1例主动脉瓣膜置换术后并发症的精细护理

陈秋兰

广东医科大学附属第三医院（佛山市顺德区龙江医院），广东 佛山 528300

主动脉瓣关闭不全是临床上一种较为常见的心脏疾病，临床表现为心脏舒张期主动脉内的血液经病变主动脉瓣反流至左心室［1］，主要是由于主动脉根部相关疾病及主动脉瓣的本身所发生的病变所造成，患者主要临床症状为呼吸困难、头晕、心悸等，严重者则表现为呼吸困难、咳粉红色泡沫痰等［2］。目前临床上常以主动脉瓣置换术对患者进行治疗，该术式有着恢复快、创伤小、预后较好等优点［3］，通过对患者术后进行护理经验的总结，更加有利于降低患者围术期风险，减轻术后并发症的影响。本文通过对1例实施主动脉瓣置换术的主动脉瓣重度关闭不全患者，进行术后精细护理，最终取得满意疗效，现将护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 病历资料 患者，孔某某，女，69岁，已婚，2020年5月19日因“皮肤瘙痒、乏力，夜间阵发性呼吸困难、偶发性心悸”入住我院，初步诊断为糖尿病，后经影像学检查及临床诊断，确诊为主动脉瓣重度关闭不全，转至外院行主动脉瓣膜置换术，于2021年3月11日又转回我院ICU科进行维持性治疗，基于经济等其他因素，于2021年3月22日在其家属同意下转至我科室进行治疗及护理。

患者进科后对其完善相关检查，生命体征：38.6℃，脉搏112次/分，呼吸22次/分，血压140/80mmHg；发育正常，营养中等，全身各浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，结膜无充血水肿，巩膜无黄染。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。脑神经：双瞳等大形圆，直径2.5mm，直接间接对光反射正常。伸舌居中，未见舌肌萎。运动系统检查：未见肌束颤动，未见肌萎缩、肌肥大，未见不自主运动，四肢肌张力0级。反射检查：双侧肱二头肌反射正常，肱三头肌反射正常，双侧膝反射正常，桡骨膜反射正常，跟腱反射正常。上中下腹壁反射正常引出。高级神经活动检查：意识不清。BADL（基本生活活动能力量表）［4］评分：0分，存在7处2～5期不同程度的压疮，肛周皮肤糜烂严重，气管套管内伴有黄色黏稠痰出现，心脏、肾脏及肺脏均有不同程度的损伤。既往史：有糖尿病、高血压病史。5年前因跌伤导致右下肢骨折手术治疗，2年前行“左膝关节置换术”。家族史：家族中有糖尿病、高血压患者，否认家族中其他重要遗传病史。

1.2 护理方法

1.2.1 制定护理方案。因患者术后并发症较多，对其进行持续性心电图监测，严密观察其血压、心率、心律、血氧饱和度及意识等各项生命体征，并对患者补液速度进行合理控制。同时在主治医师的介入下，针对患者目前出现的并发症，结合临床相关检查，对患者生理状态做出全面评估，制定出详细的治疗及护理方案，包括：固定体位、排痰、湿化气道、抗生素的合理使用、物理降温、基础护理、压疮护理、促进血液循环、营养供应。并针对目前患者情况与患者家属进行详细沟通，对其提出的问题耐心认真解答，降低患者家属心理负担，加强信心，从而积极配合治疗。

1.2.2 体位。患者头颈保持平直位，护理过程中密切注意患者气管插管是否发生折曲从而影响其通气度，且对患者肢体进行固定，防止清醒后发生躁动将引流管、输液管、气管插管或监测设备线路拔出。

1.2.3 排痰及供氧。血氧饱和度是呼吸循环的重要生理参数，为血液中氧合血红蛋白容量占全部血红蛋白容量的百分比，即血液中血氧浓度，一般低于94%则认为供氧不足［5］。针对患者气管切开接人工鼻辅助通气时仍频繁出现起伏不定的血氧饱和度（最低可降至45%），首先给予呼吸囊扩肺通气刺激排痰+吸痰护理，操作频率为10min/次，随后在观察患者血氧饱和度发生好转后，再对其接呼吸囊辅助吸氧。后根据实际护理情况，使用面罩雾化器对接患者气管切开口辅助中、高流量供氧，因面罩雾化器存在两个排气口，可有效避免二氧化碳潴留，也可以有效保证患者血氧稳定性，同时还可以提高护理效率，保证医疗安全，效果明显。

1.2.4 湿化气道。由于患者气管切开，上呼吸道完全丧失了对气体的湿化、加温及过滤作用，显著降低防御功能，易于上呼吸道或人工气道上形成痰痂，而痰痂一旦形成，可对支气管产生阻塞作用，从而增大气道阻力，引起周围性呼吸困难、窒息等并发症发生［6］。气管切开容易感染，较长的置管时间会造成气管黏膜发生缺血坏死，损害肺功能或引起气道堵塞［7］。有研究表明，肺部感染率是随气道湿化程度呈反比［8］。因此气道湿化对本例患者的护理显得尤为重要，针对患者痰液黏稠度在吸痰护理基础上给予其0.9%生理盐水雾化吸入，频率为q8h，且对患者实时监测，随时调整雾化吸入频率，同时对病房进行环境湿化，频率为q12h。

1.2.5 抗生素使用及物理降温。对患者痰液样本及尿液样本进行培养及相关临床检查，根据痰培养结果、尿培养结果为导向合理使用抗生素进行抗感染治疗，且由于患者进科后即处于高烧状态，对其体温变化密切观察，每1小测腋温一次，并对其进行持续物理降温（冰袋或乙醇擦浴），直至体温降至正常。

1.2.6 基础护理及预防压疮。压疮又称褥疮，是由于患者身体局部长期处于受压状态使得血液循环受阻，导致皮肤、皮下组织缺血而发生溃疡、水疱或坏疽［9］。预防压疮应避免局部皮肤刺激，内衣透气、柔软，保持干燥清洁，同时采用口腔护理（Bid）、皮肤抹洗（Bid）保证患者皮肤清洁卫生、完整性好，无瘙痒、无异味，使用气垫床，保持充气效果，并用软枕垫于骨突处，保证床单干燥清洁平整，无褶皱、无碎屑。建立床头翻身卡，每q2h翻身拍背一次，并进行记录，且在翻身、变换体位时避免推、拉、拖等动作。对患者已有压疮进行敷药，每24h换药一次，以红外线照射糜烂的肛周皮肤（Bid），待凉后再外涂聚维酮碘乳胶，应用OB棉塞肛定期排便，从而减少大便失禁对肛周皮肤的刺激。

1.2.7 促进血液循环。对患者每日进行全范围关节活动，维持肌肉张力及关节的活动性，促进皮肤及肢体的血液循环，且对受压部位进行定期按摩，蘸少许红花酒精于手掌处，随即紧贴受压部位皮肤进行压力均匀的环形按摩，由轻到重，每次按摩时间约5min，对于已发生压疮，用上述方法在压疮周围按摩。同时指导家属对患者进行肢体功能锻炼，每次15～20min，防止血栓形成。

1.2.8 营养供应。良好的营养是预后恢复的重要条件，结合患者当前生理状态，不能进食情况下采用肠外及肠内营养支持，根据其自身状况及家庭条件利用饮食医嘱小工具制定个性化饮食方案，给予平衡饮食，并指导患者家属配合实施，进食低脂、低盐、高维生素、高蛋白、清淡易消化食物，且少食多餐。

1.3 护理结果 经过精细护理1个月，患者术后并发症恢复情况非常明显，双上肢肌力由0级转为2级，神志清醒，语言功能有一定恢复，可与他人进行一定程度的交流，7处压疮已完全治愈4处，且其余3处均处于明显好转状态，BADL评分为18分，基本生活活动能力得到改善。

2 讨论

主动脉瓣是指位于心脏的左心室和主动脉之间的瓣膜，机体正常状况下血液经左心室通过瓣膜输入主动脉，而在心脏舒张期的时候，主动脉瓣关闭，大动脉回弹推动血液继续往前走，而不会回流入左心室［10］。主动脉瓣关闭不全是一种临床常见的瓣膜性心脏疾病，轻度主动脉瓣关闭不全对机体影响较小，而中度和中度以上的包括重度的主动脉瓣关闭不全，会引起左心室的容量负荷明显增加，造成左心室的扩张及收缩功能的下降，严重患者还会出现心力衰竭的表现，病情进展较快［11］。目前临床上治疗重度主动脉瓣关闭不全有效治疗方案为主动脉瓣置换术，但围术期风险较高，并发症较为明显［12］。该患者于外院进行主动脉瓣置换术较为成功，但高热、神志不清、肌张力弱等并发症使得依然存在较高风险，因此对于该患者的术后护理显得尤为重要。

护理过程中首先应当重点监测患者各项生命体征的变化，要根据患者的病情发展时刻准备调整护理方案，如患者由于神志不清，长期卧床，需对已有的压疮需进行针对性的治疗，同时做好预防压疮工作，保持患者所处环境的整洁干净。另外，做好湿化气道、排痰、营养供应、促进血液循环等护理内容，对防止患者发生感染、提高免疫力起到重要作用。经过严密观察患者术后病情变化，用娴熟的护理技术、细心的照料及与患者家属耐心的沟通交流，最终明显改善该患者各项生命体征，有效避免各类并发症的进展，显著提高其预后恢复效果，使患者成功度过危险期。