2型糖尿病病人孤独感现状及影响因素的研究进展

毕雅昕，张 露，李翔宁，阚吟诗，刘洪园，李 双，张 瑜

扬州大学，江苏 225000

糖尿病是影响人类健康的常见慢性病之一。国际糖尿病联合会（International Diabetes Federation，IDF）2019 年的最新报告显示，中国是全球患糖尿病人口最多的国家，达1.16 亿例，其中2 型糖尿病约占90%[1]。2 型糖尿病作为一种不可治愈的慢性终身性疾病，不仅危害病人的躯体健康，也容易引起病人的心理波动，产生负性情绪。研究显示，2 型糖尿病病人存在焦虑[2]、抑郁[3]、糖尿病相关痛苦[4]、孤独[5]等不良心理，其中严重的孤独感会损伤免疫系统和神经系统[6]，最终会加重病人的躯体及心理负担。目前关于孤独感的研究多集中在老年人、青少年等正常人群[7-8]，对疾病人群研究较少。因此，本研究旨在综述2 型糖尿病病人孤独感的现状、生物学机制、测量工具及影响因素，以期寻找减轻孤独感、提高病人生活质量的护理路径。

1 孤独感的国内外研究现状

孤独感是指个体对交往的渴望与实际交往产生差距时所引起的一种主观心理体验[9]，是一个人的社会需求没有满足社会关系的数量或质量而产生的一种痛苦的感觉[10]。在西方国家，孤独感是一种常见的情绪症状，有1/5 的英国人[11]和1/3 的美国人[12]报告有过孤独体验。已有研究显示，孤独感与心脏病、高血压、脑卒中、肥胖、糖尿病和肺病等多种慢性疾病有关[13]。目前，孤独感的研究多集中在老年人[14]、孕产妇[15]、青少年[8]等正常人群中，对于疾病人群多关注癌症[16]、精神分裂症[17]、脑卒中[18]等重症或急症病人，对其他慢性病人群的孤独感研究较少，尤其是2 型糖尿病人群。在已有的文献中，2 型糖尿病病人的孤独感体验已被证实，报告中度及以上孤独的病人达25%～53%[5，19]，这可能与2 型糖尿病疾病特征有关。2 型糖尿病作为一种终身不愈的慢性病，病程长会加剧疏离感和被抛弃感，使个体感觉被孤立而产生孤独感[20]。2 型糖尿病和孤独感可能会相互影响，研究发现，孤独感会增加心血管疾病和脑卒中发生风险，同时心血管疾病是糖尿病病人死亡的最主要原因[21]。长期的孤独感会增加2 型糖尿病病人的死亡风险，其中高度孤独的病人死亡风险会增加22%～26%[22]。因此，2 型糖尿病病人的孤独感需要得到高度重视。

2 2 型糖尿病孤独感的生物学机制

孤独感造成病人健康不良的生物学机制主要为下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴（hypothalamic-pituitary-adrenalaxis，HPA）神经内分泌功能紊乱[9]。HPA 轴激活导致促肾上腺皮质激素和皮质醇的释放，皮质醇通过糖皮质激素受体（glucocorticoid receptor，GR）参与调节炎症，进一步抑制促炎信号的传导。孤独感已被证实与皮质醇有关，包括唤醒反应的升高以及昼夜斜率的变平[23]。与此同时，孤独状态下皮质醇水平的长期升高会造成HPA 轴负反馈回路受损，导致糖异生的延长刺激[24]。研究发现，2 型糖尿病病人的皮质醇昼夜节律与正常人群相比有所不同，皮质醇昼夜节律的平缓以及晚间的皮质醇浓度升高都预示着病人可能处在糖尿病初期阶段[25]。因此，早期识别具有孤独感的病人皮质醇水平有助于控制2 型糖尿病疾病进展。

3 2 型糖尿病病人孤独感的测量工具

3.1 加利福尼亚（UCLA）孤独量表 目前针对2 型糖尿病孤独感并没有特异性的测量工具，普遍采用UCLA 孤独量表，该量表为普适性量表。UCLA 孤独量表是1978 年由Russell 等[26]编制而成，于1980 年修订为第2 版，最终于1988 年修订为第3 版并被广为使用。该量表由20 个条目组成，按4 分制进行排序（“我从未有过这种感觉”计1 分，“我很少有这种感觉”计2 分，“我有时有这种感觉”计3 分，“我经常有这种感觉”计4 分)，分数越高，孤独程度越重。该量表目前广泛用于测量老年人[27]、血液透析病人[28]、2 型糖尿病病人[29]等的孤独感。UCLA 孤独量表内部一致性和信效度均良好[30]。

3.2 UCLA 短暂孤独量表 UCLA 短暂孤独量表是在加州大学洛杉矶分校孤独感量表修订版（R-UCLA）的基础上制订的量表，包括3 个问题：“你觉得自己缺少陪伴多久了？”“你觉得自己被冷落多久了？”“你觉得自己与他人隔离多久了？”采用3 级评分（几乎没有计1 分，有时计2 分，经常计3 分），分数越高，孤独感越严重。该量表已被证实内部一致性良好，Cronbach's α 系数为0.72[31]，主要适用于通过电话访谈测量孤独感。

4 2 型糖尿病病人孤独感的影响因素

4.1 社会人口学因素

4.1.1 婚姻状况 婚姻状况与2 型糖尿病病人孤独感显著相关[5，19]。Hackett 等[19]研究显示，已婚人士的平均孤独感水平低于单身、离婚、分居或丧偶人士。Kobos等[5]也将研究人群分为非单身和单身两类，研究结果表明，有伴侣关系的病人经历更低的孤独体验。积极的婚姻状态对男性的血糖水平控制有一定的保护作用[32]，可能会降低正常人群罹患糖尿病的风险[33]。这可能与婚姻加强了病人社会支持水平有关，稳定的婚姻状态能帮助病人在长期治疗过程中提高疾病自我控制能力。

4.1.2 受教育程度 在目前的研究中，受教育程度与孤独之间的相关性存在争议。Kobos 等[5]研究发现，在糖尿病人群中，孤独感与教育水平之间存在显著关联，高学历的病人孤独得分明显降低，这与Avci[34]研究结果相同。原因可能是随着受教育水平提高，病人在社会活动及工作方面更加活跃，他们会找到固定工作从而降低孤独感[34]。但在其他慢性疾病病人的孤独感研究中并未发现受教育程度与孤独感之间的显著关联[26，28，35]。因此，受教育程度与孤独感是否相关有待进一步明确。

4.2 临床疾病因素

4.2.1 并发症 有证据表明，2 型糖尿病病人的孤独程度与糖尿病的并发症数量及严重程度有关。其中孤独感易发生于2 型糖尿病合并常见并发症的病人，如并发糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病神经病变和糖尿病足[5，34]，其中糖尿病足病人的孤独感评分明显高于其他并发症病人[34]。2 型糖尿病并发症的产生会加重病人生理和心理负担，导致身体活动能力下降，降低个人寻求社会交往的能力[13]，间接影响病人家庭、工作和社会关系，加重病人孤独程度[34]。同时，孤独感严重会降低病人治疗依从性，增加合并并发症的风险。

4.2.2 代谢综合征 代谢综合征被认为是与2 型糖尿病相关的因素[36]，包括中枢性肥胖、糖控制受损、血脂异常、高血压、胰岛素抵抗、高尿酸血症和微量白蛋白尿[37]，它会增加2 型糖尿病、心血管疾病和其他慢性病的发病率和死亡率[38]。Whisman[36]研究表明，孤独感可能会通过代谢综合征增加疾病的发病率和死亡率。除此之外，相关研究也揭示了2 型糖尿病孤独感与肥胖和血压之间的关系。有研究发现孤独感可以通过肥胖对2 型糖尿病产生间接影响[20]，这可能与肥胖导致的身体功能下降及社会交流减少有关。除此之外，一项对于1 型及2 型糖尿病病人孤独感的研究中发现，孤独感与较高的收缩压有关，但与舒张压无关[39]。关于2型糖尿病孤独感和血压的关系及相关机制仍需进一步的研究。

4.2.3 代谢标志物 孤独的经历与免疫和代谢过程有关[24，40]。在一项对57～85 岁的美国社区居民进行的纵向调查发现，有孤独感的老年人相较于正常人群，糖化血红蛋白（hemoglobin Alc，HbA1c），体质指数（body mass index，BMI）和代谢负担的水平高39%～71%[41]。在西班牙裔人中，有孤独感的人群患病风险是普通人群的5倍多，但在白人中差异无统计学意义[41]，这与Luanaigh等[24]研究结论相似。但在McCaffery 等[42]研究中，孤独感与2 型糖尿病相关性不明显，这可能是研究人群的不同所导致的。高HbA1c 引发孤独感的机制可能与孤独者异常压力反应有关[24]。

4.2.4 炎症标志物 2 型糖尿病是一种慢性低度炎症疾病，大量实验研究和横断面研究表明，2 型糖尿病病人常见循环炎症标志物如肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白细胞介素1（interleukin-1，IL-1）、白细胞介素6（interleukin-6，IL-6）等与高血糖症、胰岛素抵抗以及显性2 型糖尿病有关[43-44]。Nersesian 等[45]研究显示，孤独感与IL-6 浓度升高有关。这与先前的研究结果[40，46]相一致。单核细胞趋化蛋白-1（monocyte chemoattractant protein-1，MCP-1）是趋化因子家族成员之一，主要功能是趋化和激活单核/巨噬细胞，它能减少脂肪细胞胰岛素刺激相关的葡萄糖摄取。MCP-1作为炎症标志物之一，与胰岛素抵抗密切相关，是2 型糖尿病的早期危险因素[47]。已有研究证实，MCP-1 的升高与抑郁[48]、慢性心理压力[49]以及女性孤独感有关[46]，并且在Hackett 等[19]研究中发现，MCP-1 也与2型糖尿病病人的孤独感有关。MCP-1 参与了心血管疾病的发生和发展，它可能代表一种生物学机制，通过这种机制，糖尿病人群中的孤独感可能会增加心血管疾病的发生风险[19]。

4.3 心理因素 抑郁、焦虑等情绪与孤独感密切相关。孤独与抑郁症状以及心理健康有显著关系[50]。孤独与抑郁的联系可能是双向的[42]，这个观点在一项纵向研究[51]中得到证实。Grover 等[52]对296 例在2 个社区健康中心慢性病诊所就诊的病人进行评估，结果发现，孤独与焦虑显著相关。但该试验研究人群包括广泛慢性病病人，不仅限于2 型糖尿病病人，因此对于2型糖尿病病人孤独感与焦虑情绪的相关性有待进一步研究。除此之外，孤独感不仅会加重抑郁、焦虑症状，还会进一步增加感知压力、对负面评价的恐惧和愤怒，降低乐观和自尊[53]。2 型糖尿病病人孤独感相关的一系列负性心理不可忽视，因此临床护士需要早期识别2 型糖尿病病人的孤独症状，同时加强病人的心理管理。

4.4 药物依从性 与2 型糖尿病相关的孤独感已被证实与不良的药物依从性有关[34，54]。在一项研究糖尿病孤独感和服药依从性的研究中，主诉自己在服药依从性方面有困难的病人平均孤独感得分显著高于那些在适应过程中没有困难的病人[34]。这可能是因为病人的药物依从性降低，增加了并发症的发生风险，间接加重了孤独程度。因此，在临床护理工作中，相关医疗工作者应当重视健康教育，提高病人的服药依从性，帮助他们主动预防并发症的发生。

4.5 健康行为方式 孤独感与消极的健康行为方式有关，包括睡眠不足和锻炼缺乏[55]。研究发现，孤独感并不会对2 型糖尿病产生直接影响，而是通过减少运动和睡眠对2 型糖尿病产生显著的间接影响[20]。孤独感较高的病人，其大脑在睡眠状态下仍保持一定程度的警觉，导致不良的睡眠模式，最终影响身体健康[56]。除此以外，孤独感也与体育锻炼显著相关[55]。研究发现，孤独的人更有可能报告低体育活动量以及多种健康风险行为。因此，护士及家属需帮助病人建立正确的健康行为方式，适度锻炼提高机体功能，同时确保每日睡眠时间和睡眠质量，以缓解病人的孤独体验。

5 小结

2 型糖尿病病人的孤独感普遍存在。2 型糖尿病疾病本身可能会导致孤独感，反之亦然，孤独感也可能是2 型糖尿病治疗效果不佳的危险因素。因此，临床医护人员应当充分重视2 型糖尿病病人的孤独症状，关注孤独感对病人生理、心理等多方面的影响，结合2型糖尿病病人孤独感的影响因素，实施进一步的干预性研究。