肺部超声在危重症患者监护中的应用研究进展

王立强 天津市宝坻区人民医院ICU （天津 301800）

内容提要：超声检查属于影像学检查的重要手段，具有无创、实时、可重复操作、经济的特点。随着肺部超声水平的提升，其被广泛应用在危重症患者的动态监测中，可获得其他检查手段无法获取的重要评估数据，被认为是临床中指导急危重症管理、及时调整治疗方案的重要工具。现对肺部超声在危重症患者监护中的应用进行综述，重点阐述不同肺部情况的肺部超声成像特点、危重症患者肺部炎症性改变的超声评价、危重症患者血流动力学的超声检测和评估、肺部超声应用于危重症监护存在的问题及前景展望等内容。

随着医疗水平的提升，肺部超声在重症监护中的应用逐渐得到普及[1,2]。但肺组织内含有气体且被骨性胸廓遮蔽，对肺部超声显像具有一定制约。随着人们对疾病认知水平的提高，在常见肺部病变外，危重症患者在系统疾病或综合征等病理状态下，也会引起肺部改变，如患有急性呼吸窘迫综合征、多器官功能障碍综合征、脓毒症等疾病的患者，其肺部超声显像与健康肺部显像均存在差异，这些病理、生理改变主要是由于肺内部气-液比例变化所引起的，为肺部超声在评估患者病情中的应用提供依据[3]。有研究指出，当用于诊断气胸、胸积液等肺部疾病时，肺部超声诊断准确率高达92%以上，基于此，其在肺部疾病诊断、病情严重程度和预后评价等方面的临床价值得到体现[4]。本文重点针对肺部超声在危重症患者监护中的应用研究进展进行综述，现将研究所得报道如下仅供参考。

1.不同肺部情况的肺部超声成像特点

重症监护主要包括综合重症监护、专科重症监护，因此其疾病谱呈现出疾病种类多样的特点，其中肺实变、肺不张、胸腔积液、气胸等均为重症监护内较为基础且常见的肺部疾病。

气胸是由于脏层胸膜、肺部组织在肺部疾病或暴力作用下出现破裂，胸膜腔内逸入肺、支气管内的空气所导致。基于多数重症患者都伴有呼吸障碍，需接受机械通气支持，或由于其他因素，如休克等的制约，不得不长期卧床休养，而且无法在外力帮助下移动，导致床旁仰卧位胸部X射线的诊断敏感性显著降低，且常有漏诊的情况发生，魏天虹等[5]研究证实，肺部超声与胸部X射线在诊断气胸时的特异性无显著差异，但是前者具有更高的敏感性。此外，肺部超声在隐性气胸的诊断中同样有较高的敏感性，可有效避免漏诊，若临床医师需要通过诊断快速了解病情，从而辅助制定诊疗方案时，肺部超声无疑是最适宜的检查手段。气胸的超声影像较为典型：B线、彗星尾征、肺滑动征消失，肺点出现，而其在M型超声中则表现出沙滩征被平流层征覆盖的特点。

胸腔积液是在各种因素作用下，如胸膜毛细血管内静水压增高、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低、壁层胸膜淋巴回流障碍、胸膜通透性增加及胸部创伤，引起胸膜腔内病理性液体积聚。胸腔积液的超声影像特点为在呼吸状态下，壁层与胸膜脏层内出现低回声甚至无回声区，而M型超声则表现为典型的四象征，即肺线和胸膜线在与其相邻的上下肋骨阴影结合时，构成四边形的形状。有研究证实，在胸腔积液的诊断中，与M型超声相比（敏感性93%、特异性97%），肺部超声的诊断性能更优（敏感性94%、特异性98%），且与胸部X射线相比（敏感性51%、特异性91%），其仍处于较高水平[6]。此外，检查胸腔积液的最佳体位是端坐位，在肺部超声辅助下，胸腔穿刺成功率出现明显提升，由此可见，肺部超声可用于胸腔穿刺的辅助定位。

肺实变又称肺实质实变、气腔实变，其概念较为广泛，临床表现为肺泡腔被液体或炎性渗出物、细胞或其他物质替代，其主要是由于肺毛细血管在多种损伤因素（致病菌、理化因素等）、免疫系统障碍、肺部循环功能异常影响下，通透性增加，进而导致病理性改变[7]。肺实变的超声表现与病情进展密切相关，若仅局部肺叶涉及肺实变时，其在影像学检查下表现为深部边缘不规整，肺组织出现碎片征；若整个肺叶都被肺实变影响时，其表现出深部边缘规整，胸腔内可探及肝内正常变异结构的特点。受肺实变累及，肺组织病变部位也将出现较为明显的变化，如B线增加，支气管充液征，血流信号改变等。肺部超声辅助诊断肺实变时，其敏感性为85%、特异性为80%，证实其可作为肺实变的诊断方式[8]。

但利用超声影像鉴别肺实变难度较大，究其缘由主要是肺实变通常伴有其他肺部疾病，如肺不张、胸腔积液等，尤其是当肺实变部位接近胸膜时，显像效果会被肺内气体影响，这也是干扰肺实变诊断中应用肺部超声的重要原因[9]。

肺不张主要分为压缩性肺不张、阻塞性肺不张两类，前者是由于大量胸腔积液或肺组织被气胸压迫引起的，后者则是下气道被痰液、肿瘤、肉肿芽或异物等阻塞所导致，临床表现为全肺或部分肺丧失通气功能[10]。肺不张发展阶段处于初期时，其超声影像学表现为肺组织出现肝样变结构、肺滑动征消失，病变肺组织内静态的支气管征形成。与此同时，在肺不张诊断中，心脏、膈肌成像位置变化、膈肌动态运动消失、少量胸腔积液等，也是超声图像诊断的间接征象依据。若病变肺组织内出现动态支气管征时，其在肺实变鉴别中敏感度降低，可通过间接诊断并结合患者的临床表现，提高肺部超声应用于肺不张检查中的诊断准确率[11]。

肺间质综合征的发病诱因众多，如长期吸入有害气体、长期服用导致肺纤维化药物或患者属于过敏体质都可诱发疾病。其肺部超声影像学特点为在特定横断面下，出现多条与胸膜线垂直的B线，B线数量可反映肺通气缺失的程度，此外，图像中可观察到较明显的彗星尾征。相较于胸部X射线诊断，肺部超声诊断肺间质综合征敏感性高达94%，相较于胸部CT诊断，肺部超声诊断肺间质综合征的准确率高达100%[12]。证实肺部超声完全可作为临床中的快速诊断方法，利用肺间质性改变的特征影像排除肺间质性病变。

肺栓塞是肺动脉血管的阻塞引起的疾病，在内源性或外源性栓子栓塞肺动脉主干、分支的影响下，肺循环出现障碍，其以呼吸困难、胸痛、咯血为主诉，严重威胁患者的生命安全。肺栓塞的主要超声影像特点：胸膜下出现界限清晰、形状均匀的低回声区，并伴有少量的胸腔积液，其中邻近胸膜有无胸腔积液是肺部超声诊断肺栓塞的主要依据。通过研究发现，在肺栓塞的临床诊断中，肺部超声诊断敏感度为87%，特异性为82%，相较于肺栓塞的诊断金标准计算机断层摄影肺血管造影术（敏感度98%、特异性94%）而言，其并非诊断肺栓塞的最佳途径[13]。但是在临床中，危重症患者多并发深静脉血栓，而导致肺栓塞的主要原因之一正是血栓脱落。因此，肺部超声联合血管超声诊断，可同时对患者肺部病理性改变及深静脉血管情况进行检查，辅助治疗方案制定[14]。

2.危重症患者肺部炎症性改变的超声评价

肺部炎症性改变是个较为宽泛的概念，其主要是肺部看起来是病菌感染样的病理描述，除常见的肺炎（细菌性、病毒性、真菌性等）之外，人体在炎症反应失控下释放炎性因子致使肺部出现改变也逐渐被医学界所熟知，这一类改变中以急性呼吸窘迫综合征最为典型[15,16]。

肺炎指肺泡、远端气道和肺间质的感染性炎症，多由细菌、病毒和其他病原体感染等因素引发，主要临床症状为严重低氧血症、呼吸衰竭，严重者甚至会出现休克等体循环衰竭，严重威胁患者生命健康。全球流行病学调查显示，在西方国家肺炎的发病率呈现出较为明显地攀升趋势，且其中有超过20%的肺炎患者需住院治疗，而在住院肺炎患者中，总病死率超过10%[17]。

肺炎的超声影像特点较多：胸膜线异常，出现肺实变征象，包括碎片征、肝样变等；或伴有胸腔积液；出多条与胸膜表面垂直的大B线，A线消失，但肺滑动征存在；肺组织内部可探及实变影，包括血流信号改变，组织样变化等。肺部超声诊断肺炎时具有较高的诊断价值（敏感性92%、特异性93%），通过肺部超声成像对病灶、支气管、胸腔积液程度进行动态观察，是评估肺炎病情的主要支撑，可据此对危重症患者病情进展、治疗效果做出判断，进而完善治疗方案，改善预后[18]。

急性呼吸窘迫综合征是一种临床较为常见的、起病较急的呼吸疾病，其临床表现主要是低氧血症、呼吸困难等症状，且具有较高的病死率、病情进展快等特点。对于急性呼吸窘迫综合征病情程度的评估主要依靠氧合指数、患者的临床表现等。急性呼吸窘迫综合征的超声影像特点主要包括：胸膜线缺失；B线分布不均匀；肺滑动征减少、出现

肺实变。基于超声辅助检查背景下，可通过B线数量、形态、支气管影特点对肺部疾病患者的呼吸障碍程度进行综合评估。近些年，随着床旁超声的普及与应用，增加了急性呼吸窘迫综合征可被快速、动态评估的可能。此外，在鉴别心源性肺水肿时，肺部超声也具有重要作用。心肺联合超声诊断为急性呼吸窘迫综合征确诊提供新依据[19]。即使危重症医师与超声科医师在超声图像解读上存在一定差距，但应用肺部超声、结合患者病情变化为急性呼吸窘迫综合征的治疗与预后评估带来较大进展。

3.危重症患者血流动力学的超声检测和评估

在危重症患者的诊断与救治中，较为多见的临床问题之一即为血流动力学障碍，其不仅可导致患者循环衰竭，引起肺内充血或肺淤血，还可造成患者心力衰竭给患者生命健康造成严重威胁[20]。临床中，通过对心力衰竭患者进行早期诊断、早期治疗，可有效降低危重症患者的病死率。肺部超声通过探测B线数量，对肺部疾病患者肺充血、肺淤血程度做出判断，为心力衰竭诊断提供依据。与此同时，通过对腔静脉进行分析，并联合心动图动态监测循环衰竭患者，并对心室大小、肺充血程度予以判断。在心力衰竭诊断应用中，B线数量＞25条时，肺部超声具有较高诊断效能（敏感性92%、特异性83%）[21]。在脓毒症管理中，早期液体复苏是关键环节，肺部超声通过联合腔静脉分析，实时、动态监测肺水肿病情进展，在补液进程里提供可靠的理论指导。虽然应用肺部超声检测血流动力学指标的准确性不如有创血流动力学监测，但其在提高快速判断并确定液体反应性方面具有较大价值。

4.肺部超声应用于危重症监护存在的问题及前景展望

随着医疗理念更新、医疗设备功能完善，肺部超声在临床危重症管理中的应用逐渐普及，尤其是在床旁超声的飞速发展背景下，其整体应用水平迈上一个新台阶。但是其局限性也比较明显：诊断受气体、胸廓、肩胛骨的干扰明显，导致显影效果有待提升；十分依赖医师的个人经验，肺部超声多为动态影像，显示断层或操作医师经验不足，均会对诊断准确性产生不利影响，基于重症监护的特殊性，对操作医师的临床疾病评估、理论知识储备提出了更高要求；超声探头的视野范围具有局限性，无法一次性且完整的表现肺部结构的显影，只能对各个层面进行分别检测，进而导致肺内部病灶的肺叶、肺段定位难度增加。肺部超声因其诊断速度快、便捷、无创、可重复性强等特点，同时受检查地点、检查环境的影响小，可在不移动患者的情况下完成诊断，不仅能够有效缓解患者因检查带来的不良结果，还可减轻患者的经济负担，在重症监护中较为适用。同时其用于临床诊断时具有较高的敏感性、特异性，对于促进危重症医学的学科发展、提高诊治水平有重要意义。