吴银根治疗慢性咳嗽经验

★ 周锴（上海市黄浦区中西医结合医院 上海 200010）

咳嗽是各级医院呼吸科患者最常见的症候，其中慢性咳嗽尤为多见,慢性咳嗽是指以咳嗽为主要主诉症状，病程大于8周。慢性咳嗽原因较多，根据影像学表现通常分为两类：一类是检查X线胸片或肺部CT发现有明显病变者；另一类是X线胸片或肺部CT检查未发现明显异常，以咳嗽为主要症状者，称为不明原因慢性咳嗽（简称慢性咳嗽）。而慢性咳嗽临床上常见病种有5种：上气道综合征、咳嗽变异性哮喘、嗜酸性细胞性支气管炎、胃-食道反流性咳嗽、变应性咳嗽。这5种疾病约占呼吸专科门诊慢性咳嗽比例的70.0%～95.0%［1］。本病病因复杂，病情反复，迁延难愈，治疗颇为棘手，而吾师吴银根教授治疗慢性咳嗽，遣方用药，效如桴鼓。吴银根教授为著名中医呼吸病专家，全国第5、6批名老中医药专家学术经验继承班导师。笔者有幸侍诊收获良多，兹将吴师运用中医理论治疗慢性咳嗽经验介绍如下：

1 分清外感与内伤

从八纲辨证来说，慢性咳嗽当属于表还是里？可能一般医者认为慢性咳嗽病程已久，当属于里证。而历史上是由明代张景岳首先提出咳嗽分为外感与内伤：“咳嗽之要，止唯二证……一曰外感，一曰内伤。”他认为内伤咳嗽：“其病来有渐，或因酒色，或因劳伤，必先有微咳而日渐以甚，其征则或为夜热、潮热，或为形容瘦减，或面颧常赤，或气短喉干。”由此可看出张氏认为的内伤咳嗽非外感引起，乃是由内伤积损而成，而外感之咳，是因外邪袭之，由皮毛而入，因此不能认为时间已久，外邪已去，而外感不重要。观张景岳之书，其谈及的外感咳嗽是感外邪所致的咳嗽，因此治疗亦以辛温的六安煎随症加减治之。吴师亦认同此理，认为凡由外邪引起的咳嗽均属于外感咳嗽，辨证亦应重视外感。当外感咳嗽经久不愈，内传脏腑，秏伤正气，导致肺、脾胃、肾等脏精气损耗，那么外感咳嗽才转归为内伤咳嗽。因此慢性咳嗽证属外感而起者，即使病程已经大于两月，在治疗上仍应注意祛邪。吴师则喜用桂枝、荆防、紫苏叶等解表；以蒲公英、紫花地丁、栀子等清热；并辅以胡颓子叶、川浙贝母、半夏、苏子等化痰。当外邪已除，证属正气亏虚者，当佐以扶正，可仿张景岳金水六君煎，或参入玉屏风、六君子汤、六味地黄、淫羊藿、巴戟肉等以治之。外感与内伤的治疗方法不一样,所以当首辨外感与内伤。

2 辨别实邪与正虚

吴师认为慢性咳嗽在病机上要重视邪实，治疗上注重祛邪。《内经·咳论》篇指出：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也，其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺，则肺寒。肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳。”张景岳亦指出：“外感咳嗽，无论四时，必皆因于寒邪。”吴师认为慢性咳嗽当重视祛除寒邪，临床上可酌用麻黄、桂枝、附子等辛温散寒之品。对于反复使用清热苦寒之品或反复使用抗生素而效果不佳的慢性咳嗽，加用辛温之剂后往往收效显著。此外,慢性咳嗽还要考虑风邪为患，国医大师晁恩祥［2］亦认为部分咳嗽均具有风的特点，表现为阵咳，急迫性、挛急性咳嗽，以及突然发作、突然中止、变化莫测、咽痒难忍等表现。吴师认为，选用祛风药可明显增强此类咳嗽的疗效。古方中亦可常见祛风药的使用：如止嗽散中用荆芥、玉屏风散中用防风来疏散风寒；桑菊饮中用桑叶、菊花来疏散风热；苍耳子散中用苍耳子、辛夷来疏风利鼻窍。叶天士提出了久病入络的理论，慢性咳嗽病程日久可见风邪入络，吴师喜欢用虫类药祛风搜络，治疗久咳顽咳，特别是过敏明显的支气管哮喘等慢性咳嗽。常用虫类药有僵蚕、蝉衣、地龙、蜈蚣、全蝎等，虫类药功效祛风解痉通络镇咳，能疏通气道壅阻及肺络瘀痹，能明显缓解支气管痉挛、改善肺组织缺氧［3］。慢性咳嗽日久以后，秏伤正气，可见邪减正虚，扶正之时当辨舌脉。舌苔白，脉细缓以玉屏风、香砂六君子加减，酌加党参、灵芝、太子参等；舌苔白腻，脉滑选加化湿消导之品如苍术、神曲、草果、砂仁等；舌少苔、无苔，舌质红，脉细数选沙参麦冬汤、大补阴丸加减；见内热重者加地黄、鳖甲、知母、黄柏等；如见有低热，可选青蒿、银柴胡、白薇等。舌淡，苔薄白，脉沉细迟，阳虚明显者，可重用补骨脂、淫羊藿、锁阳、巴戟天等补肾而收功。临床见偏向不明确，症状不典型者，从补脾着手容易收功。沈金鳌曾谓：“肺不伤不咳，脾不伤不久咳，肾不伤火不炽咳不甚，其大较也。”确是此理。

3 区分治咳与治嗽

吴师认为，临证当区分咳与嗽。有声无痰称之咳，有痰无声称之嗽，有痰有声称之咳嗽。如果咳嗽同时存在，既有声又有痰，就应该先去治痰，痰去则声自息。刘河间曾谓：“治嗽当先治痰，因为南星、半夏之属似得治痰之法矣。”吴师认为南星、半夏燥湿化痰功效显著，痰多者必用。痰多往往责之于脾、肺，吴师治痰多选用二陈汤系列方如温胆汤、导痰汤等。朱丹溪曾言：“善治痰者，不治痰而治气，气顺一身之津液亦随气而行。”吴师亦认为泻肺理气之法治疗气滞痰壅多可获良效，临证常选用葶苈大枣泻肺汤、四磨饮、五磨饮等。吴师认为，沉香一味能纳气平喘、降肺气、定喘嗽，临证多用，但因药材来源比较珍稀，沉香屑较少，现多用沉香木，亦可临证选用。对于超过2个月的慢性咳嗽治痰之法与普通外感咳嗽的治痰之法有何区别？慢性咳嗽痰多考虑属于痰热，痰黄属于痰火。痰热者选用蒲公英、金银花、金荞麦、鱼腥草等；痰火进一步加用栀子、黄芩等；如患者顽痰粘稠，咯吐不畅，可选用皂角刺、牛蒡子、桔梗、甘草、天竺黄、鲜竹沥、黛蛤散等利咽祛痰。清代李用粹《证治汇补·痰证》曾讲“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，待病情稳定或改善以后，当从脾论治，以香砂六君子、二陈汤等加减健脾化痰以清余邪，巩固善后。

吴师认为干咳往往责之于肺、肝，故干咳的治疗常从肺、肝着手。治肺之法以滋养肺阴为主，常用南北沙参、麦冬、石斛等，而治肝之法常有清肝、凉肝、泻肝、柔肝、通肝络等诸法。清肝用黄菊花、冬桑叶、栀子；泻肝用青黛、夏枯草、黄芩；凉肝用生地、丹皮、赤芍；柔肝用白芍、当归、女贞子；通肝络用地龙、旋覆花、蜈蚣、全蝎。用上述方法按图索骥治疗干咳，常或显效。

4 辨析宣肃与收敛

吴师认为宣肺肃肺是咳嗽的常用治疗方法。宣肺肃肺均可使水气正常输布，转化为津液滋润身体而不是聚而成痰。宣肺如雾露之溉常带宣表、透邪、祛痰之意，咳嗽如兼寒邪以麻黄、桂枝、防风、紫苏叶辛温透表，如兼热邪以桑叶、菊花、金银花、薄荷辛凉透邪。肃肺可通调水道常具降气、止咳、下气、润肠之功，选药如枇杷叶、桑白皮、紫苑、白前、葶苈子等。处方时宣肃常可结合使用，如麻黄与杏仁；前胡与白前；胡颓子叶与金荞麦、黄荆子等，组成药对使用收效更宏，可使用在咳嗽的任何阶段，加强止咳化痰的疗效。收敛止咳法适合于久咳肺虚少痰者，在痰多时、表未解时均不宜使用，临床症见久咳乏力气短少痰、舌质淡、苔薄，脉细辨证为肺气秏伤时可选用五味子、乌梅、罂粟壳等，九仙散（《卫生宝鉴》）为最著名的敛肺处方，可加减使用，因为罂粟壳为管制品，可用诃子等替代。

5 验案举例

5.1 咳嗽变异性哮喘案 何某，男，45岁，2018年12月19日初诊。主诉：咳嗽近2年。现病史：患者近2年前出现咽痒、咳嗽，外院诊断为咳嗽变异性哮喘，予口服顺尔宁、舒利迭吸入，症状无缓解，有鼻炎史。刻诊：患者咽痒咳嗽时作，受刺激即咳嗽有泡沫痰，夜间有异声，入睡以后喷嚏、咳嗽，有哮鸣音，舌质淡苔薄，脉细滑。西医诊断：咳嗽变异性哮喘；中医诊断：哮证。辨证分型：痰饮阻肺证。中医治法：温肺化痰，清热平喘。方拟：桑白皮30 g，白果仁30 g，法半夏15 g，麻黄9 g，细辛6 g，附片15 g，黄芩15 g，桃仁9 g，胡颓子叶15 g，野荞麦根30 g，黄荆子30 g，紫菀15 g，鬼箭羽30 g，泽漆15 g，甘草9 g。14剂，每日1剂，水煎服。

2019年1月22日二诊：患者咳嗽病情好转，鼻炎仍时有发作，舌质淡，苔薄，脉细，方拟：桑白皮30 g，法半夏15 g，白果仁30 g，麻黄9 g，细辛6 g，附片15 g，黄芩15 g，桃仁9 g，胡颓子叶30 g，黄荆子30 g，紫菀15 g，蒲公英30 g，黄芪24 g，白术15 g，防风9 g, 14剂，每日1剂，水煎服。

2019年2月27日三诊：咳嗽偶有，鼻炎时有，夜间偶气促，舌质淡，苔薄，脉弦细，方拟：桑白皮30 g，法半夏15 g，白果仁30 g，麻黄9 g，细辛6 g，附片12 g，黄芩15 g，桃仁9 g，干姜3 g，桂枝15 g，炒白芍30 g，苍耳子9 g，茜草15 g，辛夷15 g，白芷15 g，14剂，每日1剂，水煎服。

2019年4月2日四诊：鼻炎好转，咳嗽缓解，无气促，舌质淡，苔薄，脉弦细，方拟，桑白皮30 g，白果仁30 g，法半夏15 g，麻黄9 g，细辛6 g，附片15 g，黄芩15 g，胡颓子叶15 g，野荞麦根30 g，黄荆子30 g，苍耳子9 g，茜草15 g，辛夷15 g，白芷15 g，党参 15 g，黄芪 24 g，14 剂 , 每日 1 剂，水煎服。

按：患者咳嗽近2年，西医诊断为咳嗽变异性哮喘，属于慢性咳嗽之一种，西医方法治疗效果不佳，吴师认为哮证病机为阳虚寒盛，寒痰伏肺，日久伏痰郁而化热，故治之以定喘汤之桑白皮、白果仁、法半夏合麻黄附子细辛汤温阳散寒、宣肺止咳，并配合清热化痰之野荞麦根、胡颓子叶、黄芩、黄荆子、紫菀、泽漆等，寒温并用，患者咳嗽显减，鼻炎仍发作，吴师以治疗鼻炎之经验方辛夷、苍耳子、白芷治之，苍耳子有小毒，吴师配合茜草同用，以减轻其毒性，终收显效，哮喘控制后，标本兼治，再加用党参、黄芪益气健脾固其本，而获得满意的疗效。嘱患者西药逐渐减量至停用，随访半年未复发。

5.2 胃-食道反流性咳嗽案 宋某，女性，67岁，2019年4月16日初诊。主诉：反复咳嗽1年余，现病史：患者1年前出现咳嗽，逐渐加重，咽部有酸上泛及烧灼感，外院肺部CT提示：两肺少许条索改变，考虑慢性炎症。胃镜提示：慢性浅表性胃炎，反流性食管炎。曾输抗生素10余天（具体药名不详），未缓解。刻诊：患者晨起咳嗽有痰，不易咯出，胸闷,无气促，泛酸时作，咽痒，舌质暗红，苔薄白稍腻，脉弦滑。西医诊断：胃-食管反流性咳嗽，中医诊断：咳嗽病；辨证分型：痰饮阻肺，胃失和降证；中医治法：清肺化痰，和胃降逆。方拟：蒲公英30 g,紫花地丁30 g，胡颓子叶15 g，野荞麦根30 g，黄荆子 30 g，紫菀 15 g，党参15 g，白术 15 g，法半夏15 g，香附12 g，海螵蛸15 g，煅瓦楞子30 g，黄连3 g，广木香12 g，甘草9 g，14剂，每日1剂，水煎早晚分服。

2019年4月30日，二诊，咳嗽仍作，有痰，夜间明显，泛恶，苔薄，脉弦细，方拟，桑白皮30 g，白果仁30 g，法半夏15 g，黄芩15 g，麻黄9 g，细辛6 g，附片15 g，桃仁9 g，胡颓子叶15 g，野荞麦根30 g，黄荆子30 g，海螵蛸15 g，煅瓦楞子30 g，香附12 g，广木香12 g，甘草9，14剂，每日1剂，水煎早晚分服。

2019年5月14日，三诊，咳嗽好转，痰不易咯出，口干，痰粘，胸闷偶有，无泛酸，苔薄白，脉弦细，方拟：桑白皮30 g，白果仁30 g，法半夏15 g，麻黄9 g，细辛6 g，附片15 g，黄芩15 g，桃仁9 g，胡颓子叶15 g，川贝粉3 g，桔梗9 g，紫菀15 g，款冬花15 g，甘草9 g，14剂，每日1剂，水煎早晚分服。

2019年5月28日，四诊，咳嗽好转，入睡以后咳嗽基本控制，近日纳呆，夜寐欠安，苔薄，脉弦细，方拟：桑白皮30 g，白果仁30 g，法半夏15 g，麻黄9 g，细辛6 g，附片15 g，黄芩15 g，桃仁12 g，陈皮9 g，酸枣仁 30 g，五味子 9 g，龙骨 15 g先煎，牡蛎15 g先煎，神曲30 g，鸡内金15 g，甘草 9 g，14剂，每日1剂，水煎早晚分服。

按：慢性咳嗽治之非易，本例患者为胃-食管反流性咳嗽，病程已较长，使用抗生素效果不显。初诊肺胃同治，以蒲公英、紫花地丁、胡颓子叶、野荞麦根、黄荆子清肺化痰，以香砂六君健脾和胃，以海螵蛸、煅瓦楞子制酸和胃。二诊咳嗽仍做，改变思路，以定喘汤之桑白皮、白果、半夏，加胡颓子叶、野荞麦根、黄荆子宣肺化痰，以吴师经验方之麻黄、附片、细辛、桃仁、黄芩温阳散寒祛瘀化痰，吴师曾说过，寒温并用有时能收到意想不到的效果，同时以海螵蛸、煅瓦楞子、香附、广木香降气制酸。三诊咳嗽明显减轻，泛酸已除，加止嗽散之桔梗、紫菀及款冬花、川贝粉加强止咳之功。四诊患者咳痰已基本控制，患者出现纳呆、寐差，以酸枣仁、五味子、龙骨、牡蛎、神曲、鸡内金安神助运以收功，随访半年未复发。