基于“脾-肠-气机”理论探讨慢传输型便秘的治疗

★ 薛晓东 殷玥 田影 李琳琳 朱朝军 陈宝元（天津中医药大学第二附属医院中医外科 天津300150 ）

慢传输型便秘（slow-transitconstipation，STC）又称结肠无力，是功能性便秘最常见的类型，以结肠蠕动功能减弱、结肠传输时间延长为主要特点，临床表现为粪便干结、排便困难、排便次数减少等为主要症状的肛肠疾病，病程至少6个月［1］。流行病学调查发现，就全球而言便秘的发病率为5.0%～15.0%，在我国的发病率为10.0%～15.0%，而其中慢传输型便秘占45.5%［2］。近年来随着饮食习惯的改变，社会压力以及精神、心理因素的影响，加之社会人口的老龄化，导致慢传输型便秘发病率逐年升高。而长期便秘可诱发脑出血、脑梗塞等脑血管疾病，继发与加重痔疮，增加结肠、直肠癌患病风险，严重影响和降低了人们的生活质量［3-5］，增加了医疗负担，国外每年花费在便秘患者的治疗费用约3 000美元［6］。目前西医药物治疗包括促胃肠动力药、微生态制剂、泻药，其他包括手术治疗、骶神经刺激、生物反馈治疗等。长期药物治疗，易出现依赖性且不良反应较大；手术治疗风险及创伤较大，疗效不确切，易复发及并发症较多，治疗费用较高，故现代医学在改善便秘症状、减轻药物副作用、降低复发率等方面的治疗作用并不让人满意。同时，STC的病因及病理生理学及发病机制尚未完全明确，故治疗困难［7］。中医药治疗慢传输型便秘疗效可靠。天津中医药大学第二附属医院中医外科陈宝元教授通过多年临床实践在临床上提出了从“脾-肠-气机”治疗慢传输型便秘的中医理论。现就其理论阐述如下。

1 慢传输型便秘“脾-肠-气机”的中医相关理论的来源

陈宝元教授在多年的临床实践中，对STC的病因病机及治则治法形成了自己的独特学术思想，提出了“脾-肠-气机”的中医相关理论，认为随着现代生活习惯的改变、工作形态的调整、生活压力的加大，许多患者多进食油腻厚味之品，缺乏运动，进而脾胃受损，致使脾胃运化失常，清气不升，浊气不降，气机壅滞，积滞停留，推动无力而致便秘发生；加之脾主运化功能失职，脾虚则难以运化、转输水谷精微，不能为胃行其津液，肠道津液不足，则肠腑失于濡润且干涸，故大便硬结干燥；同时，脾失运化则脾主升发，胃主和降的功能下降，当升者不升，当降者不降，脾胃升降枢纽失常，影响津液的生成、运行、输布，则浊邪停滞，胃肠之气运行不畅，糟粕内停而形成便秘。故陈教授指出STC多以脾虚为本，气机壅滞大肠及气机升降失调为标，病变过程中有郁热、食积、津亏、气虚、血虚、血瘀、阴虚、阳虚等病变并存，且相互影响，导致便秘病情复杂且反复难愈。故在临床上STC脾虚气滞型极为常见。在治疗上遵循“治病求本”的原则，运用健脾益气来扶正，行气导滞来祛邪，且以扶正为主、祛邪为辅的治法，调畅气机贯穿于整个治疗过程，彻底改变病人的机能状态。并自拟枳术通便汤来健脾益气，行气导滞，调畅气机。通过长期的临床实践，验证枳术通便汤具有确切的临床疗效，发挥了中医药治疗STC的优势作用，该方值得在临床推广应用及进一步深入研究。

2 慢传输型便秘“脾-肠-气机”中医理论的阐述

2.1 脾失运化是导致慢传输型便秘的根本 陈教授认为STC的发生与“脾-肠-气机”的中医理论密不可分，认为脾失运化是导致慢传输型便秘的根本。脾脏与胃腑，互为表里，脾胃功能相互依附，相互影响。脾之阳气不足，则肠胃之气易虚，大肠传化糟粕能力不足，无力运行大便，使糟粕停滞于肠道而致便秘；脾虚则难以运化、转输水谷精微，不能为胃行其津液，同时不能为肠行其津液，则肠道津液不足，肠腑失于濡润且干涸，故大便硬结干燥。同时，脾失运化则脾主升发、胃主和降的功能下降，当升者不升，当降者不降，脾胃气机逆乱，故大便滞留肠腑发为腹胀、便秘。脾失健运多是因为脾气（阳）虚弱所致，原因多由于平素饮食不节、过食寒凉或辛热味厚之物、劳逸过度或忧愁思虑过多，损伤脾胃，脾失健运，不能正常运化水谷精微，导致气血亏虚，使脾主运化的功能再一次减弱。同时水液代谢失衡，体内产生过多的液体，则转化为病理产物之水饮、痰湿，进一步阻碍了脾主运化的功能，使脾的运化功能进一步减弱。故在《兰室秘藏·卷下·大便燥结门》曰：“若饥饱失节，劳逸过度，损伤胃气，及食辛热味厚之物，而助火邪，伏于血中，耗散真阴，津液亏少，故大便结燥。”其次便秘患者多为慢性者、长期者，经年累月，病久损耗正气，更兼患者恐惧便秘而饮食过少，导致营养物质不足，气血生成不足，成为脾气（阳）虚弱之因。而“久病多虚”“久病多瘀”“久病多滞”，由于脾气（阳）虚弱，构成血液的精微物质减少，推动血液的运行动力不足，故肠道一方面失于血液及水液的濡养，另一方加之瘀血成为新的病理产物，阻碍气机的正常运行，导致大肠传导不足，推动无力，而致糟粕停滞于大肠，进一步阻碍了气机的运行。再者治疗便秘，患者多因腹胀或肛门下坠感，为解一时之痛快，反复使用刺激性的泻下药，长期使用，常常损伤脾胃之气，使脾主运化功能减弱，甚则使大肠的蠕动功能减弱或彻底失去。

2.2 气机的升降失调是慢传输型便秘形成的病理基础 在“脾-肠-气机”的中医理论中，气机的升降失调是慢传输型便秘形成的病理基础，气机升降的失调主要表现在脾升胃降功能的失调。当气机升降失调时，在脾胃功能方面，多是由于饮食过度、过食寒凉或辛辣肥甘之物、思虑过度、劳形重笃或久服泻药等原因损伤脾胃，久之使得脏腑阴阳平衡失调，使脾不升清，胃不降浊，升降枢纽失常，影响饮食物、精气和津液的生成、运行、输布，则浊邪停滞，胃肠之气运行不畅，糟粕内停大肠，进而导致大肠的气机壅滞，传导失职，而形成便秘。同时，在脾胃气机升降功能失调中肝的功能也起到了重要的作用，如叶天士谓：“肝病必犯土，是侮其所胜也，克脾则腹胀，便或溏或不爽。”《金匮要略浅注补正》云：“肝主疏泄大便，肝气既逆，则不疏泄，故大便难。”一则因素体脾气虚弱，脾胃运化功能失常，气血生化乏源，肝木失于濡养，疏泄失调，气机阻滞，便秘乃生；二则因情志不畅，愤郁不伸，意欲不遂，均可引起肝气郁滞，气机不畅，则清气不升，浊气不降，脏腑不通，糟粕内停致便秘。徐灵胎也指出：“木郁于上则胸胁逆满，甚则头痛巅病，木郁于下则小腹坠胀，甚则淋溲便难。”大肠的传导功能主要依赖津液濡润、脾气的推动。气的升降出入异常是一切疾病的根源。肝失疏泄则功能紊乱，脾胃受到影响，导致腹胀便秘、纳谷不香。故若肝郁不畅，阻碍气机的运行，使谷物停滞，大肠传导失司，则出现大便秘结不通，欲便不出。陈教授还认为便秘日久不愈，严重损伤脾胃的升降功能，长期的脾胃气机升降紊乱，会影响到其它脏腑的功能，最终导致脏腑之间功能不相协调，继而出现其它病证，造成便秘病情越来越复杂的局面。陈教授还指出大肠作为六腑之一，以降为主，故脾-肠气机的升降失调，同样也会导致便秘的发生。西医学认为便秘的发生与大肠蠕动波的逆反有关。陈教授认为大肠蠕动波的逆反与脾-肠气机的升降失调类似，若当升者不升，当降者不降，气机在肠道中逆反，最终同样也会导致大肠蠕动波的逆反，进而导致便秘的发生。

2.3 气滞贯穿于慢传输型便秘的始终 陈教授指出气滞参与了慢传输型便秘的整个形成过程中，并且认为气滞并非单纯指肝郁气滞，还包括脏腑、经络之气阻滞不畅，可以说是五脏六腑之气均可以阻滞不畅。《医学启源》云：“阻滞也，谓胃肠隔绝而传化失常。”根据《症因脉治·大便秘结论》中所论曰：“诸气怫郁，则气塞大肠，而大便乃结。”陈教授认为便秘虽病位在肠，以肠道气机壅滞为主，但均与肝之疏泄失常、脾胃运输传导失职、肺的宣发失度有关。脾胃的升降、运化功能需要肝木的疏泄，木气条达，土得木而通，则土气自舒。若肝木气盛，则可发生木旺乘土，导致脾胃升降失常，气机不能推动水谷、糟粕运行，停滞、停留肠腑而致便秘。肺与大肠相表里，肺主宣发，濡养肠道，使大肠不致燥气太过，肺主肃降，是大肠传导的动力，保持大便的正常排泄，如唐宗海在《医经精义·脏腑之官》中所说：“大肠之所以能传导者，以其为肺之腑。肺气下达，故能传导。”故肺失宣发肃降功能则肺气壅滞不畅，气机升降失常，大肠传导动力不足，从而停留于肠腑不下而致便秘。在《丹溪心法》中言：“肺失传导之官，脾失传输之令，宜大便秘而难下。” 脾主升，胃主降，脾胃气滞，升降机能失常，脾气不升，浊阴不降，瞋满闭塞，则大便秘结。但便秘的整个过程以肠道气机壅滞为主，由于腑气不通，饮食停滞于肠胃，水谷精微不能输布；同时肠道气机壅滞加重阻碍脾胃的升降运动，使肠胃处于一种“呆滞状态”，进而导致排便困难。陈教授还指出在“脾-肠-气机”的中医理论中，多以脾失运化为本，气机郁滞及升降失调为标，且三者相互影响，病变过程中可郁热、食积、津亏、气虚、血虚、血瘀、阴虚、阳虚等病变并存，导致便秘病情复杂、反复难愈。

3 慢传输型便秘的治则治法及方药选择

3.1 健脾益气，行气导滞 陈教授指出便秘之病位在大肠，脾为便秘形成之枢纽，肝制约着脾与大肠的传输功能。脾失健运则纳运失职，气虚无力推动水谷糟粕运行，大肠传导无力而致便秘；同时中焦气机升降失常，导致清阳不升，浊阴不降而加重了本病，故便秘之源在于脾。陈师认为补脾气（阳）恢复其升清降浊功能是关键，清能升，浊能降，大肠传导功能自可改善，而便秘自愈也。《医林绳墨·脾胃》谓：“人以脾胃为主，而治病以健脾为先。”陈师认为便秘的根本在脾，治疗应以健脾益气为先，使脾得阳始运，胃得阴始安。在《金匮翼》中载有：“气秘者，气内滞而物不行也。”故在治疗上多采用了“行气导滞”之法，正如王肯堂《证治准绳·大便不通》所说：“气秘，由气不升降，谷气不行，其人多噫……有气作痛，大便秘塞。用通剂而便愈不通，又有气秘，强通之虽通，复秘。或迫之使通，因而下血者，此当顺气。气顺则便自通，又当求温暖之剂。”“行气”主要是畅达气机，“导滞”是疏导积滞。所以，根据便秘的病机特点，首重健脾益气，行气导滞，佐以化湿、活血、滋阴、温阳、消导、润之法。

3.2 调畅气机，恢复气机的升降功能 陈教授还认为便秘与气机升降功能失调有关，尤以脾升胃降功能失常有关，而调节气机的升降不外乎一个“通畅”，在便秘的诊疗中始终贯穿着“以通畅为用”的学术思想。他推崇《医学真传》所云：“夫通则不痛，理也，单通之之法，各有不同，调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也，若必以下泄为通，则妄矣。”《素问·至真要大论》中说：“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之……令其条达，而致和平。”这是调畅气机的理论基础。《素问·阴阳应象大论》中说：“因其轻而扬之，因其重而减之，因其衰而彰之，形不足者温之以气……各守其乡，血实而决之，气虚宜掣引之。”这就是调理气机的原则。临床上使用的调气之药，均根据药物的性味、主治、归经、升降浮沉等功用，采用辨证论治的法则调达气机，以达到气血阴阳和平的目的。在《本草通玄》谓“土旺则清气善升而精微上奉，浊气善降而糟粕下输。”故治疗上予以健脾益气，和降胃气，恢复脾胃气机之升降，俾脾升胃降，腐熟运化有力，化生精气，津液上升，糟粕下降，大肠得以运化，便秘自可缓解。陈教授认为便秘不论虚实，调畅气机最为关键，而肝主疏泄，肺主宣发肃降，对全身气机皆有调节作用，因此，在治疗便秘时强调调畅气机，时时注重疏肝、调肺，使气之升降出入疏通畅达，从而使积滞得去，胃气得复，气血生化有源而便秘愈。

3.3 枳术通便汤的方药选择 枳术通便汤主方为：炒白术 30～60 g，枳壳 10～20 g，川芎 10 g，白芍 20 g，陈皮10 g，木香 10 g，厚朴10 g，桃仁10 g，丹参 10 g，柴胡6 g，甘草6 g。伴气虚者加黄芪20 g，阳虚者加肉苁蓉20 g，阴虚者加生地10 g、熟地10 g，血虚者加当归10 g，食积者加焦四仙各10 g、莱菔子20 g。

4 小结

传统医学认为，STC属中医学“便秘”范畴，认为便秘的病因主要有情志失调、感受外邪、先天不足、饮食不节、后天劳损等。其病机核心是大肠传导失司，虽病变在大肠，同时亦与其他脏腑气血阴阳失调密切相关。现代学者多将便秘分虚实辨证论治，虚实夹杂之脾虚气滞型便秘很少提及。传统医学治疗便秘遵循“辨证论治、审证求因、审因论治、治病求本”之治疗原则，从脏腑气血阴阳辨证，故治疗时不似西医单用促动力药及泻下之品，而是整体辨证，四诊合参，首别阴阳，调理脏腑，调和气血，因人治宜，个体化治疗。现代医学认为，结肠传输障碍、水液代谢障碍和排便功能紊乱是STC主要病理生理学基础，不合理的饮食结构、缺乏运动、心理应激、不良的排便习惯、使用药物、遗传、高龄、性别等被认为是与STC相关的危险因素［8］。发病机理可能与Cajal间质细胞异常、肠神经系统及其递质异常、排便功能紊乱、水液代谢障碍、结肠传输障碍、肠道动力改变等因素相关［9-14］。结合中西医对慢传输型便秘病因病机认识及在临床实践的基础上陈宝元教授提出了从“脾-肠-气机”治疗慢传输型便秘的中医理论，以此理论为依据，通过临床实践总结了枳术通便汤。纵观本方，有以下配伍特点：一是针对病机，治本为主，佐以治标：STC的总病机为脾失运化、气机郁滞不畅、气机升降失调所致。方中重用炒白术补脾益气，恢复脾之运化功能，此为治本。厚朴、枳壳、木香、川芎等行气导滞，桃仁润肠通便，丹参、川芎行气活血化瘀，共同祛除肠道积滞，此为治标。二是补润配伍，血行有度：方中白术其味微辛、苦而不烈，重用则滋脾液、助脾运、补脾气；佐以甘草、陈皮，健脾补气，生津液，在《得配本草》言：“白术……入广皮，生津液。”陈皮合白术有燥湿健脾，生津液之效，白芍、甘草酸甘化阴，共同可濡润肠道，加之桃仁润肠通便，补润结合，行之有效。与行气导滞的枳壳、木香、厚朴、陈皮，推陈致新的柴胡等配合则补而不滞，行而不滞，使补脾运脾之力大增，使脾气得复、运化有度，气机升降有序，津液自生而便结遂下。又因便秘多为久病，顽固反复难愈合，依据“久病必瘀”故，配伍桃仁、川芎、丹参活血化瘀，血行有度，则气机通畅而便秘自愈。三是升降同用，补行调节：方中白术、柴胡、枳壳、木香、厚朴等药配伍，使清气升，浊气降，气机调畅，升降有序；补则补之，行则行之，使气机升降出入有序而行。全方以补为通，化滞为通，以通为用，标本兼治，相得益彰。共奏健脾益气、行气导滞、调畅气机之功效。最后，本方中无一味泻下药，不求图一时之痛快，遵循“治病求本”的治疗原则，从便秘的根本脾失运化，气机不畅、气机升降失调来治疗，以求远期、长期的疗效。同时本方充分考虑了致使便秘形成的各个因素，体现了中医治病整体观念的优势。