思想和朱丹溪头痛引经用药经验，治疗头痛上龚氏注重病体虚实，以气血为纲；同时注重体质辨识，分痰湿、痰火，活用二陈汤加减变化治疗；对于厥证头痛的认识也是遵从中医整体观的具体体现，值得传承和发扬。