从气血论治肺癌化疗后骨髓抑制经验

赵敏 夏小军 连粉红 姚金虎 任德祥

1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000；2.甘肃省肿瘤医院，甘肃 兰州 730050

肺癌是全球最常见的癌症之一，也是导致癌症死亡的主要原因［1］。目前肺癌有多种治疗方式，化疗是其主要的治疗手段之一，但化疗容易引起很多毒副作用，其中骨髓抑制的发生率较高。骨髓抑制是指在抗肿瘤治疗过程中，骨髓造血功能降低，血细胞计数水平不同程度下降，表现为人体免疫力降低、发热、全身酸痛、贫血、出血倾向等，严重者可出现感染［2］。骨髓抑制还可导致化疗时间推迟，用药剂量降低甚至停止化疗，影响抗癌疗效，甚至危及患者生命。

随着科学技术的发展，现代医学也总结出诸多防治化疗后骨髓抑制的方法，如造血细胞集落刺激因子、成分输血等，但都是针对某一造血环节或类别进行治疗，且普遍存在价格昂贵，毒副反应较多等不足，具有明显的局限性，缺乏整体性［3］。现阶段，肺癌化疗后骨髓抑制仍然缺乏安全、经济、理想的治疗措施和方法。

以中医理论为指导，应用中医药治疗肺癌化疗后骨髓抑制，不仅能够明显改善患者临床症状，提升外周血细胞，且不良反应较少。现将治疗肺癌化疗后骨髓抑制经验总结如下。

1 辨病因、理病机

气和血是构成人体、维持人体正常生理活动的基本物质。《素问·调经论》云：“人之所有者，血与气耳。”强调了气血对人体的重要性。《难经·二十二难》云：“气主煦之，血主濡之。”阐述了气的温煦功能和血的濡养功能。《医学真传·气血》云：“人之一身，皆气血之所循行，气非血不和，血非气不运。”说明了气血之间相辅相成、密不可分的联系。

肺主气司呼吸，《素问·五脏生成》云：“诸气者，皆属于肺。”《素问·六节藏象论》云：“肺者，气之本。”清·陈念祖《医学实在易》云：“气通于肺脏，凡脏腑经络之气，皆肺气之所宣。”肺主一身之气，调节全身气机，是机体气体交换的场所。肺的宣发肃降功能协调，机体才能呼浊纳新；气的运行正常，才能维持机体稳定的生命活动。《素问·灵兰秘典论》云：“肺者，相傅之官，治节出焉。”肺为相傅之官，朝百脉，主治节，人体血液循环全身皆要通过百脉汇聚于肺，肺为血液除浊纳新，是血液运行的动力。元·朱震亨《丹溪心法》云：“肺主气运行血液，周流一身。”血液由肺所主之气推动运行，濡养全身。

肺癌病位在肺，其病性为本虚标实，整体属虚、局部属实。肺的功能失常，则会引起全身气机失调；气血津液传输布散异常，则会产生痰、瘀、毒等病理产物，日久导致机体正气亏虚。《素问·刺法论》云：“正气存内，邪不可干。”《素问·评热病论》曰：“邪之所凑，其气必虚。”痰、瘀、毒之邪日盛，出现因瘀致虚、因痰致虚、因毒致虚诸端，陷入恶性循环，痰、瘀、毒互结，积聚胸肺，而成肺癌，即所谓“因虚致癌，因癌致虚”［4］。

化疗药物为“大毒”之品，虽能除积散结，涤荡癌毒，但也会耗伤气血，阻碍气血化生，对机体自身的血液系统、免疫系统、消化系统等均会造成破坏，致机体处于气血亏虚的病理状态。骨髓抑制主要表现为外周血中血细胞计数下降。血液的化生依靠水谷之精和肾精，血液的运行依靠肺所主之气推动。癌毒发于肺，扰乱气机；药毒进入机体，损伤脾肾，致使血液化生乏源，终致骨髓抑制。明·李中梓《医宗必读·医论图说》云：“气血者，人之所赖以生者也。气血充则百邪外御，病安从来？气血虚弱，则诸邪辐辏，百病丛集。”气为血之帅，具有推动、温煦、凉润、固摄、防御等作用，能够兴奋精神，调节机体脏腑功能，抵御病邪，统摄血液运行。血是人体最基本的营养物质之一，血虚则血液的濡养和化神功能失常，人体脏腑、四肢百骸不得滋养，致使机体“虚者愈虚”。由此可见，肺癌化疗后骨髓抑制病性属虚，病机为“癌毒”使正气受损，气血亏虚，加上“药毒”损伤机体，耗伤气血，气血化生乏源，故发为此病。

2 审缓急、论辨治

夏小军教授治疗肺癌化疗后骨髓抑制，以补益气血为基本治则，临证根据病情危重缓急，分别采用缓则扶本、急则固脱之法，并指出骨髓抑制不仅表现为外周血细胞多系减少，单系减少在临床也非常常见，故在辨证论治时应分清主次，有所侧重。

2.1 缓则扶本

2.1.1 升粒系，补气御邪。粒系细胞减少主要指白细胞计数下降，是以疲乏、无力、头晕、发热、食欲减弱，严重时发生感染等为主要症状的一系列气虚不能调控机体生理、营养全身、护卫人体的表现。肺脾气虚则气短懒言，倦怠乏力，食欲减少；体虚易感外邪，卫气御邪，正邪相争，故见发热。因此，在治疗时应重点使用补气药物，如人参大补五脏元气，黄芪补气升阳，党参补肺脾之气，西洋参补气养阴等。《素问·阴阳应象大论》云：“阴生阳长。”《素问·调经论》云：“血气不和，百病乃变化而生。”血为气之母，可化气抵御外邪，血的盈亏决定着气的强弱。因此，血液也具有抵御外邪的能力。故在治疗时应加入生血补血之品，如当归、熟地、阿胶等。气的生成与脾肾关系密切，所谓脾为气之源，肾为气之根，在治疗时亦应兼顾先后天，肾藏先天之精，先天之精化生元气，临证常用龟板、阿胶等补益肾阴，菟丝子、补骨脂等温补肾阳。脾主运化，吸收水谷之精，水谷之精化后天之气，故可使用白术、茯苓、山药等健脾益气之品，一则助力后天之气生成，二则防止补益药物滋腻碍胃。

2.1.2 升红系，养血扶正。红系细胞减少主要指血红蛋白含量不足，引起乏力、困倦、眩晕及面色无华等症状，表现为血液生成不足，濡养、化神功能失常。《难经·二十二难》云：“血主濡之。”阴血亏虚，不能上荣头面，则见面色少华，乏力倦怠，头晕目眩，对此，治疗时应注重补血养血，如选用有“血家百病此方通”之语的四物汤，能够补血和血，使血补而不滞；还可使用阿胶、紫河车等以补血滋阴。气为血之帅，参与、促进血液的生成，气旺则生血功能强健。清·陆懋修《世补斋医书·气血论治》云：“血生于气者，谓阴血生于阳气也。”清·周学海《读医随笔·气血精神论》云：“夫生血之气，荣气也。荣盛则血盛，荣衰则血衰。”故治疗时还应加入益气健脾之品。金·李东垣《内外伤辨惑论》云：“血虚以人参补之，阳旺则能生阴血。”可选用人参补气生血，党参、大枣等补气养血，麦芽、鸡内金、陈皮等理气醒脾，防止中焦壅滞，且能助阳生阴，化生气血。

2.1.3 升巨核，气血兼治。巨核系细胞减少主要指血小板计数下降，出现皮肤黏膜出血，甚至内脏出血等血液不循常道的症状。多周期化疗损伤脾肾，耗伤气血，日久导致血液化生乏源，气虚不能固摄，气血亏虚，血液溢出脉外。明·张介宾《景岳全书·中兴论》云：“气为阳，阳主神也；血为阴，阴主形也。血气若衰，则形神俱败，此营卫之毫厘当惜也。”对此，治疗时应气血并重，补气养血，如选用八珍汤益气补血，气血双补；此外，还应注意应用收敛止血兼以滋补脾肾、去瘀生新之品，如茯苓、白术可补脾益气以摄血；当归、白芍可养血补血以止血；山茱萸可补益肝肾，收敛止血。夏师自拟院内中药制剂—摄血丸治疗血小板减少症（气血亏虚证）疗效显著，其中白茅根、茜草凉血止血；仙鹤草收敛止血；茯苓、白术、党参补气健脾，益气摄血；生地止血活血，鸡血藤补血活血，可使瘀血去而新血生。

2.2 急则固脱 脱是指人体之气、血、精、液突然亡失，是生命机能衰竭需要抢救的危重症。夏师将肺癌化疗后骨髓抑制脱证辨证为气脱和血脱，并指出，面临脱证，患者气血急剧耗伤，脏腑虚弱，病情危笃，治疗时应胆大心细，不要因为病情危重而畏用中药。

2.2.1 血脱。血的生成，来源于脾吸收的水谷之精和肾精化生。《灵枢·决气》云：“中焦受气取汁，变化而赤，是为血。”指出中焦脾胃吸收饮食水谷精微，即“汁”变化成血液。“精血同源”，精与血之间可相互滋生转化。清·张璐《张氏医通·诸血门》云：“精不泄，归精于肝而化清血。”指出肾精充盈可化成肝血变为血液。药毒伤及脾肾，一则影响脾之统血功能，二则导致血液化生乏源，脾虚不能固摄，出现血液迅速流失，致大衄成血脱。清·唐容川《血证论·吐血》云：“存得一分血，便保得一份命。”此时，当以止血为治血的第一要务，可选用十灰散、小蓟饮子等加减治疗。常用仙鹤草收敛止血，扶正补虚；墓头回、茜草、白茅根、墨旱莲凉血止血。气能生血、摄血，临证之时，常在止血药物中加入大剂量补气药，夏师将此法概括为“血脱者固气”的固气补血法，急宜补气以固脱，以无形生有形，如使用大剂独参汤以补气摄血，盈气以止血［5］。正如清·陈士铎《石室秘录·敛治法》云：“血乃有形之物，气为无形之化，有形不能速生，而无形实能先得，况有形之物，必从无形中生之。气无形，始能生血有形之物，补气正所以补血，生气正所以生血也。”

2.2.2 气脱。《黄帝内经》所记载的“人气”，即是肾之先天之精所化的先天之气，肺所呼吸的自然界清气及脾所吸收的水谷之气，经过脏腑的作用，形成的一身之气。肺为气之主，脾为气之源，肾为气之根，脾与肺，肺与肾互为母子之脏，共同维护着气的生成和运行。清·林珮琴《类证治裁·厥证》云：“形色清素，身微冷，脉微弱，为气脱。”肺癌患者，久病体虚不能抵御病邪，长期耗损肺气，而致机体正气衰竭；化疗药物为攻伐之品，损伤脾肾，耗气伤气，甚者可致气不内守而脱；或因血液暴脱，气无所附，气随血脱。对此，治疗在补益肺气时也应注意补益脾肾之气，可选用参苓白术散加减以培土生金。常用黄芪大补元气，党参补肺脾之气，五味子敛肺纳肾，茯苓、白术健脾益气等。气脱重者，应回阳固气，如急投独参汤扶危救急，大补元气；或选用四逆汤回阳固脱等。

3 总结

在中国乃至全球，肺癌目前依然是最为常见的恶性肿瘤之一，也是导致癌症死亡的主要原因。肺癌在发病过程中，临床症状不典型，故确诊时往往已经到晚期，丧失了手术治疗的最佳时期，故化疗成为肺癌不可或缺的治疗手段。目前骨髓抑制以重组人粒细胞刺激因子（rhG-CSF）、重组人粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（rhGM-CSF）、促红细胞生成素（EPO）、血小板生成素（TPO）、白细胞介素-11 等对症治疗为主，但因价格昂贵，毒副反应较重常常限制使用；重度骨髓抑制时，可输注成分血，然输血疗效维持时间短，不良反应多，且只能升高血液中单一成分，配合应用则会引发更多不良反应，进一步增加治疗风险，影响生活质量，加重经济负担。而且我国血源相对匮乏，且输血会发生过敏、感染传染病等不良反应，故而也限制了其临床使用。临床中，如何在明显改善血象的同时，维持治疗疗效，减少并发症，降低化疗药物毒副作用，提高患者生活质量仍是目前难题。而中医药在化疗药物增效及化疗后骨髓抑制等副作用减毒方面，有明显的优势和前景，这种优势不仅在于能较好预防化疗血液毒性、稳定提升血细胞数目、保障治疗正常进行，而且能明显缓解患者临床症状、提高生存质量、改善患者预后、降低治疗费用、缩短住院治疗时间等。中医药在化疗后骨髓抑制治疗中虽已取得相应进展，病因、病机也进一步被阐释。以陈信义教授为主的学术团队提出化疗所致骨髓损伤的“毒瘀骨髓”学说包含化疗药毒直中骨髓、毒聚骨髓不得逾越而成瘀、毒瘀骨髓新血不能化生三方面，提出通过从祛髓瘀、通髓络、生髓血、生髓络的去瘀生新法多层面舒缓骨髓毒性反应［6］。杨婧妍等［7］认为，发生化疗后骨髓抑制，药毒侵害为主要原因，脾肾亏虚为基本病机，而瘀血是病机的重要环节。夏小军教授以气血为纲，提出补气升粒系，养血升红系，气血兼治升巨核系的治疗方法，结合整体，辨证施治，灵活运用，取效良好，值得推广应用。