单纯超声心动图引导下先天性房间隔缺损封堵成功率的相关因素分析

李叶丹，杨善日，王浩，孟红

先天性心脏病（先心病）是最为常见的一种先天性疾病，国内每年新增15 万左右儿童患者。已有研究表明，在先心病患者中，房间隔缺损（房缺）约占6%～10%[1]。房缺最早的治疗是通过低温和血流阻断技术完成房缺修补术或在体外循环下施行心内直视修补术[2-3]，后发展到在 X 线引导下施行经皮介入房缺封堵术[4]。体外循环辅助直视下的心内修补术，创伤大、时间长、并发症多、恢复缓慢、手术瘢痕明显；X 线引导下的介入治疗可以避免开胸，减少损伤，加速康复，但X 线影像不能准确显示患者的心肌组织，也不能实时监控血流动力学，且术者操作不便，辐射暴露较大[5]。近年来单纯超声心动图引导下治疗房缺在临床上得到越来越多的重视，其相比以往手术方式有诸多优势，如微创、无辐射暴露、操作简便、可重复等，还可实时显示心脏内部结构与血流动力学变化的关系，实时与外科医师沟通，随时调整治疗方案，是一种安全、可靠的治疗方法。临床主要采用经食道超声心动图（TEE）或经胸超声心动图（TTE）引导。其缺点是学习曲线较长，早期封堵困难和失败率较高[6-7]。本文对超声心动图引导下房缺封堵成功率的相关因素进行分析，以提高封堵成功率，减少封堵后并发症。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2017 年1 月至2020 年6 月中国医学科学院阜外医院收治的112 例由单纯TTE 或TEE 引导下行先天性房缺封堵的患者作为研究对象，112 例患者的肺动脉压力均为轻度或中度，无重度肺动脉高压患者。根据封堵是否成功，分为封堵成功组（n=93）和封堵失败组（n=19）。两组患者的性别、体重、年龄等基线资料差异均无统计学意义（P＞0.05）。封堵失败的判断标准：（1）术中TTE 改为TEE 引导完成封堵或转开胸直视下完成封堵者；（2）术中及术后出现严重并发症，包括急性或慢性心包积液、新发心律失常、封堵器脱落、新发瓣膜功能异常等；（3）需要接受二次或以上手术者。

1.2 研究方法

所有患者术前均完善超声心动图检查（美国GE公司 Vividi 彩色超声诊断仪），记录左心房内径（LA）、左心室舒张末期内径（LVEDD）、左心室收缩末期内径（LVESD）、右心房内径（RA）、右心室内径（RV）等相关指标数据；心电图室完善心电活动记录。

手术过程：患者取平卧位，行局部麻醉或基础麻醉后，消毒铺巾，裸露脐部以上部位方便超声科医师检查。成功进行经超声心动图引导下右颈内静脉或右股静脉穿刺置管后，使用肝素进行肝素化处理。在剑突下通过超声探头显示下腔静脉，显示导丝经下腔静脉进入右心房。在胸骨旁大动脉短轴观察导丝位置，指引导丝穿过房缺的位置，建立右颈内静脉（右股静脉）-下腔静脉-右心房-房缺-左心房-左上肺静脉轨道。选择测量房缺的最大直径再增加6～8 mm 作为封堵器型号，监测鞘管穿过房缺位置后，超声心动图显示“双轨征”，即两条平行强回声光带中间夹有无回声区，然后输送鞘管回抽排气，将封堵器通过鞘管头端后先释放左心房伞盘，后释放右心房伞盘，超声心动图显示双侧伞盘为两道平行强回声带。通过多切面观察封堵伞位置、房室瓣功能、冠状静脉窦回流有无异常，如上述均正常，通过提拉试验确保封堵器位置牢固后，释放封堵器；再次超声心动图观察封堵器形态、位置及与周围结构的关系，确保封堵成功；穿刺部位压迫止血。若封堵失败则择期在体外循环下行心内直视手术修补缺损。

术后处理：（1）患者术后需抗凝治疗3～6 个月；（2）术后所有患者均定期行常规心电图及复查彩色超声心动图检查。

1.3 统计学方法

使用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以均数 ± 标准差表示，使用t检验比较；计数资料以频数或率（%）表示，使用χ2检验比较；对影响手术成功率的相关因素进行单因素和多因素Logistic 回归分析，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 封堵成功组与封堵失败组围术期各变量的单因素分析（表1）

表1 两组围术期各变量的单因素分析（）

表1 两组围术期各变量的单因素分析（）

注：LA：左心房内径；LVEDD：左心室舒张末期内径；LVESD：左心室收缩末期内径；RA：右心房内径；RV：右心室内径；TTE：经胸超声心动图；TEE：经食道超声心动图；房缺：房间隔缺损

单因素分析显示，封堵成功组与封堵失败组比较，术前LA、LVEDD、LVESD、RA、RV 差异均无统计学意义（P均＞0.05）；术中测量房缺最大直径、封堵器型号及房缺类型差异亦无统计学意义（P均＞0.05）；与封堵成功组比较，封堵失败组心内操作时间和手术时间均明显延长，房缺边缘为软边的情况显著增多，优质超声心动图图像及封堵器释放1 次所占的比例显著减少，差异有统计学意义（P=0.000）。

2.2 单纯超声心动图引导下房缺封堵成功率的多因素Logistic 回归分析（表2）

表2 单纯超声心动图引导下房间隔缺损封堵成功率的多因素Logistic 回归分析

将以上单因素分析中有统计学意义的变量（手术时间及心内操作时间、房缺边缘情况、超声心动图图像质量、封堵器释放次数）作为自变量，封堵成功率作为因变量，进行多因素Logistic回归分析。结果显示，房缺边缘软（OR=0.183，95%CI：0.038～0.874）、手术时间长（OR=0.777，95%CI：0.650～0.929）、心内操作时间长（OR=0.876，95%CI：0.785～0.978）、封堵器释放次数多（OR=0.310，95%CI：0.116～0.830）是房缺封堵成功的危险因素；超声心动图图像质量优（OR=6.482，95%CI：1.242～33.828）是房缺封堵成功的保护因素。

3 讨论

房缺是较为常见的一种先心病，国内的发病率比国外的发病率约高10%[8-9]。房缺患者的心房之间存在分流，其血流动力学出现异常，随着病程延长，左向右分流的高压冲击肺循环，肺血管逐渐发生病理改变，导致艾森曼格综合征，引起各种临床症状，若不纠正血流动力学的异常情况，有半数患者在40岁左右死亡[10]。传统认为，重度肺动脉高压伴右向左分流的房缺患者不宜行房缺封堵，但我院闫朝武等[11]的最新研究表明，房缺合并重度肺动脉高压的患者，通过带孔封堵器和靶向药物联合治疗的远期效果良好。肺动脉压力的无创估测法（即通过超声心动图的三尖瓣反流法）可用于术前患者肺动脉压力的筛查及术后随访，与右心导管检查的相关性良好，不过对于中重度肺动脉高压患者，术前必须先行右心导管检查，超声心动图并不可代替右心导管的“金标准”检查[12]。在房缺封堵前，外科治疗是房缺的唯一治疗方法，患者围术期并发症的发生率和死亡率随着技术的完善和发展不断降低[13]。传统开胸直视下修补创伤大、时间长、并发症多、恢复慢；X 线引导下介入进行封堵避免了开胸，但血流动力学无法实时监测，且术者操作不便，X 射线暴露较大。目前由于超声心动图技术的迅猛发展，超声心动图引导下的房缺封堵取得了长足的进步，主要并发症包括残余分流、新发瓣膜反流等[14]。但由于其学习曲线较长，早期封堵困难和失败率较高[15]，故本文探讨影响单纯超声心动图引导下进行房缺封堵成功率的相关因素，以提高手术成功率，减少术后并发症。

本研究单因素分析显示，封堵成功组与封堵失败组在术前超声心动图检查、房缺类型、手术方案、术中测量房缺最大直径、封堵器型号方面的差异均无统计学意义（P＞0.05）。与封堵成功组比较，封堵失败组操作时间长、超声心动图图像质量差、封堵器释放次数多、房缺边缘为软边的多，差异有统计学意义（P＜0.05）。对这些相关因素进行多因素Logistic 回归分析，结果显示房缺边缘不软、超声心动图图像质量高者封堵成功率更高；手术时间越短、心内操作时间越短、封堵器释放次数越少，封堵的成功率越高。房缺薄软的边缘在超声心动图的图像下呈现膨出瘤或者漂浮状，在测量缺损范围时一般将软边包括在内，容易导致选择的封堵器型号不合适。封堵器选择过大时，由于与房间隔组织的接触面过大，对房间隔组织的挤压力量增大，导致心肌组织的受损变大，诱发患者心律失常的概率增加，封堵器型号过小时发生脱落的机会增加，过大、过小均会导致封堵失败。目前的封堵器在超声心动图的显像上呈现强回声，血液、血管、心肌呈现低回声。超声心动图的图像质量对导管及封堵器的位置判断造成干扰，并影响心腔中解剖结构的位置判断。肥胖或胸廓畸形患者的超声心动图图像更难观察。因此，超声心动图的图像质量与封堵的成功率相关。当TTE 图像质量不佳时，选择更换TEE 引导以观察到清楚的图像后才能成功封堵。国外有研究报道，在单纯TEE 引导下对中央型房缺患者完成封堵是可行的，且手术成功率高[16]。也有报道认为，以成人为对象的研究中单用TTE 即可指导术中放置封堵器[17]。本研究结果显示，超声心动图的手术方案选择与房缺封堵的成功率无相关性，可能需要更大的样本量进一步证实。术中封堵器释放次数、心内操作时间和手术时间与封堵成功率有明显的相关性，原因可能是术中封堵器释放的步骤是先牵拉、再收缩，此过程易导致心肌组织的损伤，术中或术后出现并发症可能性增加[18]。且封堵器释放次数越多，心内操作时间、手术时间也随之延长。因此，规范术者手术操作，提高术者的操作水平，尽量减少封堵器释放次数，熟练地完成封堵，可以降低心肌组织损伤的风险，从而缩短心内及整个手术过程的操作时间，提高治疗的成功率和保障患者的安全。

综上所述，影响单纯超声心动图引导下房缺封堵成功率的因素较多，房缺特点、超声心动图的图像质量、手术时间、心内操作时间、封堵器释放次数均与封堵的成功率相关。因此，术前应严格把握单纯超声心动图引导下房缺封堵适应证，提高超声心动图的图像质量，术中减少封堵器释放次数及操作时间，从而提高封堵成功率。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突