患者决策辅助现状及其影响因素的研究进展▲

谢梦珂 王 红 郭凤娟 邢来敬 王奕君 杨巧芳

(1 郑州城建职业学院医学护理系，河南省郑州市 450052； 2 平顶山市中医医护理部，河南省平顶山市 467000； 3 驻马店市中医院急诊科，河南省驻马店市 463000； 4 河南中医药大学护理学院，河南省郑州市 450000； 5 阜外华中心血管病医院护理部，河南省郑州市 450000)

【提要】 随着医疗水平的发展，可供选择的治疗方案增多。患者参与治疗决策，对于获得更好的治疗效果、提高患者的满意度有重要意义。本文从决策辅助概述、临床应用现状、应用效果评价及影响因素进行综述，以期为决策辅助的应用与发展提供参考。

随着医学模式的转变和各种疾病治疗方案的多样化，患者参与治疗决策变得尤为重要且具有挑战性。决策辅助可以促进患者参与治疗决策的制订，对全面改善医患沟通有促进作用，同时刺激患者在决策中承担更为积极的角色，降低有创手术率，减少医学咨询过程中的不确定感与被动性，具有更准确的风险感知，从而做出与价值观相一致的决策，为实现共享决策奠定基础[1]。虽然决策辅助具有较多优点，但在临床实践中尚未获得有效应用[2-4]。本文就患者决策辅助的概述、国内外临床应用现状、应用效果评价及影响因素进行综述，为决策辅助的临床应用提供参考依据。

1 决策辅助的概述

决策辅助是一种为患者提供有效信息，帮助提升个人价值观，提高疾病知识水平、增强知情同意的干预手段，旨在帮助患者做出明确决策，减少患者的决策冲突，提升患者的决策质量和满意度[5]。决策辅助以患者为导向，以患者价值观为基础，与一般健康教育的不同在于决策辅助对决策的考虑更加明确且详细，且更个性化地关注选项与结果；多数决策辅助基于概念模型或理论框架，便于患者更好地识别和交流决策偏好，与医生共同做出符合价值观的决策[6]。

2 决策辅助的应用现状

2.1 国外决策辅助的应用现状 在国外，实现共同决策与使用决策辅助的趋势日益增加[7]。其中，加拿大决策支持网(https://decisionaid.ohri.ca)是最早提供较为全面的决策辅助的网络[8]。决策辅助研究主要集中于乳腺癌与前列腺癌患者，主要包括疾病的发病率、不同的临床治疗选择。Whelan等[9]认为决策辅助在实践中可行且多数患者在使用决策辅助时对决策过程感到满意，同时，使用决策辅助并未延长咨询时间。Stevens等[10]认为，决策辅助可以改善孕妇决策冲突和焦虑的情况，加强自主选择的权利。由此说明患者决策辅助工具可以促使患者参与临床决策并改善决策质量。

2.2 国内决策辅助的应用现状 国内家庭长期以家长式决策为主，患者决策辅助的研究起步较晚。目前我国关于患者决策辅助的研究主要集中于肝癌[11]、骨科[12]、乳腺癌[13]。史润泽[14]通过构建符合我国医疗背景的植入型心律转复除颤器的患者决策辅助工具，为解决安装植入型心律转复除颤器的决策困难问题提供新思路。王燕等[13]为乳腺癌乳房再造手术患者构建了决策辅助方案并应用于临床，结果显示该方案的实施提高了患者的术前决策准备度，改善其焦虑抑郁情绪，降低决策困境水平与决策后悔度。

3 决策辅助的应用效果评价

目前，主要通过评估患者知情、决策冲突、满意度、决策遗憾、焦虑和生活质量等指标，进而判断决策辅助的效果[15]。评估决策辅助效果的工具主要有决策准备量表、决策冲突量表、主观决策质量量表。(1)决策准备量表[16]由加拿大护理学学者于1996 年编制，用于评估患者感知的决策辅助有效性和在决策过程中患者与医务人员沟通的准备度。该量表共11个条目，采用Likert 5级评分，1～5分表示“一点也没有”至“非常多”，得分越高则患者决策准备度越高，决策辅助越有效。随后Bennett 等[17]对决策准备量表进一步修订，最后采用10个条目，修订后的量表可以有效测评患者应用决策辅助的准备度，并可作为决策辅助和决策支持干预的评价工具或患者参与决策准备度的评价工具。(2)决策冲突量表由O′Connor[18]于1995年编制，主要用于评估患者的决策冲突程度及决策支持的干预效果。该量表包括3个分量表，共16个条目，均采用 Likert 5级评分，1～5分分别代表“非常同意”至“非常不同意”，得分越高则决策冲突程度越高。(3)主观决策质量量表由Resnicow等[19]于2014年编制,用于评估患者的治疗决策质量。由整体治疗决策质量量表与3个特定治疗决策分量表(手术、化疗与放疗)组成，且每个量表包括5个条目，内容分别为患者对治疗决策的后悔程度、患者对治疗决策的满意程度、获得的治疗方案信息、决策时间充足性及患者参与治疗决策的程度。该量表采用7分制评分，1～7分表示“一点也不”至“完全”。

4 决策辅助临床应用的影响因素

4.1 决策辅助因素

4.1.1 决策辅助的形式：决策辅助的形式逐渐多样化，包括纸质版决策辅助手册、多媒体形式(如视频)、基于计算机Web网站及手机应用程序等形式[1]。 Lee等[20]的研究显示,患者认为有关胰岛素决策辅助的形式中，纸质版手册形式较多媒体形式的可接受性更强。Vromans等[21]的研究显示，文化水平和健康素养不高的患者对信息的处理与理解能力较为欠缺，因此较少使用视频辅助工具传达信息。为评估软件的可读性，决策辅助的形式通常使用8年级或以下水平的简单语言以满足低识字水平患者使用[22]。

4.1.2 决策辅助的标准化：随着循证医学的发展，决策辅助工具的形式与内容需要定期评估和更新[23]。国际患者决策辅助标准主要用于评估决策辅助的质量，为决策辅助的开发、实施及评估建立通用的证据框架，旨在提高决策辅助工具的质量及有效性[24]，并采取通俗易懂的方式让患者理解，但部分患者仍存在理解困难，因此决策辅助在临床上尚难以普及[25]。

4.1.3 决策辅助的成本：国外患者对决策辅助付费的意愿不统一。Puteh等[26]的研究显示，患者在应用决策辅助时重点考虑实施的费用。但已有研究证实患者决策辅助的应用并未增加医疗费用的支出，相反还可降低医疗成本[27]。与未使用决策辅助的患者相比，使用决策辅助的患者多数选择侵入性较小的外科手术或者更为保守的治疗方式[28]。与纸质版决策辅助手册相比，基于计算机Web网站的决策辅助成本更低，且随着移动互联网覆盖率的增加，该决策辅助形式更便于患者使用。

4.1.4 环境因素：环境也是患者使用决策辅助的影响因素之一。设立适合患者使用决策辅助的独立房间，确保患者有一个舒适、私密的空间进行决策辅助，可以让患者更好地参与决策[29]。

4.2 患者因素 患者的特征，如年龄、文化水平、经济条件、信念以及参与决策的态度，对实现决策辅助都有影响[30]。Silvia等[31]发现，患者参与决策过程的态度和意愿是使用决策辅助的主要障碍。患者的态度和意愿主要表现在患者担心使用决策辅助导致自身对疾病的看法和想法与医生相抵触，还有部分患者担心因使用决策辅助而自身需承担决策责任。有研究显示，患有乳腺癌与心脏疾病等重大疾病的患者更倾向于将治疗决策交给医生，由医生承担决策责任并给予相应指导[32]。还有患者认为使用决策辅助会降低医患间的情感支持，担心医生依赖决策辅助。

4.3 医护人员因素

4.3.1 对决策辅助不熟悉：医护人员对决策辅助的了解程度是决策辅助进入临床实践的主要因素。患者参与医疗决策，有助于医生根据患者偏好调整治疗方案，部分医生对决策辅助的内容与功能缺乏了解，认为决策辅助是一种基于信息的患者健康教育工具[33]，部分医护人员未能有效界定在何时及如何在临床上应用决策辅助。

4.3.2 对决策辅助的态度：决策辅助未广泛应用于临床的原因之一是过于格式化，同时被视为对医生主权的威胁[34]，使得临床医生对决策辅助的全面性、最新性及证据基础产生不信任，导致医生在治疗特定疾病时不确定是否能够使用决策辅助，例如肿瘤患者的疾病治疗时间与疾病进展通常存在显著差异，医生很难实施决策辅助。Brace等[35]的研究显示，阻碍肿瘤科医生实施决策辅助的原因是缺乏可用于癌症治疗的针对性决策辅助工具。今后可增强决策辅助的灵活性与可制订性，实施最佳证据并及时更新，将患者纳入工具开发任务中，确保患者易于理解、工具便于使用。

4.3.3 沟通技巧：患者决策辅助的目的是补充而不是取代临床医生关于选择的咨询。实施决策时需要系统的方法与沟通程序，从而建立有效的医患关系。医生在沟通中表现出同理心、关怀、友善，可对决策辅助的使用产生积极影响[30]。目前临床医生倾向于使用权威的沟通方式且普遍缺乏沟通技巧，导致无法掌握患者深层信息、文化与情感需求。Guimond等[36]的研究详细介绍了如听觉技巧、提问技巧等使用决策辅助时的沟通技巧。

4.4 文化背景：决策辅助的实施需要政府与医疗卫生机构的政策支持并制定相关法律。英国立法赋予患者参与临床决策的合法性[37]。美国医疗卫生机构倡议患者参与制订医疗决策，并将决策辅助工具作为知情同意的替代方案[38]。我国与欧美国家的国情和医疗环境不尽相同，但均遵循以“患者为中心”的理念[39]，目前我国正式实施法律以保障患者对临床决策具有否决权和选择权[40]。

5 小结与展望

5.1 增强医务人员业务能力 决策辅助可以提高患者对可选医疗决策的了解，减少与疾病知情和个人价值观模糊有关的决策冲突[41]。医务人员应提高知识水平及共享决策技能，改变对决策辅助的成见与态度。决策教练的参与有助于减轻医生的时间负担，但国内尚无相关资格认证机构，无法保证决策教练的培训质量[14]。在医学生的培养中增设决策辅助课程，可以为将来临床工作做准备。同时，开展患者决策辅助小组教育活动，例如在线指导、互动研讨会等，可以促进医患沟通从而有利于决策辅助的实施。

5.2 实施跨专业团队合作 时间限制是阻碍临床医生实施决策辅助的因素之一。医生工作时间有限，工作负荷大，仅依靠医生实施决策辅助具有一定的难度。因此应考虑跨专业团队合作为临床开发、测试、实施决策辅助提出一些建议，由此在减轻医生实施决策辅助工作量的同时提高患者实施决策辅助的能力与信心[42]。Stapleton等[43]指出，由于医疗保健体系中的等级制度，医生以外的其他工作人员在决策辅助中的作用被弱化。跨专业团队合作可以更有效地促进决策辅助的临床实施，提高护理质量，减少实践差异，促进医疗服务的整合并增强护理的连续性，最终实现共享决策[44]。