为什么行影像学检查使用造影剂前一定要停服二甲双胍

首都医科大学附属北京朝阳医院 那开宪

目前我国糖尿病患者有1.14亿人，居全球首位。二甲双胍应用于临床已有50多年历史，是当前全球应用最广泛的口服药物。近些年来，国内外糖尿病指南已把二甲双胍推荐为治疗2型糖尿病的一线首选和全程用药。糖尿病是心脑血管疾病的高危因素，心脑血管疾病诊断常常离不开影像学检测。核磁共振检查（MRI）、CT和血管造影是临床上常用的诊断检查，很多时候还需使用造影剂以增加影像观察效果。对于糖尿病患者来讲，凡是正在服用二甲双胍的患者，放射科医生均要求患者在行影像学检查前必须停服二甲双胍，因为如果造影剂与二甲双胍同时应用，可以导致急性肾功能损伤，严重者致急性肾功能衰竭。关于这个问题，许多患者甚至有的医生都不是十分清楚，这是十分危险的。

病例

孙女士，61岁，患糖尿病10年，一直服用拜糖平、二甲双胍治疗，血糖控制满意。两年前活动或情绪波动时常常感到气短、胸闷、胸憋，曾到医院多次做心电图示下壁导联ST-T缺血性改变、血脂高、肾功能正常但尿中有少许微量蛋白。当地医院一直按冠心病治疗，给予鲁南欣康、舒降之、复方丹参滴丸、肾炎康及阿司匹林治疗后，患者感到症状有所缓解，但是心电图没有变化，尿常规仍可见少许微量蛋白。医生多次建议她做冠状动脉造影，她考虑这是一项有创检查，未同意。今年初，孙女士因咳嗽、咳痰做胸片有肺结节，医生建议其做加强CT，她做了加强CT后除外肺癌。做CT检查时，医生未告知停服二甲双胍，但是告知要多饮水，听了医生的话，孙女士做完CT后立即饮用2000多毫升水。孙女士担心造影剂潴留，连续三天每日均饮2000-3000毫升水。CT检查后孙女士没有任何不适。孙女士听朋友讲，诊断冠心病可以通过冠脉CT检查，做法与肺增强CT相同，诊断冠心病确诊率与冠状动脉造影相同。于是孙女士到心内科看病时要求做冠脉CT检查。医生同意孙女士做冠脉CT检查，但是考虑其长期患糖尿病，尿中微量蛋白，建议做肾功能检查。经检查，孙女士尿中仍有微量蛋白，但是比以往多一个加号，肌酐正常值高限。医生告诉她，可以做冠脉CT，但是必须在做冠脉CT前一天停服二甲双胍，孙女士问：“为什么做肺增强CT时没有人告诉我停服二甲双胍？而且我服用二甲双胍也没有发生什么问题。”医生告诉她，造影剂及二甲双胍均通过肾脏排泄，如果同时应用这两种药物，二甲双胍很容易造成造影剂的排出受阻，从而使造影剂肾病的风险大大增加。故对于长期服用二甲双胍的肾功能正常的糖尿病患者，做增强的影像学检查前必须停服二甲双胍。对于长期服用二甲双胍并有肾功能受损的糖尿病患者，做增强的影像学检查前两天必须停服二甲双胍。孙女士害怕停服二甲双胍会导致血糖升高，而且半个月前自己未停服二甲双胍做肺部增强CT，也未发现有什么不良影响，故孙女士做冠脉CT前未停服二甲双胍。做完检查后，孙女士同上次一样，饮大量的水。术后第3天孙女士感到乏力、尿量比以前少，立即去医院看病，测血肌酐（SCr）较前升高2.1mg/dl，尿量每天下降500ml，术后第4天SCr升高至3.76mg/dl。医生考虑其为急性肾功能不全，紧急收入院治疗。在抢救期间，医生多次向家属交代孙女士病危。经限制液体的入量、床边透析等措施，孙女士转危为安。通过这一次惨痛的教训，孙女士再也不敢不听医生的话而自作主张了。

教训

①冠状动脉造影、脑血管造影、肾动脉造影、尿路造影等造影检查以及增强CT检查等都需要使用造影剂（也叫对比剂），以清晰显示脏器结构及其病变部位。目前，做这些检查的患者越来越多。造影剂可以损害肾脏，致造影剂肾病发生。患者在短短半个月时间内做两次增强CT，肾脏经受打击比较大。而且该患者患糖尿病多年，又有尿微量蛋白，说明原本肾脏就不健康，两次大剂量造影剂更加重肾脏损害，导致造影剂肾病发生。患者第一次CT检查发现尿微量蛋白比以往多一个加号，肌酐也在正常上限，说明造影剂及二甲双胍已经对肾脏有损伤了，医生就应停止冠脉CT检查。鉴于CT检查对机体的伤害，故没有特殊情况下，做两次增强CT应相隔半年为宜。

②二甲双胍是糖尿病一线药物，在做增强造影时应停服。这一项规定在药物说明书及影像学指南中已明确规定，作为医务人员应熟知这一项规定，并协助患者严格履行这个规定，以防不良事件发生。

③随着影像学的发展，造影剂使用的增加，造影剂肾病的发生率不断升高，而且无特效的治疗方法。因此，预防就显得尤为重要。

造影剂对肾脏的作用

碘造影剂可以损害肾脏。碘造影剂是一种高渗性物质，大量的造影剂经肾小球滤过后沉积在肾小管，就会引起肾小管缺血、坏死和急性肾功能衰竭，称之为造影剂肾病。造影剂肾病是碘造影剂应用过程中的重要并发症。有学者认为，造影剂的肾毒性甚至超过庆大霉素等传统肾毒性药物。目前，对造影剂肾病（CIN）的定义比较公认的是：血管内注射碘造影剂后3天内，在排除其他病因的前提下，肾功能发生损害，血肌酐水平升高0.5mg/dl（44.2umol/l）或比基线值升高25%。CIN是一个严重并发症，尤其是对伴有糖尿病的严重慢性肾病（CKD）患者。临床上，CIN表现各异，可以无症状、短暂非少尿型甚至少尿型急性重症肾衰。血清肌酐在注射对比剂后3-4天内达到高峰。大多数CIN是自限性的，在1-2周内恢复正常，少见永久性肾损害。近些年来CIN已经成为临床医生关注的一大热点。

影响造影剂肾病的主要危险因素

目前，CIN公认的主要危险因素有：肾功能不全、糖尿病、心力衰竭、有效血容量不足、应用大剂量造影剂及肾毒性药物等，其中糖尿病尤其是合并糖尿病肾病患者，发生CIN的危险性和临床重要性显著增加。因此，在临床实践过程中对于糖尿病患者尤其是糖尿病肾病患者做影像学造影检查前一定要对患者进行评估，尤其是肾功能评估。对于有高危因素的患者，应尽量避免做造影检查。与低渗性造影剂相比，高渗性造影剂导致肾功能损害的风险高，而低渗性造影剂风险又高于等渗性造影剂。故高危人群应尽可能选择等渗或低渗性非离子型造影剂，并尽量减少造影剂用量。

二甲双胍与造影剂合并应用时对肾脏的危害

影像学检查使用的含碘造影剂经肾小球滤过后，通过肾小管排泄。二甲双胍也通过肾小管排泄，当糖尿病肾功能不全时，二甲双胍容易造成造影剂的排出受阻，从而使造影剂肾病的风险增加。造影剂排出受阻，反过来又加重二甲双胍在体内的蓄积和增加乳酸酸中毒的风险。尽管二甲双胍导致乳酸酸中毒的几率并不高，但一旦发生，病情较重，可危及患者性命。因此，对于长期服用二甲双胍的糖尿病患者，做CT检查前应停用二甲双胍。

影像学检查应用造影剂前后如何使用二甲双胍？

针对二甲双胍的使用，我国最新的专家共识是：对于eGFR＞60ml·(min·1.73m2)-1的患者，检查时停用二甲双胍即可，不用提前停药；对于中度肾功能不全（eGFR在45-60ml·(min·1.73m2)-1之间）的患者，在注射碘化造影剂48小时前必须停止服用二甲双胍；所有患者在检查完成48小时后，且再次检查肾功能，无恶化的情况下可以恢复服用二甲双胍。