1 例儿童气管切开套管多次移位的急救与护理

魏政勇 李维军 张妍妮 唐仰梅 豆欣蔓

兰州大学第二医院，甘肃 兰州 730050

气管切开是神经外科术后患者常用的机械通气及肺部管理的手段，早期的气管切开对神经外科术后患者的肺部感染预防及预后有积极的效果［1］。气管切开套管移位是人工气道管理过程中常见的且不容易及时发现的并发症，因为不能及时被发现，可导致气道阻塞，张力性气胸等，抢救不及时会危及生命［2］。本文结合1 例患儿气管套管多次移位后的抢救与护理，就气管套管多次移位后的处理经验进行总结，希望能为临床工作提供帮助。

1 临床病例

患儿，男性，8 岁，于2020 年3 月10 因“颅内肿瘤”由我院神经外科行颅内肿瘤切除术，术后转入神经外科ICU 监护治疗，入科给予气管插管机械通气、脱水、降颅压、抗感染、营养支持等治疗，患者生命体征稳定，格拉斯哥评分（GCS）E2VTM4（睁眼反应E：刺痛睁眼；语言反应V：插管无法发声；肢体运动M：刺激回缩），入科治疗7 天后，患者自主呼吸能力弱，痰液较多，仍不能脱离呼吸机，GCS 评分E3VTM5（呼唤睁眼；插管无法发声；定位动作），考虑人工气道长期留置的必要性，与耳鼻喉科讨论后行气管切开术，拔出气管插管。插入4.5 号气管切开套管，固定稳妥，气管切开术8 小时，更换体位后，呼吸机报警气道压力高，医生评估后确定套管移位，护士协助使用中号血管钳撑开气管切开切口，立即请耳鼻喉科床旁再次置入4.5 号气切套管，妥善固定，患者未出现气道阻塞，生命体征稳定，继续给予PS 模式辅助通气。二次插管后第二天，护士执行吸痰操作后，呼吸机频繁报警潮气量低，评估后确定气管套管再次脱出，立即拔出气管套管，使用血管钳撑开切口，并给予氧气吸入，请耳鼻喉科急会诊后考虑套管型号过小，经讨论插入5.0 号套管，妥善固定，患者生命体征稳定。约4 小时后，患儿出现呛咳，护士立即给予吸痰，吸痰管插入约10cm 时有阻力，考虑再次移位，告知医生，床旁气管镜检查，发现气管套管嵌顿于气管软骨外，确定气管套管再次移位，第三次拔出气管套管，血管钳撑开切口，切口处给予氧气吸入，请耳鼻喉科急会诊，考虑气管套管反复脱出，气管套管型号过小不是主要因素，可能与气管切口过大、患儿躁动等多因素有关，商议后决定使用5.0 号气管插管代替气管套管，采用缝线皮肤固定法固定，患儿套管再未出现移位。在三次气管套管移位的过程中，患者均未发生气道梗阻、缺氧症状，意识状态未加深，生命体征无明显异常，未造成不良的后果。插管留置18 天后，病情稳定，自主呼吸及咳痰能力良好，成功拔管，转普通神经外科继续康复治疗。

2 讨论

2.1 气切套管移位的准确识别 气管套管移位属于不完全脱出，不容易被发现，往往在吸痰时发现吸痰管受阻碍或者在机械通气时呼吸机频繁报警气道压力过高时被发现。作为管床护士，应该注意患者人工气道管理所有细节，遇到以下情况时应高度怀疑气管套管移位：①吸痰操作时，如果插入吸痰管时受阻（排除痰痂阻塞及人工气道自身阻力），套管移位时，吸痰管在插入过程中会有明显阻力；②气管套管气囊充气足够，但口腔仍有气流溢出或发声；③气管切开套管内无气流，如果出现半移位时，套管内仍可有气流，应准确及时识别；④机械通气时，呼吸机频繁报警气道压力过高及低潮气量，排出其他患者及操作者因素，如患儿频繁咳嗽、呼吸机参数设置不合理；⑤患者出现不明原因的憋气、呼吸困难、血氧饱和度进行性下降［3-4］。在此患儿的护理过程中，气管切开术后约8 小时，在更换患儿体位后，呼吸机频繁报警气道压力过高，检查呼吸机无异常，患儿无频繁的呛咳，护士第一时间上报、分析，发现套管移位，及时处理，未出现严重不良后果；第二次识别移位是护士给患儿常规吸痰时发现吸痰管受阻，在插入约10cm 处受阻，上报医生后，采用纤支镜镜下检查发现，套管开口端嵌顿在软骨及肌肉之间，确定移位；第三次识别仍是呼吸机频繁报警潮气量低引起护士重视，及时分析，准确的识别套管移位并处理。

2.2 气切套管移位的急救与护理 ①评估气管切开的时间。通过切开时间来评估是否已经形成窦道，资料显示，一般情况，窦道形成在术后72 小时后，对于已经形成窦道的患者，护士可直接经窦道进行气道分泌物清除及给氧，维持气道通畅，经原切口重新插入套管即可［5］；但是对于该患儿三次套管移位均发生在术后不到24 小时，窦道没有形成，护士第一时间拔出套管，采用血管钳撑开切口，保持气道通畅，切口处给予吸氧，另外1 名护士协助，经切口进入气道进行分泌物吸引，准备气管切开包，配合医生重新插入套管；②评估患者自主呼吸能力的强弱。对于机械通气的患者应该通过评估自主呼吸能力的强弱决定是否给予辅助通气。在该患儿的急救中，患儿自主呼吸良好，未给予额外的辅助通气，只给予高浓度吸氧就能维持正常的血氧饱和度。若遇到无自主呼吸或自主呼吸者时，除了保持气道通畅以外，应给与简易呼吸球囊辅助通气［6］；③监测生命体征。动态的监测患儿生命体征，保持各项生命体征在正常范围；及时清理气道分泌物，保持气道通畅；④适当的镇痛。套管移位拔出，加之血管钳撑开切口会增加患儿的疼痛，进而导致躁动，因此适当的镇痛能有效缓解患儿的疼痛；⑤有效的沟通。给予患儿安慰，告知其配合要点，减少紧张恐惧。

2.3 再次插管后的护理 再次插管后对原来的气管切口来说又是一次创伤，切口出血及皮下气肿的发生率大大增加，作为责任护士除了观察有无出血、皮下气肿外，还应该预防再移位，措施包括：①妥善固定气管套管。根据患儿的情况及时调整固定带松紧度，不应单纯的以1 指松紧度为宜，并且根据患儿颈部的肿胀程度动态评估，即使调节，应该拧紧勿松，并且进行缝线二次固定，固定带下垫纱布有效减压，避免皮肤损伤，每班交接松紧度及皮肤情况，纱布有浸湿时及时更换，进行气管套管相关操作应两人合作进行。套管气囊压应维持在20～30cmH2O，每4～6 小时监测一次；②掌握正确的吸痰方法。严格按照指南意见，严格把握吸痰指征，进行有效的吸痰，吸痰过程中有他人协助固定套管，尽可能浅吸痰，避免深吸痰；吸痰过程中动作轻柔，减少患儿的剧烈咳嗽；避免过快的抽出吸痰管；选择与套管型号匹配的吸痰管，吸痰后再次评估固定带松紧度及气囊压力；③正确的翻身。严格掌握翻身的必要性，尽可能地减少体位更换，在对患儿更换体位时应有两人以上参与，保持头颈及躯干同一水平，避免颈部扭转、颈后仰，翻身结束后应同样评估固定带松紧度及气囊压力；④有效的镇痛镇静。由于再次的插管对切口的创伤会引起疼痛加剧，进而出现躁动，遵医嘱给予小剂量的盐酸瑞芬太尼镇痛，在使用镇痛剂的过程中采用面部表情疼痛评估量表动态的评估镇痛效果，避免镇痛无效或过度镇痛；⑤合理的约束。在治疗过程中，患儿出现躁动，征求家属意见，双上肢约束带约束，每2小时评估约束部位血运情况，避免皮肤损伤，在约束过程中评估患儿意识状态，及时解除约束，避免过度约束；⑥妥善固定呼吸管路。由于呼吸管路的长度及重量限制，合理的使用呼吸管路支臂，减少管路对气管套管的牵拉，在更换体位前先整理好呼吸管路，再进行操作；⑦加强与患儿的沟通，减少恐惧。该患儿有一定的理解能力，管床护士对患儿进行宣教，告知其正确的配合方法，在患儿躁动时通过抚摸减少患儿的恐惧。

2.4 气切套管多次移位后急救的经验 ①对于气管切开的患者护士应该进行全面的评估。评估内容包括患者年龄、胖瘦程度、意识状态、是否气道畸形、套管型号、切口情况等。根据评估内容分析套管移位或脱出的高危因素，对于气道畸形、颈部过于肥胖、切口过大、极度烦躁的患者应该更加重视［7］；②掌握套管移位或脱出的方法［8］。在气管切开患者的护理过程中，不仅要做好基础的护理包括固定、换药等，还要熟悉与气管切开相关的知识，包括气道的湿化，呼吸机报警的原因及处理等。在护理过程中，对所有遇到的异常都应该及时上报，寻找原因；③掌握套管脱出后的急救及护理措施。不同的患者不同的情况脱管后的抢救是有差别的，应该分类制定抢救流程，包括机械通气患者气管套管移位抢救流程，非机械通气患者气管套管移位抢救流程等，并且定期组织演练。

2.5 气切套管移位后急救的用物准备 气管套管移位或脱出的抢救必须是分秒必争，所有可能用到的物品必须齐全，尤其是一些不常用到的物品也应该常备。虽然没有找到因为抢救物品不齐全导致严重不良后果的报道，但在此患儿的急救中，就是因为没有准备5.5号气管套管，紧急情况才插入5.0 号套管。因此在气管套管移位的抢救用物中，除了常规的插管、给氧、气道吸引准备外，应该准备各个型号的气管套管及插管，并且专人检查交接。

2.6 专人负责用物准备 ①用物应包括：儿童简易呼吸球囊、儿童用吸氧面罩、8～10 吸痰管、3.0～6.0 不同型号气管套管、无菌气管切开包等；②制定清单，专人检查、补充、交接。

2.7 小结 气管切开套管移位是人工气道管理过程中常见并发症相关因素包括气管切口位置不佳、患者颈部脂肪过多、气管切开套管型号过小、固定不稳妥等［7］。若不能及时被发现，可导致气道阻塞，张力性气胸等，抢救不及时会危及生命［8］。气管套管短时间内多次移位大多发生在窦道未形成期，因此及时准确的识别气管套管移位，根据患者情况给予规范的急救措施是关键。本例患儿的气管切开套管多次移位发生在气管切开24 小时内，切口窦道未形成，所幸管床护士及时识别并处理，通过更换气管切开套管型号、加强固定、减少挪动病人仍避免不了移位，分析原因可能是气管切口位置与气管套管型号不匹配、切口过大，最终由气管插管代替气管切开套管，延长留置气管深度，避免了再次移位脱出，患儿原发病得以治疗，最终成功拔管，转普通病房继续康复治疗。