中医临床护理症状术语规范化研究的现状与趋势▲

韩叶芬 龙秀红 杨连招

(1 广西中医药大学护理学院，广西南宁市 530020； 2 广西中医药大学附属瑞康医院护理部，广西南宁市 530011)

【提要】 患者的临床症状是临床诊断、治疗及护理的主要依据，而中医症状是辨证论治及辨证施护的主要依据，症状术语规范化可以促进诊疗信息和护理信息的规范发展。近年来，中医症状术语的规范化取得了一定进展。本文通过检索相关文献及查阅相关著作，对中医症状术语规范化的现状、存在的问题及其在护理工作中的应用现状进行了总结分析，认为现代信息化工具的使用是实现中医症状术语规范化发展的有效途径，同时也是解决现存问题的关键，建议临床上应借助医院信息化平台构建中医临床护理常见症状标准化的术语库。

症状是指疾病引起患者主观感受到的异常或不适，是区分不同疾病状态的生命现象，是临床诊疗和护理的重要依据[1]。2016年国务院发布的《中医药发展战略规划纲要(2016-2030)》[2]指出，完善中医药标准体系是“纲要”贯彻执行的保障措施之一，而中医药症状术语规范化则是建立中医药技术标准体系的重要基石。近年来，中医术语规范化研究逐步受到重视，相关研究工作也在不断推进，中医临床症状术语规范化研究已取得初步成效，但有关中医临床护理症状术语规范化的研究目前鲜见报告。笔者就中医症状术语规范化研究的现状及发展趋势进行综述，旨在为中医临床护理症状术语规范化建设提供参考。

1 中医症状术语规范化研究的现状

1.1 中医症状术语规范化的研究成绩 随着中医药事业的不断发展，中医药名词术语规范化发展的工作也在不断地向前推进。2000年我国成立了中医药学名词审定委员会，该委员会成立后即开展了 《中医药基本名词术语规范化研究》的基础性专项研究工作，完成了《中医药学名词》五千余项术语的规范化研究；同时大量引进和应用系统化临床医学术语集[3]等国际医学术语，对医学主题词表进行了中文翻译，出版了《中文医学主题词表》，并研究构建了中英文一体医学语言系统，且完成了国际疾病分类与代码-9和国际疾病分类与代码-10的中文版翻译和出版工作。至此，中医药学术语的国际标准受到世界卫生组织的重视。

基于国际医学术语集的构建原则，中医科学院中医药信息研究所和相关组织机构根据中医药的特点，研究并出版了《中国中医药学主题词表》《中医临床常见症状术语规范(修订)》《中医药学名词》[4-6]等一系列术语集。这些影响面广且权威性强的工具书，以及教材[7]及症状学著作[8-10]的出版，确定了常见的中医症状术语，为症状术语的规范化研究提供了基本框架和基础数据，为其发展奠定了基础。

近十多年来，学者们运用多学科知识拓宽了症状术语规范化研究的思路，对症状术语规范化的发展进行了全方位的探索。其研究内容包括中医内科学症状术语规范化研究、头身胸腹不适的常见症状术语化规范研究、四肢不适的常见症状术语规范化研究、疲劳相关症状术语与内涵的文献研究、冠心病心绞痛中医症状术语的规范化研究、缺血性中风的中医症状术语规范化研究、中医精神症状术语规范化研究等[11-17]，为中医临床数据库的建立提供了支持。

1.2 中医症状术语规范化研究存在的问题 在中医界及诸多中医专家的共同努力下，中医症状术语规范化发展取得了较大进步。但与西医相比，中医对症状的描述仍然存在症名不统一、症名意思宽泛、内涵不清、一义多词、一词多义、复合症状随意组合和症状量化不够精准等术语不规范现象[18]，这在一定程度上直接影响了中医临床信息记录的真实性，阻碍了中医术语的信息化及中医药事业的现代化和国际化。中医症状术语规范化研究主要存在以下几个问题：(1)症名不统一。即由于语言和语法习惯的不同，对同一种症状的描述出现不同的称谓或别名。例如对进食量减少的描述，除纳呆以外，还有纳食减少、纳差、纳少、食少、胃纳减少等[19]。(2)症名意思宽泛。许多临床症状的含义表达不明确，出现互相重叠和交错。例如临床上经常把食少和不欲食两者相互混淆，实际上，前者表述的是进食量，后者表示进食的愿望。又如面色青，有面色青黑、面色淡青、面色青紫之分，这些词汇都是颜色及特征的组合[19]，但差别不明显。(3)一词多义、一义多词。在中医药名词审定工作中常发现一义多词、一词多义的现象，这导致了定名困难。一词多义，如名词“七情”，既可以表示中药的配伍形式，又可表示病因之一。一义多词，如胞宫是指解剖器官子宫，其在中医学中有多种表述，如“胞宫”“胞脏”“女子胞”“子脏”[20]。(4)复合症状随意组合。在临床诊疗的过程中，医护人员经常会根据个人的经验把两种以上的症状进行组合记录，从而出现复合症状的描述。此类症状通常包涵多个病性、病因或病位的信息，这不利于准确判断患者的病情，影响中医辨证的准确性[21]。例如“腹痛腹泻”“腹胀腹满”“嗳气反酸”“头痛头晕”，这些症状描述中“腹痛”和“腹泻”，“腹胀”和“腹满”，“嗳气”和“反酸”，“头痛”和“头晕”，并无逻辑关系，均可独立存在。(5)症状描述的量化不够精准。长期以来，中医学强调对患者症状的定性诊断。在描述症状时忽略了定量诊断，症状的量化描述比较粗犷，例如“有尿”“无尿”“有汗”“无汗”等。仅少部分医生描述症状时，在其名称前后加上了一些程度词“微”“略”“大”“很”“甚”等，如“微汗”“大汗”，但并没有按照出汗量的多少对其进行量化分级[21]。

1.3 中医症状术语在护理领域中的应用现状 从文献调查结果来看，目前护理文书中中医术语应用的规范化并不乐观。长期以来，住院患者的护理记录偏向于西医护理记录模式，护士对症状、舌苔、脉象等中医专业术语的描述和记录不规范，甚至不会记录。有研究显示，中医特色护理文书普遍存在中医专业术语运用能力差的现象，主要体现在中医术语不规范、无专科特点，常常照搬、照抄医生的记录，难以体现中医护理特色[22-23]。

2 信息化是中医症状术语规范化的发展趋势

2.1 关于中医症状术语信息化的研究 加强中医药信息化建设是中医药走向现代化、标准化的前提。当前，诸多专家学者对构建中医药信息标准体系进行了研究探索。张盼等[24]根据国家相关标准，提出了中医药信息标准中术语规范化的研究思路，建立了中医药信息标准的概念体系，且认为中医术语要从术语名称、术语定义和术语英文三个方面进行规范，为中医药信息领域术语标准化工作提供了借鉴与参考依据。孙静[25]开发了人机交互模式下的症状数据采集系统，以结构化、规范化的形式保存、导出症状相关数据，为计算机从语义上理解和处理症状相关数据提供了参考依据。此外，中国中医科学院中医药信息研究所的研究团队于 2018 年1月正式发布中医临床术语系统 V2.0(Traditional Chinese Medicine Clinical Terminological System Version 2.0,TCMCTS V2.0)，为了更加贴近临床的使用需求，随后该团队对TCMCTS V2.0病证分类体系进行了修订，并采用了多维度归类的方式对证候类概念进行了归类，规范了分类方式，解决了分类不完整的问题。本次修订充分调研了中医临床术语使用情况，并研究了近年来医学系统命名法-临床术语系统化临床医学术语集的发展，使系统在整体上更加符合中医临床信息化的需要[26]。

2.2 关于中医临床数据元标准化的研究 中医临床数据元标准化工作是中医临床信息化建设的基础，是临床数据共享和交换的基础，是实现中医症状术语规范化的工具。近年来，数据元的研究成为了研究热点。张启明等[1]在《中医症状学研究》中指出，症状单元是在部位和性质上最小的独立症状，其内涵单一、数量有限，对症状术语规范和分类大有裨益。而数据元是数据的基本单元，张启明提出的症状学说与数据元对数据的规范基本一致，因此通过临床症状数据元的提取就可以对症状进行定性和定量。肖晓霞[27]采用机器学习的自然语言处理技术，通过提取中医临床症状数据元的方法，从名称、定义、数据类型、值域方面对症状术语进行了规范化、标准化。

2.3 关于中医护理信息化的研究 近年来，关于护理信息化的研究也越来越多，张小红等[28]采用多种研究方法搜集护理信息，并从中提取了常用的中医临床护理信息数据元，根据国家标准编制了中医临床护理信息数据元目录和值域代码，为中医护理信息化、标准化工作提供了参考依据。为了满足临床护理和科研业务的需求，赵蒙等[29]编制了中医护理评估基本数据集，阐明了技术路线数据集的构建及设计理念框架，为区域性信息平台的建立奠定了基础，为护理评估信息系统提供了可共同遵循的数据交换规范。

3 中医临床护理症状术语规范化建设的思考

中医症状术语的规范是中医界一项重大的基础性系统化工程。随着结构化电子病历的逐步推广，“互联网+中医医疗”、移动医疗、智能医疗、中医远程医疗等新型医疗模式的出现，中医药术语规范化、标准化愈显重要和迫切。到目前为止，中医药术语规范化、标准化的发展取得了令人瞩目的成绩，中医临床术语系统的构建，为数据挖掘和临床电子病历书写提供了标准化术语支持，也为中医电子护理病历的书写指明了方向[30]。然而，当前中医症状术语的规范化仍然存在症名不统一、症状意思宽泛，内涵不清、一词多义，一义多词、复合症状随意组合、症状量化标准模糊等问题。针对这些问题，有专家提出要充分发挥中医药名词委员的统一协调作用，制订《中医药术语标准编制通则》，加强名词术语的考证研究，及时修订规范标准，合理拆分复合症状，完善症状的量化方法，促进中医症状术语规范发展[21,31]。笔者认为，除此之外，我们要善于应用现代信息工具去挖掘、提取规范的中医症状术语，实现数据和信息的共享。针对在护理文书书写中存在的中医症状术语使用不规范、不会运用中医术语记录的问题，应借助医院信息化平台构建中医临床护理常见症状标准化的术语库，形成可在医院护理电子病历呈现的术语集；为临床护士提供一个涵盖査询、提取等功能的中医临床护理常见症状术语数据库。