厦门市社区卫生服务中心运营管理制约因素及对策分析

洪素好

基层医疗卫生机构是医疗卫生服务体系的根基，其发展关系着我国医疗卫生事业发展的全局[1]。近几年，国家和各级地方政府都出台了大量的政策、法规来扶持、规范基层社区卫生服务事业的发展。2021 年5 月，国务院办公厅印发了《关于推动公立医院高质量发展的意见》，提出公立医院要坚持以人民健康为中心，坚持公益性主导地位，健全运营管理体系，提升高质量发展新效能[2]。7 月，国家发展改革委员会等四部门联合发布《“十四五”优质高效医疗卫生服务体系建设实施方案》，指出基层能力有待进一步加强，除了全面提升医疗卫生服务体系建设水平，十四五期间将重点推动基层医疗卫生机构服务水平提升[3]。面对新时代新使命，基层医疗卫生机构必须加强运营管理，降本增效[4]，充分发挥优质卫生资源的最大效用，提升服务能力和水平。基层社区卫生服务中心同时承担着基层基本医疗和基本公共卫生服务，具有服务对象广、服务职能多、体系复杂等特点，给卫生服务中心的运营、管理带来了较大的挑战。基层社区卫生服务中心虽然是非营利性质医疗机构，但是从其产出的效果可以很大程度上反映出该机构的运营效率。因此，本文运用有效产出会计理论（throughput accounting，TA），通过对较具代表性的厦门市9 家社区卫生服务中心的2021 年决算数据进行分析，查找目前社区卫生服务中心运营管理中存在的短板和弱项，进而提出改进措施，改善管理水平，提高运营效率，为促进基层卫生事业的发展提供依据。

1 有效产出会计理论

有效产出会计理论是以约束理论（theory of constraints，TOC）为基础构建起来的一种管理会计方法[5]，其管控理念是消除生产经营过程中的制约因素来提升整个系统的效益。约束理论，国内常将其译成瓶颈管理、制约理论等[6]。约束理论管理理念是通过识别生产经营过程中存在的关键制约因素，然后寻找并实施必要的措施突破制约因素，持续改进生产经营管理，进而更有效地实现组织的目标[7]。有效产出会计理论将企业运营分成销售、采购以及生产三大环节，并基此形成3 个基本衡量指标[8]，依次是有效产出（throughput，T）、投资（inventory，I）以及营运费用（operating expense，OE）。有效产出会计具有简单、易用、符合逻辑等优点，比成本会计更能如实反馈真实情况，更适合现代医院管理的要求，对提高公立医院管理水平和运行效率起到了重要的作用。

2 厦门市社区卫生服务中心运营管理制约因素分析

2.1 有效产出T 制约因素分析

有效产出T 表示“整个系统通过实现产品或劳务的销售获取盈利的速度”。有效产出发生的节点在销售环节。社区卫生服务中心两大职能为向辖区居民提供基本医疗和基本公共卫生服务（含家签医生签约服务）。因此，社区卫生服务中心有效产出发生在为居民提供基本医疗和基本公共卫生服务（以下称“基公卫”）的环节。有效产出会计的核算基础是权责发生制，所以社区卫生服务中心有效产出分析为基于以权责发生制为基础的财务会计数据和财务会计分录。

厦门市社区卫生服务中心为财政核拨事业单位，编制内人员经费、房租、医疗设备经费由财政全额保障。另外基本公共卫生服务为国家要求的免费为居民提供的项目，由政府购买服务，即财政根据服务的辖区常住人口数按定额标准拨付业务经费。家庭医生签约服务费一部分由财政按实际签约人数乘以定额标准拨付，一部分从签约居民中收取，除此之外的基本医疗服务从门诊获取医疗收入，相对应的基本医疗支出由自身医疗收入负担。根据有效产出的公式：有效产出T=销售收入-总完全变动成本，社区卫生服务中心的销售收入是跟其提供基本医疗的医疗收入、提供基公卫的财政业务补助收入和家庭医生签约服务收入有关，不含除基公卫业务补助与家签补助以外的财政拨款、非同级财政拨款和利息等其他收入。相应的总变动成本是与以上收入直接相关的总变动成本，一般指的是药品、卫生材料成本。即有效产出T=财政基公卫业务补助收入+财政家签补助收入+医疗收入-药品费-卫生材料费。其中医疗收入含诊察、检查、化验、治疗、手术、药品、卫生材料、家签门诊收入、其他门急诊收入。具体项目和数据详见表1。

表1 中，“财政补助收入—基公卫业务补助收入”是由财政根据社区卫生服务中心所服务的辖区常住人口数按定额标准拨付的，家签服务收入受社区所在户籍人口数和主管部门规定的每名全科医生最高签约服务数量限制，以上两项不是社区卫生服务中心运营管理所能控制的。另外从表1 中可见，药品收入占比最高，占医疗收入的71.6%，其中主要为西药和中成药。因为药品（不含中药饮片）实行零加成政策，药品收入相当于药品费，另外卫生材料和其他门急诊收入占医疗收入比重极小，只为0.6%。在此将以上进行排除，不做分析。由此以上公式可转化为“有效产出T=诊察收入+检查收入+化验收入+治疗收入+手术收-卫生材料费”。根据转化的公式，要提高有效产出T 就是要提高诊察、检查、化验、治疗、手术收入，控制卫生材料费。但社区卫生服务中心作为公益性医疗服务单位，应合理检查，减轻患者负担，另外检查检验是医生开展治疗手术的基础，检查检验收入与诊察、治疗、手术收入存在一定的线性关系，而从表格中可见9 家社区卫生服务中心的诊察、治疗、手术3 项医疗技术服务性收入极低，只占医疗收入的11.8%。因此本文认为医疗技术服务性收入占比较低、卫生材料费是社区卫生服务中心有效产出T 的制约因素。

表1 厦门市9 家社区卫生服务中心2021 年有效产出T 计算与分析表

2.2 营运费用OE 制约因素分析

营运费用OE 的定义为“系统把存货转为有效产出而花的钱”，包括固定成本及所有用于维持企业运营的费用，相当于传统财务指标中的人工、制造、管理及营销等费用，不含固定资产折旧和无形资产摊销等不涉及资金流出的费用。结合前文的分析，营运费用OE 是社区卫生服务中心对应提供的基本医疗服务、基公卫（含家签）服务发生的不含以上变动成本的支出。因厦门市社区卫生服务中心编制内人员经费由财政全额保障，处于收支平衡，在此将编制内人员支出忽略，由此营运费用OE=非编人员费用+低值易耗品+其他材料费+维修费+其他费用（含基本医疗与基公卫）。经统计，厦门市9 家社区卫生服务中心营运费用情况见表2。

根据表2，厦门市9 家社区卫生服务中心营运费用占比最大的是其他费用，达81.5%，有的社区占比达92.9%，可见“其他费用”是营运费用的主要制约因素。其他费用是指水电、邮电、物业管理、劳务、宣传健教、洗涤、环保等日常公用支出。其中占比较大的劳务费主要是发放协助家庭医生签约服务的社区网格员劳务，协助社区慢病管理、老人体检、健教活动等临聘人员劳务；物业管理费主要为向第三方购买的保安保洁等后勤服务费。

表2 厦门市9 家社区卫生服务中心2021 年营运费用分析(万元)

2.3 投资I 制约因素分析

投资I 通常也称存货或积压在系统内部的钱，包括原材料、生产设备、土地房屋等为生产产品而采购积压在企业内部的资产。社区卫生服务中心财务活动中一般涉及库存药品耗材、固定资产（含房屋）、无形资产三个方面的资产，由此投资I=存货+固定资产+无形资产。经统计，厦门市9 家社区卫生服务中心投资I 情况见表3。

表3 厦门市9 家社区卫生服务中心2021 年投资I 组成情况表(万元)

从表格中可见，固定资产的医疗设备在投资I 中的占比非常大，达71.4%。同时，医疗设备是社区卫生服务中心开展基本医疗与基本公共卫生服务的关键条件，因此，医疗专用设备是投资I 最重要的制约因素。

近几年，厦门市社区卫生服务中心的医疗设备采购经费基本由财政负担，各个社区中心在编制预算过程中，虽然对设备采购项目编制了预算绩效目标，但大都是由采购部门“闭门造车”，并未真正进行实地考察与事前绩效评估，事中事后绩效考核与监测也落实不到位，固定资产“重买轻用”，大部分社区医疗设备使用率偏低。本文通过对设备原值接近、工作人员数配备一样的社区检验收入进行对比发现，不同社区的医用设备使用效能也存在较大差异，详见表4，社区2 比社区1 检验收入少近1 倍，而社区6 与社区4 检验收入相差1 倍多。

表4 厦门市社区卫生服务中心2021 年检验科设备使用效率分析

3 打破制约因素，提高运营效率对策建议

3.1 优化医疗收入结构，提升医疗技术服务性收入占比

优化医疗收入结构，即在合理控制药品收入的基础上，提高诊察、治疗、手术等医疗技术服务性收入。目前，社区卫生服务中心普遍给人的印象就是开药，居民对社区医务人员的技术水平不信任，即使小病，也宁可舍近求远前往大医院就诊。而要提高诊察、治疗、手术收入最根本的是要提高医生医疗技术水平。人是生产力中最具决定性因素，社区卫生服务中心运营的好坏不取决于单位规模、仪器设备等因素，而取决于医务人员[9]。基层人才短缺是基层医疗机构发展的瓶颈[10]。因此要加强人才引进，建立长效的继续教育机制，采取外派学习、引入专家进社区坐诊指导、师带徒、开展专业技能训练等多种方式，加大医务人员专业技术培训，提升医生专业技术能力。要建立完善的绩效激励机制，激励奖励向临床医疗一线业务技术骨干倾斜，充分体现多劳多得、优绩优酬，提高医务人员积极性和服务态度，提升获得感和满意度，稳定人才队伍建设。以此同时，要集中精力发展治疗科室，创新单位医疗服务特色，挖掘服务潜力，提高医疗资源利用率，提升医疗服务能力，特别要提高对于多发病和常见病等疾病的鉴别及诊治能力，促使居民“小病在基层、大病到医院、康复回基层”的科学的就医体系形成，进而减轻居民医药负担。另外，要扩大公共卫生服务覆盖面，提高家庭医生签约服务覆盖率，开展多样化的回馈社会的专项、专题优惠等活动，增强中心影响力，提高居民信任感和满意度，进而促进门诊增量，多方位提升最能体现医务人员服务价值的医疗技术性收入占比。

3.2 加强成本管理，控制营运费用

在当前财政经济形势较为严峻的情况下，社区卫生服务中心作为公益性事业单位，更要树立“过紧日子”思想，加强成本控制管理，厉行节约，反对浪费，节省财政资金支出，为财政减轻负担。

（1）控制卫生耗材采购成本，加强卫生耗材使用管理，降低百元医疗收入消耗的卫生材料费。从表1 中9 家社区百元医疗收入消耗的卫生耗材看，低者为12.51 元，高者为20.64元，可见卫生材料费控制水平参差不齐，大部分社区百元医疗收入消耗的卫生耗材还有很大的下降空间。卫生耗材采购实行三家比价管理，与供应商积极谈判降低采购价格，充分利用网上公开的交易信息推进卫生耗材的阳光采购，力争采购到质优价廉的卫生材料。加强库存和耗材使用管理，实行耗材二级库管理[11]，严格领用手续，做好各科室耗材领用分析，控制非必要的领料。实行定期盘存制度，合理控制库存，减少库存积压和过期毁损材料，减少不必要的浪费。（2）严控水电、维修、物业管理、劳务费等日常公用支出，加强公共设施及设备管理，对后勤购买服务采购要实行比价管理，精打细算临时人员劳务等支出。滴水成河，日常零星费用的浪费累积起来就是一笔大的支出，从表2 可见，各社区其他日常公用支出占营运费用比重差别较大，高的占至92.9%，低的为69.0%，很多社区还有很大的节省空间。（3）对财政基本公共卫生业务补助资金使用实行“精、细、准、严”管理，加强项目资金绩效监测评价，提高专项资金使用效用。（4）开展全成本核算，并将成本控制率作为科室绩效考核的主要指标之一[12]，促使科室提高成本控制意识，从自身做起，勤俭节俭。

3.3 从严医疗设备采购与使用管理，提高设备使用效能

因社区卫生服务中心医疗设备大部分来自财政投入，使一些社区在购置设备时比较随意，使用管理松散，必须加强设备采购与使用管理，确保国有资产保值增值。

（1）从严编制设备采购预算。采购部门在进行设备采购预算编制时，应本着“以患者为中心，以发展为目标”原则，充分争求科室意见，重点从采购设备的必要性和实用性去审核，实事求是做好绩效评估，充分考虑“成本效益”安排采购项目，减少无效采购和预算资金的浪费。（2）加强设备绩效目标监测，对于使用率较低的设备，及时与科室沟通，分析查找原因，研究解决办法，加强各个相关科室之间的协调和配合，提高使用率。对于不需用的设备，进行社区间的调拨调剂，防止资源浪费。（3）加强对医疗设备操作人员的技能培训，提升操作人员的专业技术水平，提高医疗设备使用效能。

综上所述，在减轻患者医药费用负担的前提下，社区的运营管理要体现“以人为本”的思想，通过加强人才队伍建设，提升社区医务人员的专业技术水平，优化医疗收入结构，控制运营成本，优化资源配置，提升财政资金使用效能，提高运营效率和效益，使有限的卫生资源得到最优的卫生服务产出，较好完成政府投入的预期目标。通过加强运营管理实现的增值，社区卫生服务中心可用于购买设备、改善服务环境等发展投入，优化服务流程，提升服务能力，或是用于增加医务人员待遇及培训投入，调动医务人员工作积极性，改善服务态度，提升医疗质量和服务水平，或是用于向社区居民提供更加优质丰富的公共卫生服务，更好的实现公益性目标，满足社区自身发展需求和人民群众日益增长的医疗保健需求，减轻财政负担，同时推动社区卫生服务中心的高质量发展。因本文是以厦门市社区卫生服务中心为例进行分析的，而各地社区卫生服务中心在单位管理体制、财政补偿机制、发展程度等方面都存在着一定的差异，因此，后续可综合运营管理各方面因素，通过多地区多案例对比分析，进一步丰富现有结论，为政府卫生资源投入决策提供支持，为基层医疗卫生机构提高运营管理水平，提升服务能力，实现高质量发展提供启示借鉴。