吸烟的冠心病患者PCI术后戒烟现况分析

宋美燕 肖艳艳

《中国吸烟危害健康报告2020》[1]中指出，中国是世界上最大的香烟消费国，我国政府部门出台了系列控烟政策，从近三十年的效果看来，公民的吸烟率逐步下降，2020 年吸烟率为25.8%，但仍远高于《“健康中国2030”规划纲要》[2]的控烟目标20%。吸烟是冠心病的一个独立危险因素，其主要通过增强氧化应激、促进炎症反应、扰乱脂蛋白代谢及内皮细胞功能等，加速动脉粥样硬化和心血管疾病进程[3]；同时香烟中主要成分尼古丁有拟交感神经作用，可促进儿茶酚胺的释放，引发心肌缺血和心律失常。经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）作为冠心病的重要治疗手段，在开通闭塞血管、挽救濒死的心肌细胞中发挥着重要作用，但它不能彻底治愈冠心病，也不能避免心血管危险事件的发生。PCI 术后的患者仍需要继续进行心脏康复干预，而戒烟是其中一个经济、有效、可控的重要措施。研究表明，戒烟对改善患者术后生活质量、心血管风险事件、远期预后等有着积极的影响。本文对吸烟的冠心病PCI 术后的患者戒烟现况、影响因素及干预模式进行综述，以期为医务人员采取有效的戒烟干预措施提供参考，并为冠心病患者PCI 术后康复标准化干预相关指南的制定提供借鉴内容，从而加快PCI 术后患者的康复。

1 PCI 术后戒烟的现况

PCI 术后患者戒烟情况很不理想。张婷玉等[4]对221 例在介入术期间戒烟的冠心病患者进行为期1 年的术后研究，介入术1 年内，51.1%出现复吸。同样，复吸者中,将近一半的患者在介入术后3 个月内复吸。而Perez 等[5]调查403 例急性冠脉综合征患者经治疗出院后6个月随访期间的复吸情况，结果40.4%的患者在出院后出现复吸行为，其中52.7%的患者出院后7 d 内开始复吸，81.4%患者在出院1个月后即发生复吸。王建辉等[6]对798 例行冠状动脉支架植入术患者出院后1 年进行电话问卷调查，发现戒烟率为56.8%，情况很不理想。总之，PCI 术后冠心病患者1 年内复吸发生率多在50% 左右，而PCI 术后1～3 个月是复吸发生的高峰期，且随着术后时间的延长逐渐增长，这提醒临床医务人员在术后3 个月内要丰富干预的形式、增加戒烟干预的次数、提高干预的力度；同时对患者进行术后一年的随访跟踪，以巩固戒烟的成果。

2 PCI 术后戒烟的影响因素

2.1 生理因素

2.1.1 年龄 马佳慧[7]在2019 年6—10 月，对某三甲医院心内科门诊就诊的290 例PCI 术后1 年的患者进行调查，发现年龄≤65 岁的患者复吸率高于年龄＞65 岁的患者。与张一径等[8]的研究一致。在戒烟成功的人群中，老年患者成功率更高，复吸的概率更低。可能与老年人的经济状况较差、身体素质下降、社交减少等有关。这提示医务工作者在戒烟干预时，尤其要关注年轻的PCI 术后患者，提高其对吸烟危害的认识、对戒烟益处的认同。但也不可忽视老年患者戒烟的干预，及时有效阻止复吸的发生。

2.1.2 尼古丁依赖程度 烟草中主要成分尼古丁主要通过兴奋中枢，使人产生愉悦、欣快感，从而依赖、成瘾。陈霄雯等[9]在2015 年研究上海老年吸烟人群，发现影响戒烟成功的因素中，尼古丁成瘾性是导致戒烟者复吸的主要原因。重度尼古丁依赖也是青中年人复吸的独立危险因素[8]。吸烟量大者，尼古丁依赖程度重，尝试戒烟可能性大,但戒烟成功的可能性小，复吸概率大[4]。医务人员在进行戒烟干预时，首先应评估尼古丁的依赖程度，采取有效的措施消除或减轻患者对尼古丁的依赖，对于重度依赖患者，可采取多种戒烟辅助手段，提高戒烟成功率。

2.1.3 自身疾病 吸烟者身体状况日渐下降，并意识到吸烟对身体有害是促使其戒烟的主要原因[10]。王培成等[11]对319 名拥有智能手机的吸烟者进行调查中发现，256 名吸烟者为了自身身体健康而戒烟。患有冠心病、高血压病史、疾病症状越重[12]，患者戒烟愿望越强烈。医务人员应在吸烟相关疾病的患者中，多介绍现有疾病与吸烟的关系以及持续吸烟将对身体造成进一步的损害，提高他们对吸烟危害的认知水平,可能更容易促进他们主动戒烟。

2.2 心理因素

2.2.1 戒烟意愿 知信行（knowledge，attitudes and belief，practice，KAP）理论将人类行为的改变分为获得知识、产生信念和形成行为三个连续过程，只有当患者了解越多戒烟的相关知识，戒烟意愿越强，戒烟的行动越快，戒烟成功率才能越高。患者做出戒烟决策和实施戒烟行为的主要原因是自身健康状况的改变[13]、感知对自身及家人的健康危害[7]，医务人员的干预等。故而医务人员应当从多角度提高患者的戒烟意愿、促成戒烟行为。主动承担并积极探索有效的PCI 术后病人戒烟干预策略。

2.2.2 工作压力 当前全球的经济下滑，工作压力增大。有研究显示，对于吸烟者，感觉到工作压力大时，首先想到的是抽一支烟，因为香烟随身携带，方便、快捷，且尼古丁对大脑愉悦作用立马显现。方钦等[14]研究显示45～60 岁PCI 术后的人群，工作压力大是其戒烟失败的主要影响因素。陈鑫等[15]对PCI 术后患者进行质性研究，发现工作中的压力大是形成患者复吸烟行为的一个因素。上海市是较早制定并执行《上海市公共场所控制吸烟条例》的城市，但由于缺乏有效的监管机制、有力的惩罚落实，公共场所控烟成效差[16]。政府应加大公共场所的控烟力度、落实单位主体责任，对于吸烟者有明确的奖惩制度并落实到位，共同创造无烟环境。对于这类人群，医务人员重点应围绕缓解工作压力、避免在吸烟环境中吸烟进行指导和帮助。

2.2.3 精神心理状态 当精神状态处于无聊、空虚、压力大时，受访者容易重新开始吸烟。研究表明，伴有抑郁症或焦虑抑郁情绪的患者其发生复吸的概率更大，焦虑、抑郁程度与吸烟渴求间存在正相关性，吸烟渴求越重者，焦虑、抑郁程度越重，二者互为影响[10]。周志明等[17]对确诊冠心病且术前未戒烟的住院患者690 例进行为期6 个月随访，发现戒烟行为能改善冠心病患者的心境，减少焦虑及抑郁等负性情绪。提示医务工作者对精神状态较差、抑郁症、焦虑抑郁情绪的患者要加强戒烟干预，阻止复吸。

2.3 社会家庭因素

2.3.1 家庭支持 戒烟不仅是个人行为，还需要家庭成员、朋友、社会的支持。侯云双等[12]一项研究中显示，由于缺乏监督和情感寄托，处于独居状态的患者成功戒烟率明显降低。家庭中是否有亲属吸烟，与患者复吸率成反向作用；而家属中有戒烟成功的例子，则会对患者产生正向作用，故可以建议吸烟的家属与患者一起参与戒烟。陈文翰等[18]对80 例戒烟门诊患者进行调查研究，分别在首诊后1、3、6 个月进行随访，结果发现家庭支持组的7 d 时点戒烟率明显高于对照组，6 个月的复吸率明显低于对照组。故应发挥家庭成员作用，共同参与戒烟计划，对家庭吸烟进行监督和限制，建立良好的戒烟支持氛围，有效提高现有吸烟者的戒烟意愿，促进未戒烟者减少吸烟依赖程度，从而提高戒烟成功率。

2.3.2 社会交往 中国传统的文化中，烟酒作为人际交往的媒介，有时难以拒绝他人邀请。身边有其他吸烟者，对于意志不坚强者，是引起复吸的主要因素[19]，尤其对于中青年[14]。这些社会环境和同伴效应是影响戒烟的重要因素。故禁止吸烟应从娃娃抓起，在学校的教育中应有吸烟危害的内容，并引导青少年采用健康的交往方式。

2.3.3 医务工作者干预 韩晓宁等[20]对280 例PCI 术后在门诊规律随访的患者进行问卷调查，发现医生劝说是最重要的戒烟或减少吸烟的动机，提示医务人员的建议戒烟劝导提高了患者的戒烟成功率。提醒医务工作者应将戒烟干预作为一种常规必须的工作范畴，以提高患者对吸烟危害的认识，主动参与戒烟，提高戒烟率。

3 非药物戒烟干预模式

3.1 简短戒烟干预

PCI 术后的患者与医护人员接触的时间多，当病情稳定时，医护人员应积极进行戒烟干预，并随访跟踪戒烟情况，巩固戒烟的成效。有研究显示，约70%的戒烟成功者由医护的干预实现[21]，且干预形式多样，成效明显，如：应用跨理论模式健康教育[10]、看图对话工具的宣教方式[22]、5A 及5R 的强化健康教育[8]、5 步式叙事护理干预[23]等对PCI 术后的患者进行干预，明显提高患者戒烟意愿、从而提高戒烟的依从性和成功率。

3.2 戒烟门诊

许多发达国家于20 世纪80 年代开设戒烟门诊，其中尤以美国的梅奥诊所最为著名[24]。我国最早于1996 年在北京开设了首家戒烟门诊，此后天津、上海、广东等陆续开设。陈晨等[25]对在天津市14 家戒烟门诊自愿接受戒烟的1 054 人进行调查研究，发现1 个月随访时点戒烟率为43.5%。赵宪[26]于2016 年对全国106 家项目医院首次在戒烟门诊登记的5 679 人调查中发现，1 个月随访时，7 天时点戒烟率及减烟率分别为25.1%、17.2%，说明戒烟门诊成效显著。但由于民众对戒烟门诊的知晓率及接受率低、医务人员提供戒烟服务的能力和行动率低、地区发展不平衡等[27]，阻碍了戒烟门诊的建设和发展，不利于其发挥更大的作用。且当前烟民采取最多的戒烟方式仍为干戒法，其虽然有方便、成本低等优点，但过程痛苦、成功率低，不提倡采用。政府部门应加大宣传力度、提高医务人员戒烟能力和积极性,积极推进戒烟政策实施，发挥戒烟门诊应有的作用。

3.3 戒烟热线

20 世纪80 年代，澳大利亚、英国、美国陆续开通了戒烟热线。而我国内地戒烟热线开通比较滞后，于2004 年由中国疾病控制中心和北京朝阳医院在北京建立了第1 条戒烟热线。戒烟热线由于其快捷、经济、方便、保护隐私且不受时间与空间的限制，能够及时得到专业人士的指导，已被WHO 确认有效并得到广泛应用的戒烟干预法[28]。毛群安在2021 年12 月北京召开的健康中国行动控烟行动进展交流会上指出，当前我国30 个省份建立了12 320 戒烟服务热线，戒烟服务辐射范围在不断扩大[29]。

3.4 戒烟APP

随着科学技术的发展，智能手机的面世，各类戒烟APP也应运而生。但由于早期的戒烟APP 大多由不具备医学背景的技术人员开发，以营利为目的，且没有以戒烟指南为基础，在使用中缺乏准确性，使用者依从性普遍较低。随着戒烟APP的进一步开发，其规范性大大提高，吸烟者的接受意愿及戒烟成功率也逐步提高，且用户对APP 的使用满意度也在提高，但由于宣传力度不足，知晓使用戒烟APP 的人群仍然较低[30]。为此，迫切需要政府部门共同参与，加大对戒烟软件开发的投入及监管，同时大力宣传使用，让戒烟APP 成为戒烟门诊、戒烟热线的有力补充，为吸烟者提供专业、有效、便捷的戒烟帮助。

3.5 联合式戒烟干预

不同的戒烟干预模式有其成效性，但也存在局限性。近年来，通过国内外医学和社会专家的不断探索和实践，联合式戒烟模式较单一的戒烟模式，更显优势。5A 戒烟法联合电话热线、门诊咨询结合电话咨询、提倡患者及亲属共同参与短信干预、短信和互联网结合等戒烟干预模式，明显提高戒烟率和远期效果。

综上所述，戒烟之路艰难而漫长，需要全社会共同参与。医务工作者作为患者戒烟的主要干预力量，应提高自身戒烟服务能力，分析患者的戒烟影响因素，采用合适的干预模式，提高戒烟的成功率，降低复吸率，从而改善PCI 术后患者的生活质量。