推拿手法治疗腰椎间盘突出症的生物力学效应机制▲

雷龙鸣 覃书颖 陈广辉

(1 广西中医药大学第一附属医院推拿科，广西南宁市 530023； 2 广西中医药大学研究生院，广西南宁市 530001； 3 广西中医药大学第一附属医院康复医学科，广西南宁市 530023)

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation，LDH)是指在腰椎间盘退变基础上，腰部慢性劳损或突然扭伤等原因致使椎间盘不同程度损伤并髓核突出，引发局部组织的无菌性炎症，使腰脊神经根受到机械压迫及化学刺激，表现为腰痛和下肢放射性疼痛、麻木等临床症状。循证医学证据表明，推拿可以明显改善LDH患者的腰腿疼痛症状及腰椎功能[1]。目前，推拿疗法中的脊柱推拿已经成为临床LDH防治指南中最常建议使用的治疗方法之一[2]。推拿疗法是以手法作为治疗手段，其治疗LDH的作用机制主要表现在手法的物理效应与化学效应两个方面[3]。化学效应的主要作用机制是消除腰脊神经根及其周围软组织的炎症与水肿，减少炎性致痛物质；物理效应主要表现为手法的生物力学效应，如缓解肌肉痉挛、纠正腰椎小关节紊乱和解除腰椎小关节滑膜嵌顿等，以此增加腰椎的力学稳定性。本文就推拿疗法治疗LDH的生物力学机制进行总结如下。

1 增加腰椎稳定性

脊柱的稳定性是指脊柱结构维持本身生理平衡位置的能力[4]，它与脊柱本身的骨关节结构、肌肉韧带及生理曲度等相关。腰椎是脊柱的重要部分，具有支撑上半身体重及负责腰部正常活动的功能，因此腰椎的稳定性对于维系脊柱的稳定性具有重要作用。腰椎稳定性下降是指生理负荷下腰椎失去控制异常活动的能力，腰椎处于失代偿下的非平衡状态，它是腰肌长期慢性劳损的结果。主要表现为腰椎生理曲度消失及腰椎不同程度滑脱等。

椎间盘退变是LDH发病的内在因素，但有学者发现，腰椎稳定性下降对LDH的发生可能起着更为重要的作用。LDH患者腰椎间盘膨出或突出会反过来影响腰椎的稳定性，加之病灶局部及其周围的炎性刺激引起腰肌痉挛，可进一步导致腰椎稳定性下降。LDH患者常出现前纵韧带及后纵韧带松弛，进而加重腰椎不稳，而腰椎的不稳定又反过来导致相邻两个椎体的活动异常，椎管内的窦椎神经末梢因受到撞击而使腰痛加重，进一步导致神经刺激或神经损伤症状[5-6]。因此，维护腰椎的稳定性是治疗LDH的重点。推拿手法可以恢复和增加腰椎的稳定性，其具体的作用主要有以下三个方面。

1.1 缓解腰臀肌痉挛 LDH患者常出现腰背肌、臀肌不同程度的痉挛，急性期患者尤其明显。机体对患侧腰部疼痛产生的保护效应，以及患侧腰肌痉挛所引起的挛缩牵拉，可引发双侧腰臀肌力学不平衡，进而导致LDH患者出现腰椎侧弯的现象。因此，缓解腰臀肌痉挛，有利于缓解患者痉挛性疼痛症状及肌肉的挛缩牵拉状态，恢复病变肌肉的正常肌力，从而改善腰椎的力学平衡。腰背肌功能锻炼被认为是增加腰部肌肉力量、维持腰椎稳定性的有效方法，而研究显示，推拿手法无论是松解类手法还是脊柱调整手法的疗效，都优于腰背肌功能锻炼[4]，是一种高效的治疗手段。常用的松解类手法有作用于背腰部的拇指或手掌直推法、作用于突出节段局部病灶以产生强烈温热刺激的拳法或掌背法[7]，这些手法除牵拉肌肉以缓解肌肉痉挛外，还可以通过温热刺激及推拿手法促进病灶及其周围组织的血液循环，起到改善缺血、消炎退肿的作用，从而减轻椎旁肌肉和肌腱的功能障碍，间接地增加了腰椎的稳定性。

1.2 恢复腰椎生理曲度 腰椎生理曲度是评价腰椎力学平衡的重要指标。腰椎曲度变化与腰椎间盘、小关节及肌肉组织等的变化有关，其中腰椎曲度变直是腰椎某个部位病变后的一种代偿性改变，往往会改变脊柱正常的生物力学模式，加重原发病变部位或导致其他正常部位的退变[8]。因此，腰椎曲度的变直或过大与椎间盘的突出和腰椎滑脱相互影响、相互促进，形成恶性循环，加重LDH病情。LDH患者腰椎曲度与病情轻重程度具有相关性，症状越严重者其腰椎曲度异常改变也越明显[9]。因此在临床治疗中应注意调整腰椎曲度。中医推拿手法可修复LDH患者异常的腰椎曲度[10]，主要手法为加力后伸位的腰椎后伸扳法[11]，该手法能有效恢复腰椎生理曲度，增加腰椎稳定性。

1.3 调整腰椎小关节紊乱 临床与解剖相关研究均显示，LDH与腰椎小关节紊乱相互影响[12]：以腰痛为主要症状的腰椎小关节紊乱易于发展成为LDH，而椎间盘突出后椎间隙的变窄又会使相邻椎体上下关节突关节发生位移，继发腰椎小关节紊乱，加重腰脊神经根的卡压刺激和腰椎的不稳定性。脊柱调整手法可以整复腰椎小关节的微小错位，纠正腰椎椎体与关节突之间解剖位置的异常，实现脊柱稳定性结构的力学重建。研究发现，腰椎前屈旋转手法可使腰椎产生屈伸牵位，屈伸的角度能调整腰椎小关节的紊乱，增加关节突关节的活动度[13]。

2 松解脊神经根与周围组织之间的粘连

多数LDH患者有弯腰扛重物或扭腰发病史，腰脊神经根周围软组织会因腰部强力扭转造成撕裂伤，随着病情的好转，损伤部位会形成瘢痕组织，导致LDH患者腰脊神经根与其周围软组织发生粘连。LDH病情易反复，使得腰脊神经根与周围组织之间的粘连更为明显；粘连会进一步加重临床症状，表现为弯腰及患侧下肢抬腿活动受限。力度适当的推拿手法，如被动直腿抬高手法及坐位腰椎旋转扳法等可以松解患处的粘连，改善患肢抬腿及弯腰活动功能。其中被动直腿抬高法可以牵拉神经根，使神经在椎管内移动，改变神经根与髓核的相对位置关系，有效松解神经根的局部粘连[14-17]。坐位旋转手法通过改变相邻椎体的位置，既能改变椎间孔的形态大小，又可以造成椎间盘、关节突的微小位移，从而起到松解神经根周围粘连的作用[18]。

3 改善神经根与突出物位置的关系

纤维环破裂及椎间盘膨出或突出会使腰脊神经受到直接或间接的挤压，从而产生LDH根性症状。椎间盘切除术解除了突出物对神经根的压迫，所以能有效缓解LDH引起的腰腿痛，这也说明疼痛是椎间盘压迫所致[19]。有文献报告，在LDH手术过程中发现，部分患者的腰脊神经根已被突出物挤压变扁，偶而还可发现神经根畸形；相当多的LDH患者的神经根周围静脉因受压而怒张，而手术减压后神经根色泽由灰暗转为白色并可见光泽，伴行怒张静脉也随之恢复正常[20]。这进一步说明神经根受到突出物挤压是引起LDH临床症状的始动因素。在某些情况下，推拿手法可以解除或者减轻这种挤压，主要通过回纳突出的椎间盘及改变神经根的相对位置来实现。在认识手法治疗LDH作用机制的初期，多数学者将其效果归结于突出物的回纳，但是随着医学影像学技术在临床上的广泛应用及对LDH推拿手法化学效应理解的深入，人们逐渐认识到手法对回纳突出物的效应较低，这使得手法对LDH的疗效是因为回纳了突出物这一观点受到质疑。有学者通过分析推拿手法治疗前后患者CT或MRI图像上髓核的变化情况以探讨推拿手法的治疗机制，认为回纳突出的髓核确是不争的事实，只是临床治疗中回纳的比例较低[21]。笔者亦认为，对于首次发病的青壮年LDH患者，早期推拿手法治疗可以使部分患者的突出物回纳，因为该年龄段的患者椎间盘水分充足，具有良好的弹性，有回纳的生理学基础。目前促进突出物回纳的手法主要有腰椎拉压手法、病变椎间隙处的肘压手法。笔者临床观察发现，部分首次发病的青壮年LDH患者，发病前有明确的弯腰、扭腰病史，经1～3次的手法治疗后腰痛及下肢根性症状即消失，推测其与突出物的回纳存在明显关系。我们认为对于不同复位操作手法、不同熟练程度医生，手法回纳成功率尤其是一次复位成功率存在差异，对于同一个医生单次复位成功亦存在着偶然性。为便于同行讨论和借鉴，现将肘压复位操作手法介绍与分析如下：以L4～L5椎间盘左后侧突出为例。患者俯卧于治疗床上，施术者站立于患者健侧，俯身弯腰用肘尖按压在病变节段腰椎棘突下患侧旁，此处多为最痛点，持续1 min，按压力度由轻到重直至患者最大耐受的力度，按压过程中随着力度加大，施术者肘下出现突然落空感，提示突出物回纳成功。此法既可用于L4～L5椎间盘侧后突出，也可用于L5/S1椎间盘侧后突出。但必须注意以下几点：(1)此法仅适用于首次发病的青壮年患者，且须排除合并骨质疏松、骨质破坏者及椎间盘脱出者。(2)操作时不应过分追求落空感，因为对于骨质较疏松的患者(如年龄较大者、绝经期女性等)，施术者肘下出现的突然落空感则极有可能引起横突骨折或者椎弓崩裂。该手法使突出物回纳的力学机制是在持续按压、力度由轻到重的按压过程中，病变节段上下相邻椎体的椎间隙随着力度加大而变宽，且呈前宽后窄状，椎间隙前面与后面比因此形成负压，这一负压有可能使仍具弹性的椎间盘回纳。

除了上述的肘压法外，动态瞬间拉压整复手法[22]、扳腿压腰复位手法[23]也有可能使突出物回纳。动态瞬间拉压整复手法是通过力的对抗作用，瞬间使患病椎间隙增大，患病椎间盘内瞬间形成较大的负压，利用纤维环周围韧带组织的张力与负压所形成的对髓核及周围组织产生的合力作用，迫使突出物回纳。而在LDH非急性发作期，施用“扳腿压腰复位法”能使病变椎间隙变得前宽后窄，病变椎间盘的后部压力增加，前部压力减小，对髓核产生自后向前的挤压力，将后突的髓核环回纳复位。当然，推拿手法促使突出物回纳目前仍然是基于解剖学、生物力学和临床经验层面的推测。虽然有文献报告3例巨大型LDH患者经脊柱定点旋转复位治疗2～8个月后，MRI复查结果提示突出的椎间盘脱出髓核消失[24]，但仍然没有足够的理由认为是手法促使椎间盘回纳的结果，因为治疗后2～8个月，椎间盘有自然吸收与回缩变小的可能。因此，目前大多数学者更倾向于手法改善了神经根与突出物之间的位置关系来解释推拿疗法治疗LDH的有效性[25]。此外，拔伸按压手法是与动态瞬间拉压整复手法十分近似的方法，该方法除了可能使突出物回纳外，还可以使神经根发生位移，改善神经根与突出物的位置关系[26-27]。腰椎旋转手法虽然不能促使椎间盘回纳，但可以使得突出的髓核发生形变或移位，改变突出髓核与受压神经根之间的位置关系，从而改善神经根受压迫的症状[28-29]。腰部斜扳法、后伸扳法等手法还可以相对扩大神经根管容积，以此减轻突出物对神经根的压迫[30]。

4 解除可能合并的滑膜嵌顿

因LDH患者多有扭腰史，而腰椎的突然闪扭或弯腰前屈旋转，使腰椎后关节后缘张开，关节内产生负压吸入滑膜，此时在弯腰状态下突然直立，滑膜被嵌顿在关节内，形成腰椎后小关节滑膜嵌顿，进而发生充血、渗出、水肿，同时炎性物质刺激游离神经末梢而产生剧烈腰痛[31]。因此，LDH患者尤其是第一次发病且有明确扭腰史的患者有合并滑膜嵌顿的可能。侧卧位腰椎斜扳法能有效解除LDH合并滑膜嵌顿[32-33]，机制主要是斜扳法操作使腰椎后关节上下关节面分离，减轻对滑膜的挤压和对末梢神经的刺激，有利于滑膜滑出。操作方法如下：患者侧卧位，医者面向患者，一侧前臂抵住其肩部，另一侧前臂固定其髋部，两臂反方向旋转脊柱，以分离病变节段腰椎后关节，待上下关节面分离至最大时突然发力，使关节囊紧张，牵拉滑膜滑出而解除嵌顿。此外，俯卧位腰椎推压法也是解除嵌顿的有效方法[34]。操作方法如下：患者俯卧，腹下垫枕暴露病变部位，涂撒滑石粉，施术者先用双手拇指沿棘突两侧先由上而下再由内向外分推数次以放松腰肌，最后双手放在腰骶部脊柱两侧，腰部放松，配合深呼吸，当患者呼气时，施术者双手向下施加适度的冲压力，有一种软组织被挤压推移的感觉，反复2～3次，操作时注意冲压与深呼吸的配合，用力适度。

5 小 结

推拿手法治疗LDH的生物力学效应是多方面的，既往认为推拿手法是通过促使突出物回纳来发挥治疗作用，也有观点认为这尚不能解释手法的作用机制。因此，今后研究治疗LDH的新手法，或研究推拿手法治疗LDH的作用机制时，既要关注脊柱的结构改变与修复的内平衡，也要关注维持脊柱稳定的支持系统的修复。