ICU 护士谵妄知信行现状研究进展

贺格格，唐光明，刘 琼，肖 宁

1.宜昌市中心人民医院（三峡大学第一临床医学院），湖北 443000；2.湖南师范大学医学院

谵妄（delirium）属于大脑急性器质性精神障碍，是由各种原因引起的中枢神经系统急性功能障碍，主要临床表现为意识水平降低、定向力障碍、思维紊乱等[1]。它是重症监护病房(ICU)病人最常见的疾病之一，发生率为75%～82%[2]，严重威胁了病人的预后，增加病人医疗费用、后期认知障碍甚至可能导致病人死亡[3]。研究表明，1/3 的谵妄是可以预防的[4]，使用谵妄筛查工具是识别和治疗谵妄的关键[5]，而在ICU 多学科治疗团队中，护士是监测及预防谵妄的最合适人选，因其是ICU 病人最直接的日常照护者。因此，本研究通过对ICU 护士对谵妄知识、信念、行为现状以及国内目前主要谵妄评估工具进行综述，并提出针对性的策略和建议，旨在为管理者制定专业化培训及选择评估工具提供参考意见。

1 ICU 护士对谵妄的知信行现状

1.1 知识现状 多项研究表明，ICU 护士谵妄相关知识水平不容乐观[6-8]，虽然对谵妄的基本概念得分较高[9-10]，但在谵妄的识别、评估监测、预防以及处理措施等重要知识方面得分低，这可能与目前大多数医院还未将谵妄相关量表纳入常规监测，或未进行相关培训有关[11]。有报道显示，有33%～95%的谵妄病人没有被医护工作者识别出，低识别率不禁让人堪忧[12]。冯雅笛等[13]对北京市148 名重症监护室护士进行问卷调查结果显示，只有4.05%～10.81%的ICU 护士对谵妄的基本知识(如谵妄的发生机制、临床表现、评价方法、治疗措施、危害及相关危险因素)有较好的了解，且在临床上使用谵妄相关评估量表的护士不到12%。有学者指出，部分护士只注重了解ICU 谵妄病人的躁动和过激行为，没有形成一个全面的知识评价体系[14]。因此，ICU 护士对谵妄及其评估工具的认知程度需要提升，管理者可以通过系统的、全面的培训来增强护士群体的相关知识水平。

1.2 信念现状 护士对谵妄的学习意愿较为积极。这可能与护士自身知识和技能体系不成熟有关，这使得护士渴望获得更多的谵妄病人护理方面的培训[15]。目前，ICU 医护人员最迫切学习的内容排名前3 位分别是谵妄的处理、危险因素和评估监测[16]。查询国内外文献，Glynn 等[17]调查了巴西143 名ICU 护士，其中超过90%的护士认为谵妄是当今的一个重要问题，93%的护士认为谵妄被忽略了，需要积极的医疗干预。荷兰一项研究显示，几乎所有的护士均表示谵妄评估是有用的，值得花时间学习如何进行监测与管理ICU 谵妄[18]。Tsang 等[19]的质性访谈发现，许多护士都有兴趣参与谵妄知识的学习，认为这是改善护理质量的最好的方法。国外学者也提倡提供优质谵妄护理的理念[20]。综上所述，ICU 护士对谵妄学习有较积极的态度与信念，这为今后ICU 谵妄的预估和管理奠定了良好的基础条件。

1.3 行为现状 ICU 护士谵妄行为落实较差，主要集中在疏于对谵妄的筛查与监测。一项对来自4 个重症监护室的331 名护士进行调查发现[21]，虽然医院已经提供了用于谵妄功能筛查的工具，但是使用这些工具的人数不到一半。该研究指出，使用工具依从性低的原因是工具的复杂性以及专业人员由于自身原因无法完成镇静病人的评估。Karabulut 等[22]调查了ICU 护士谵妄的管理现状，结果表明护士对谵妄的评估和实践行为不一致，只有50.22%的ICU 护士在临床中对病人进行过系统的精神状态评估，部分ICU 护士认为临床上谵妄的识别是医生的工作，进行谵妄评估会增加护理的工作量。在临床工作中，大多数护士对ICU谵妄的评估仅仅基于自身多年的专业经验[23]，且评估重点在躁动型谵妄病人，可能由于这类谵妄病人需求较多、言语/活动增加易受到护士关注[24]，但这无疑忽视了对淡漠型病人的评估。有研究表明，以护士为主导，从病人定向能力、感知、营养、疼痛等方面进行干预评估，能够预防老年住院病人谵妄，也使得谵妄的发生率、流行率和严重程度降低[25]。因此，ICU 护士应提高使用谵妄评估工具的依从性，对所有在科病人进行全方位筛查。

1.4 影响因素 多项研究表明，学历、工作年限、职称以及是否参加教育培训是护理人员对谵妄相关知识、学习态度、行为的影响因素，且均呈正性相关[26-27]。这可能是由于高学历护士对知识的理解能力、临床思维能力以及学习主观能动性相对较强，态度积极，更加重视谵妄评估和预防。与低资历的护士相比，工作年限长、职称高的护士由于工作时间较长，对ICU 谵妄相关知识有一定的积累，而且临床经验丰富，自觉性及责任心也相对更强[28]。曾接受过ICU 谵妄内容培训的护士因对谵妄相关知识了解更多，因而其得分亦高于未接受培训者[29]。另有研究表明，性别也是ICU 护士对谵妄态度、行为的影响因素，男性得分高于女性[30]，这可能与男性护士对ICU 谵妄知识更感兴趣有关，态度较积极。

2 谵妄的评估工具

及早运用可靠、有效的谵妄评估工具能迅速、客观地识别出潜在的或现存的谵妄病人，以便临床工作人员实施相应预防措施或进行病因治疗[31]，从而降低谵妄发生率。为此，笔者就我国目前可使用的3 种主要评估工具进行简单介绍。

2.1 ICU病人意识模糊评估单（CAM-ICU） CAM-ICU被作为诊断ICU 谵妄的金标准。现已有简体版中文版CAM-ICU，具有良好的信效度。该工具从意识状态的急性变化、注意力障碍、思维紊乱、意识清晰度发生改变等4 项进行评估，若前两项同时存在或存在后两项其中1 项即可诊断为谵妄[32]。多项研究指出，CAM-ICU 量表至少8 h 评估1 次，必要时应增加评估次数[33]。它由专业人员在病人床边使用，整个过程只需要2 min[34]。

2.2 3 min 谵妄诊断量表(3D-CAM) 3D-CAM 量表由Marcantonio 等[35]于2014 年在CAM 的基础上改良而成，2018 年中文版3D-CAM 经国内学者高浪丽等[36]进行跨文化调试形成，尤其适用于急诊科、急性医疗环境等的谵妄评估。量表的灵敏度和特异度均在90%以上，其内容与CAM 内容相似，每个条目选项为“正确”和“不正确”两项，最终判断是否存在谵妄，可作为床旁护士管理谵妄的检查工具[37]。

2.3 谵妄监测（4AT） 4AT 由Alasdair MacLullich教授主持研发[38]，后于2020 年进行了翻译和汉化，灵敏度和特异度较好。评估内容包括警觉性、注意力、简化心理测试和急性变化等项目，总分为0～12 分，0 分代表正常，1～3 分代表存在认知障碍，≥4 分代表存在不同程度谵妄。经临床验证，4AT 比3D-CAM 和CAM-ICU 量表更具有临床应用价值[39]，其可作为谵妄评估的一种有效工具，尤其适用于语言功能无障碍的ICU 谵妄病人的评估。但该量表在不同级别医院、不同地区的重症病人是否适用，还需要进一步研究，从而更全面地分析其有效性、科学性和外推性。

2.4 重症监护谵妄筛查检查表（ICDSC） ICDSC 由国外学者Bergeron 等[40]修订，后经刘尚昆等[41]编译并制定出适合国内ICU 护士使用的成人谵妄评估工具，灵敏度为97%，特异度为83%。该量表包含8 个项目，每个项目根据其存在与否赋值1 分或0 分，然后计算总分。总分＞4 分即存在谵妄。评估时间控制在4～8 min。虽然该量表使用简单，易于实施，但不适合评价气管插管或机械通气病人。

2.5 护理谵妄量表（Nu-DESC） Nu-DESC 是由Gaudreau 等[42]设计，于2010 年经梅伟等[43]编译而成，主要用于ICU 病人术后谵妄的评估[44]。该量表含5 项临床特征，包括定向障碍、行为异常、言语交流异常、错觉/幻觉以及精神-运动性迟缓。根据临床症状和严重程度对每项进行评分，0 分表示不存在，总分＞1 分提示谵妄。该量表的灵敏度和特异度均在80%以上，但最佳诊断阈值仍需临床进一步研究。

3 建议与对策

3.1 重视谵妄评估，监督工作落实情况 目前，护士及医院各级管理层对谵妄的重视程度不足[45]。如果医院管理者不重视对谵妄的评估，谵妄可能继续得不到充分认识和充分治疗[46]。因此，希望医院管理者引入ICU 谵妄评估量表，将其制成随身卡片，挂于工作人员胸卡，或制作谵妄阳性结果病人床头提示卡，或将量表纳入医院电脑评估系统，以提高谵妄评估工具使用率，从根本上提高对谵妄病人评估的执行率。与此同时，管理者应每周或每月监督护士工作落实情况，不定时对护士评估过程进行审查，定期对发生谵妄的病人数据进行统计分析和问题讨论，如多次出现的共性问题，进行科室微信群或公众号推送学习，强化薄弱知识点学习。

3.2 建立谵妄管理小组，进行多元化培训 一项Meta研究显示，护士在护理谵妄病人过程中，渴望得到护理同行和医生的支持[47]，因此，应建立护理、医疗、康复等多学科合作的危重症病人监护室谵妄管理小组。根据病人谵妄评估结果和意识状态选择谵妄管理层级，并实施ICU 谵妄三级管理[48]，一级管理包括重建定向力、感知刺激，二级管理包括环境、睡眠、早期活动，三级管理包括监测氧饱和度、监测感染和电解质、监测营养、用药管理、康复治疗等；同时，根据不同学历、职称、工作年限的护士制定相应培训内容，培训方式可采用案例结合问题式理论教学、床边对真实病人进行模拟示教[49]以及医护焦点小组病例讨论法[50]。有研究显示，这些培训方法比传统多媒体教学更具有吸引力和灵活性，在促进学科专业精神的同时，也促进病人和工作人员之间的交流，培训效果更好[51]。

3.3 提倡分布式领导，推动质量改进 有学者指出，为提高护理在整个医疗卫生事业中的作用，护理权能需要开展制度改革，护理人员需要拥有高效能的分布式领导能力[52]。分布式领导方式具备流动性、生成性和凸显性等特点，是一个集体中每个成员汇集和分享相关操作技能和专业知识的过程[53]，是指在不同具体任务情境中，领导角色的动态分布，任务开始时团体组合，任务结束后团队解体。有研究显示，通过运用这种方式，不仅使住院病人不良事件发生率降低，而且使护理人员为谵妄病人提供高质量护理的能力提升，临床实践技能也显著增强[54]。因此，分布式领导方式是值得推广应用的，它可以调动护士工作积极性和主动性，充分利用专业护理人员的知识和特长，进而打造出一支高效而强劲的护理团队，促进护理工作质量的持续改进。

4 小结

国内外ICU 护士对谵妄的知识掌握程度有待提高，学习谵妄知识的态度较为积极，行为状态待落实。希望未来医院管理者或教育者可以通过了解ICU 护士谵妄知信行现状，针对不同人口学特征的护士群体制定培训计划并积极开展相应的培训，进行ICU 谵妄评估工具分析和临床应用，加强多学科合作，同时健全其他相关管理体制，促进临床对谵妄病人管理工作的有效开展。