持续血液净化在重症监护室中的应用进展

李振伟,樊凌华（天津市静海区医院,天津 301600）

持续性血液净化（continuous blood purification，CBP）是对现阶段以缓慢连续清除机体水、溶质的治疗方法总称，使用目的在于清除机体各种代谢毒素、产物、药物及机体产生的相关致病因子[1]。研究表明，虽然持续性血液净化属于一种肾脏替代治疗方法，但因其能够稳定、持续清除机体水分、炎性因子及内毒素，同时对稳定血流动力学、促进多器官功能恢复均具有积极意义，从而已广泛应用于创伤、感染、中毒等多种危重疾病治疗过程中，并均取得显著效果[2-3]。在之前的研究中，发现CBP可以清除体液包括血液中细胞因子在内的炎症介质用于治疗多器官衰竭（Multiple organ failure，MOF），尤其适用于严重肾功能衰竭患者的肾脏替代治疗（Renal replacement therapy，RRT）。CBP可以非选择性地改善患者血流动力学，同时清除患者体内的多种炎症介质[4]。因此，CBP在临床上尤其是重症监护室被广泛用于治疗败血症、充血性心力衰竭、多器官功能障碍和其他重度感染性疾病[5-6]。近年来，有CBP在改善患者体内炎症环境中的作用明显，CBP也被用于非肾脏疾病的治疗中，包括心力衰竭、急性胰腺炎、脓毒症等[7-9]。本文对近年来CBP在重症监护室中的应用进行了文献复习，现总结如下，以期为临床诊疗工作提供一定的参考。

1 持续血液净化发展历史

Kramer[10]等人在1977年首次描述了连续血液滤过（CHF）作为一种治疗液体过载的有效方法。血液滤过最常用于重症监护病房，在重症监护病房，血液滤过一般需要治疗8-12小时，称为SLEF（缓慢延长血液滤过），或者CHF（持续血液滤过），或者连续肾替代治疗（CRRT），用以提高患者预后。在美国，CHF或CHDF大多采取缓慢持续的治疗模式，血流速度通常在100-200毫升/分钟之间，通常通过放置在其中一条大中央静脉中的中心静脉导管进入。在这种情况下，血泵用于驱动血液流过过滤器。近年来，随着技术的不断进展，持续血液净化的仪器设备、净化方法及适应证得到了广泛的发展。

2 持续性血液净化启动及停止时机

持续性血液净化治疗肾脏疾病的效果已得到多项研究证实，其能够改善患者体内的炎症状态，过滤并排除有害分子，维持体内环境的相对稳定[4,11]。因其能够通过多种机制（吸附、弥散、对流等）有效清除大分子、中分子、小分子物质，从而保持肾脏疾病机体酸碱平衡、电解质稳定，为营养治疗提供有利条件[12-13]。

多项研究证实[14]，早期应用持续性血液净化治疗的急性肾损伤患者临床疗效均优于晚期使用患者，能够明显改善患者的预后，降低因肾功能衰竭或高血钾等电解质紊乱引发的患者死亡风险。但应注意的是，既往临床仅根据血肌酐、尿素氮等典型肾功能指标阈值确定该ICU患者是否需行肾脏替代治疗，并未对肾脏替代治疗可能获得的疾病改善效果、实验室指标变化趋势加以考虑，因此并不符合ICU患者疾病多变性特点[15]。提示关于持续性血液净化治疗ICU患者的时机仍需在今后实际工作中深入研究。

根据ICU患者应用持续性血液净化治疗对病情的作用，适时将其停止，对减少出血、滤器膜过敏等不良反应有积极意义。但应注意的是，停止持续性血液净化治疗是一个逐步进行的过程，如逐渐减少治疗剂量、缩短治疗时间、改变治疗模式等，切忌突然停用所致相应不良后果[16-17]。现阶段公认的停止持续性血液净化治疗时机为ICU肾脏疾病患者机体肾功能恢复至能调整机体容量不平衡状态降至可接受水平，而针对非肾脏疾病患者停止持续性血液净化治疗时机也建议参照肾脏疾病的相关经验。

3 持续性血液净化应用现状

持续性血液净化治疗的适应证为肾脏病、非肾脏病等[18]。急慢性肾衰竭伴血流动力学紊乱、机体处于容量高负荷状态、严重酸碱失衡电解质紊乱情况、机体处于高分解代谢状态及尿毒症脑病等。针对非肾脏病而言，由于炎性介质在多种疾病的发生发展中具有重要作用，而持续性血液净化对其具有显著的清除效果[19-20]。

事实上，CRRT的血液净化作用可能超出了尿毒症的简单控制。研究已证实CBP可以减轻细菌血症或内毒素血症的血流动力学不良后果，维持患者血流动力学稳定的同时能够明显改善患者的心脏功能，增加心输出量，改善心肌做功，从而减低因心衰而死亡的风险[21]。这些研究还表明，增加液体交换的强度可能会在脓毒症的治疗中提供进一步的有益效果[22]。由此可发现，CBP正在进入脓毒症的辅助治疗领域，并且正在进行随机对照试验，以检验CBP在标准或高液体交换量下减轻人类脓毒症炎症作用的假设。在未来，CBP的应用可能会超出其最初的范围，扩展到脓毒症的辅助治疗领域，持续的血液净化可能成为治疗多器官功能障碍的复杂多方面方法中的一部分[23]。

4 持续性血液净化与电解质紊乱

利用持续性血液净化对机体水分缓慢、持续清除的特点，可达到利尿目的。同时，持续性血液净化能够使利尿剂抵抗者干体重有效恢复、神经内分泌活性显著降低，在恢复机体对利尿剂的反应性、改善或消除利尿剂抵抗情况方面也具有积极意义[13,24]。

严重电解质紊乱、酸碱失衡患者在临床实际治疗时，若直接采用药物调节或可增加不安全性风险[25-26]。因此，利用持续性血液净化治疗中随时调整置换液离子浓度、酸碱状态的特点，将其用于治疗严重电解质紊乱、酸碱失衡患者，能够清除导致此病情的相关激素，但应注意控制机体代谢物变化速度（不宜过快）。

5 持续性血液净化与体内炎症介质的清除

随着临床医学领域不断进步，现阶段针对持续性血液净化的研究已取得突破性进展，其中高截留点滤器是具有代表性的研究之一。常规血液透析在实际应用中无法清除机体蛋白结合毒素、中分子毒素，而上述物质在尿毒症并发心血管疾病的过程中起到至关重要的作用[27]。由于正常人体肾小球最大滤过分子量在65kD左右，而现阶段临床使用的高通量血液透析半透膜截留分子量远小于此数据（一般为10-20kD），因此利用其清除大分子量的蛋白结合毒素、中分子毒素效果并不理想[28]。高截留点透析膜能够截留分子量与人体肾小球相近物质，在临床实际应用中已证实对化脓性感染患者机体内血液循环中细胞因子具有良好的清除效果，此外该技术目前已于横纹肌溶解综合征、骨髓瘤肾病等疾病治疗中推广[29-30]。

6 持续血液净化新技术

近年来随着血液净化设备及相关技术的发展，持续血液净化新技术被临床广泛应用，并取得了长足的进步。同时发展出许多新的相关净化方法和技术，主要包括高剂量持续血液净化技术[31]、高容量持续血液净化技术、配对血浆吸附滤过技术[32]、碳酸氢盐缓冲溶液持续血液净化技术及稀释前血液滤过持续血液净化技术等[33]。近年来，上述新的持续血液净化技术被逐渐应用于临床治疗不同的疾病，大大改善了患者的预后。

7 小结与展望

现阶段持续性血液净化治疗已成为ICU不可或缺的治疗手段，在多种肾脏、非肾脏危重急症，如重症感染、心力衰竭等治疗中发挥重要作用。因此，要求ICU医师准确掌握ICU适应证、启动及停止时机，接诊相关病例后积极选择正确的持续性血液净化治疗模式，最终达到提高ICU患者治疗效果及预后的目的。同时，随着相关技术的不断进步，持续性血液净化的适应证也将不断扩大，尤其是重症患者，其广泛的应用对改善此类患者的预后具有重要意义。