蒙台梭利法在老年痴呆病人护理中的应用研究进展

鹿笑寒，宋 洁，刘 霖，姜倩倩，陈海雯，肖 萍

山东中医药大学护理学院，山东 250355

老年痴呆包括阿尔茨海默病（Alzheimer's disease，AD）、血管性痴呆和混合性痴呆等类型，主要表现为认知障碍、记忆力减退和精神行为异常等症状[1]。统计数据显示，老年痴呆患病率呈现逐年增长的趋势，预计到2050 年，全球痴呆人数将达到1.52 亿人[2]。当前，痴呆尚无有效的药物治疗，多数药物只能暂时缓解症状且长期服用会出现一定的不良反应[3]。有研究显示，非药物治疗比药物治疗更有利于减少病人痴呆症状的出现频率[4]。蒙台梭利法是一种新兴的非药物干预方法，20 世纪90 年代末美国医学家将蒙台梭利教育法引入痴呆领域[5]，称为基于蒙台梭利法的痴呆项目（Montessori-Based Dementia Programming，MBDP），强调痴呆病人在有准备的条件下参加与其自身能力状态相匹配的活动，通过自主选择教具，对语言、感官或相关智力活动进行反复练习强化，提高病人的信心和积极性，并以此来锻炼病人的思维能力和动手能力，重塑自尊心[6]。对痴呆病人实施蒙台梭利法可以从感官、语言、数学、生活、科学和社会技能等领域入手[7]，从简单到复杂、从具体到抽象，全面提高病人的综合能力。研究表明，蒙台梭利法可以提高痴呆病人的参与积极性，有效缓解痴呆症状，减少并发症[8]。近年来，在美国、加拿大等的痴呆照护机构中得到了广泛应用。但我国在该方面的研究尚处于起步阶段。现针对蒙台梭利法对老年痴呆病人的干预形式与应用效果进行综述，旨在为我国护理学者开展规范化的痴呆病人蒙台梭利法干预研究提供参考。

1 蒙台梭利法对老年痴呆病人的干预形式与方法

1.1 专业人员MBDP 蒙台梭利法活动的专业性较强，要求实施者掌握一定的理论和实践知识。一项Meta 分析发现，接受过相关技能培训的医护人员对痴呆病人实施个性化干预，能够有效降低痴呆病人精神行为症状的出现频率[9]。因此，蒙台梭利法干预通常由专业的医生、护理人员或干预者在医院或疗养院场所内实施，以提供有规律、有秩序的治疗环境，保证研究的可靠性和专业性。胡华君[10]研究护理人员对痴呆病人实施蒙台梭利活动的干预效果，如护士指导病人进行拼图、搭积木等智力练习，为病人朗读短篇诗歌，指导病人认读动物、水果等语言功能训练，指导并陪同病人阅读图书、画报或玩跳棋等注意力训练。通过护理人员与痴呆病人建立有效互动，帮助病人回忆过去，完成精细活动。邢玉平[11]对痴呆病人进行感官刺激、生活、语言、数学和科学文化等方面的蒙台梭利活动干预，护士在干预训练中采取辅助游戏形式，营造轻松的环境，鼓励病人表达自己的感受，从简单日常的行为开始，从有护士帮助到无护士帮助，循序渐进，能够逐步缓解病人的紧张情绪，改善智力状况和生活自理能力。

1.2 家庭照顾者MBDP 家庭照顾者通常是病人的亲属，对病人的性格及经历更为了解，在互动过程中更能使病人感受到亲情与关爱，减轻焦虑、抑郁等负面情绪。Mbakile-Mahlanza 等[12]培训家庭照顾者有关痴呆症和蒙台梭利法的相关知识，并根据痴呆病人现在的运动、语言能力，选择10 项病人感兴趣的活动在安静的房间内共同完成。结果显示，家庭照顾者的参与大幅度提升了病人的参与度和幸福感，并在提升病人学习兴趣、降低抑郁水平等方面具有积极作用。赵丽蓉等[13]对痴呆病人家庭照顾者实施6 个月的蒙台梭利法培训，包括感官、语言、生活、数学、科学文化教育等，如视、听、嗅以及方位、色彩等的感官训练，沐浴、吃饭、穿衣等行为的分解动作。通过幻灯片讲解、情景模拟和考核来确保照顾者准确掌握蒙台梭利方法。结果表明，家庭照顾者MBDP 能够提高照顾者的日常护理技巧和沟通技巧，而且能够明显减轻照顾者的照顾负担。照顾者在照顾过程中，随着病人病情的好转，能够充分感受到自身价值，照顾积极感随之提升。

1.3 志愿者MBDP 志愿者虽与病人没有血缘关系且不如医护人员专业，但其在痴呆照护中始终发挥着积极作用，不仅减轻了痴呆病人的孤独感而且提升了自我价值。有研究招募19 名志愿者并与痴呆激越病人进行一对一蒙台梭利训练，如阅读、音乐、折叠或分配物品等活动，在干预3 周后，志愿者的痴呆知识水平和照顾积极态度得以提升，且多数志愿者表示可以从与痴呆病人的互动中获得满足感，并乐于学习新技能[14]。Hunter 等[15]招募18 名志愿者进行蒙台梭利法活动培训，并将志愿者与痴呆病人进行一对一配对，在3个月时间内，志愿者与病人至少完成20 次互动，每次15 min，结果痴呆病人的情绪和参与积极性均得到不同程度改善，志愿者的照顾信心也相应提升。志愿者MBDP 可以为痴呆病人提供心理和社会支持，并减轻医护人员和家庭照顾者的照顾负担，是痴呆照护宝贵而缺乏的资源。但尚未检索到国内关于志愿者MBDP的相关研究。

1.4 代际MBDP 轻中度痴呆病人的认知功能处于2～7 岁儿童水平，重度痴呆病人的认知功能处于0～2 岁的儿童水平[16]。痴呆病人和儿童在某种意义上可以视为同龄人。代际MBDP 是指老年痴呆病人和儿童分别饰演教师和学生的角色，一同从事几种蒙台梭利活动[17]，如学术（教授语言或数数）、日常生活（将衣服放在衣架上、使用螺丝刀等工具）和技能（精细操作）等。Lee 等[18]将14 例轻中度痴呆病人与15 名5 岁以下的儿童进行配对，并根据病人和儿童的兴趣与能力匹配蒙台梭利活动，如寻找硬币、分类照片、根据长度排列物体等。在互动过程中，重度痴呆病人更倾向于与儿童合作，寻求儿童的帮助，而轻度痴呆病人则更多地教授儿童。痴呆病人通过向儿童示范、讲解与互动获得了更高水平的建设性参与。Camp 等[19]提出未来的代际干预可以应用在家庭环境中，如儿童和祖父母之间，或应用在不同的文化背景下，如来自亚洲的儿童可以向来自西方的痴呆病人展示如何使用筷子，提升活动新鲜感，激发病人的学习兴趣。当痴呆病人处于疾病初期时，可以考虑将其作为“教育者”，使病人体会到教育与合作的快乐，增强自我价值感。

1.5 病人辅助MBDP 开展有意义的、有吸引力的活动等同于提供优质护理，为痴呆病人提供具有挑战性的社会角色已经成为护理人员和照护机构关注的焦点[20]。病人辅助蒙台梭利项目（Resident-Assisted Montessori Programming，RAMP）即是赋予轻度痴呆病人领导者的角色，由其带领重度痴呆病人完成蒙台梭利活动。Skrajner 等[21]开展一项名为提问式阅读的蒙台梭利活动，6 例早期痴呆病人为领导者，22 例晚期痴呆病人为参与者。领导者大声朗读故事，参与者跟读，读完故事后，给每位参与者分发一张不同颜色的卡片并就卡片上的问题进行小组讨论。结果显示，不仅研究顺利进行，而且领导者和参与者的积极性和正性情感都有不同幅度的提升。RAMP 使痴呆病人能够成功地扮演对自己和其他重度痴呆病人都有意义和乐趣的社会角色[20]。RAMP 也可以通过小组方式进行，如Jarrott 等[22]将10 例痴呆病人分为3 个小组，并在10 周内进行10 次蒙台梭利小组活动，如浇花活动或烘焙蛋糕等，每位病人都有一套材料并与小组成员共同进行。精心设计的小组活动不仅满足了病人对归属感和被接纳的需要，还使病人在互相交流中更开朗，更愿意分享生活，体会到更多积极情感，有效提升了病人的学习兴趣和与同伴交流合作的能力。有研究者提出，在较大的群体中实施蒙台梭利干预的效果可能不显著，但以个体化或小组活动的形式实施会更可行、更可靠[23]。

2 蒙台梭利法在老年痴呆病人中的应用效果

2.1 改善精神行为症状 随着疾病的进展，70%～90%的老年痴呆病人会出现一种或多种精神行为症状[24]。蒙台梭利法作为安全有效的非药物干预方法，在控制痴呆病人精神行为症状方面具有显著作用，并可有效降低抗精神药物使用率。我国护理学者在某疗养院中招募46 例痴呆病人，观察组23 例病人接受蒙台梭利活动干预，对照组23 例病人接受常规社会活动干预。对观察组病人进行6 次干预，每次45 min。干预结束后，与对照组相比，观察组病人激越行为发生的频率及其破坏性显著降低，且身体攻击行为、言语攻击行为的发生率和破坏性均持续下降[25]。Van Der Ploeg等[26]采用随机交叉试验法对观察组病人进行基于蒙台梭利的个性化一对一活动干预，结果显示痴呆病人的精神行为症状得到有效控制，消极情感和被动参与也有较大程度的降低，尤其对于语言不流利的痴呆病人更为有效。Roberts 等[27]对重度痴呆病人实施以蒙台梭利为基础的混合护理干预模式，结果显示，干预后病人抗精神药物使用率由75%降至17%，且病人的身体攻击行为显著减少。可见，蒙台梭利干预法可降低抗精神药物使用率，改善病人的精神行为症状，其原因可能是蒙台梭利法为医护人员或照顾者提供科学的符合病人精神症状和能力水平的照顾方法，使病人感到精神愉悦、身心舒适，从而减轻精神行为障碍。但当前蒙台梭利法干预痴呆病人精神行为症状的研究多是小样本的短期研究，未来仍需进一步验证其持续性疗效。

2.2 提高认知能力 痴呆症以认知障碍为核心，病人出现记忆障碍、失语、失用等典型症状，不仅严重影响病人的生活质量，还会给照顾者带来沉重负担。张轶美等[28]选取医院113 例老年痴呆病人，将其分为研究组和对照组。研究组病人实施蒙台梭利法干预，包括视觉教育、触觉教育、听觉教育、嗅觉及味觉教育，对照组病人给予常规护理干预。结果显示，研究组病人的蒙特利尔认知评估(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)总分和各维度评分均较干预前明显提高。且研究组病人的MoCA 量表得分和护士观察量表(Nurses'Observation Scale for Inpatient Evaluation，NOSIE)中积极因子的得分均高于对照组病人，这与张会荣等[29]的研究结果一致。杜红娣等[30]对48 例轻中度痴呆病人实施12 个月的蒙台梭利活动干预，包括感官、语言、数学教育等，分为一对一、小组和大组3 种干预形式，并使用简易智能精神状态量表(Minimental State Examination，MMSE)评估病人的认知功能。结果显示，在干预实施后的6 个月末和12 个月末，病人MMSE 各维度评分和总评分均优于干预前，差异有统计学意义(P＜0.05)。表明蒙台梭利干预法可以提高痴呆病人的定向力、注意力和计算力等能力，有效改善认知功能，其原因可能是蒙台梭利法通过感官和语言刺激，引导病人通过教具重新接触周围环境，主动了解新事物、新知识，促进病人思维活动，增强社交意识。但当前的研究并未对痴呆病人的认知障碍类型和程度进行划分，未来还可以针对不同类型、不同程度的认知障碍病人制定个性化的蒙台梭利干预方案，并探讨其应用效果。

2.3 改善吞咽功能和进食能力 50%以上的老年痴呆病人面临不同程度的进食困难，研究表明，认知功能下降是出现进食困难的重要因素[31]。马丽霞等[32]对痴呆病人实施感官刺激、进食训练和训练后总结等蒙台梭利干预措施，经过3 个月的干预研究，病人的进食困难维度和护理干预维度得分均降低，病人的自主进食时间增加，进食困难程度减轻。Lin 等[33]为探讨应用蒙台梭利干预改善痴呆病人进食能力和营养状况的效果，纳入29 例病人，分为两组进行交叉设计试验，在干预中对MBDP 组病人进行手眼协调、舀、倒、挤和配等动作训练，每次30 min，每周3 次，每组均持续8 周。结果显示，前8 周的MBDP 组病人爱丁堡痴呆进食评估量表分数较对照组显著降低，后8 周的MBDP 组病人饮食行为量表各维度得分有不同程度提高，但营养状况并没有显著改善，可能由于干预时间较短，不足以测量出清蛋白、体质指数等指标的明显变化。研究表明，基于蒙台梭利的活动可以改善病人自我进食的能力，减少看护者喂食的频率，其原因可能是蒙台梭利法通过对痴呆病人进食行为的分解和不断重复，使病人逐步掌握相应技能，满足生活需要。但由于进食活动存在地域和文化差异，蒙台梭利法对不同地区的痴呆病人进食能力的改善有待进一步探讨。未来还可以在蒙台梭利法干预的基础上，延长干预时间，探索病人营养状况是否得到相应的改善。

2.4 提高日常生活能力和生活质量 随着痴呆病人病情的进展，社会交往能力和思维判断能力的减退严重影响病人的日常生活。赵丽蓉等[13，30]对痴呆病人实施蒙台梭利干预后，病人老年痴呆生活质量量表（Quality of Life-Alzheimer's Disease Scale，QOL-AD）得分较干预前有显著提升（P＜0.05）。表明蒙台梭利干预能够显著改善病人的日常生活能力，进而提升病人的生活质量，可能由于蒙台梭利活动锻炼了病人的生活技能，提升手眼协调能力，使病人重拾自信，获得角色回归感。但目前大多数研究都集中在轻中度痴呆病人，因疾病早期症状轻，学习适应能力较好，干预效果相对理想。美国一项研究填补了重度痴呆病人蒙台梭利干预研究的空缺，该研究纳入43 例晚期或终末期痴呆病人，实施为期8 个月的蒙台梭利干预，包括智力刺激练习、感官游戏、小组阅读和家庭活动等[34]。结果显示，病人的精神行为症状出现频率有所下降；生活质量最初提升，但最后时期下降；焦虑感和幸福感最初下降，但最后时期上升。原因可能是重度痴呆病人病情严重，甚至丧失说话、听力和记忆能力，可能会对病人的社交和生活质量产生负面影响，小样本的研究方法也可能影响结果的可靠性。由此可见，医护人员和家庭照顾者对于痴呆病人的蒙台梭利干预应尽可能在疾病早期进行，防止疾病进一步发展。未来应多关注重度痴呆病人群体，更好地了解他们的需求与困难，进行更深入细致的蒙台梭利干预，以尽可能改善重度痴呆病人的生活质量。

3 小结

蒙台梭利法是一种以人为中心的综合性非药物干预模式，病人通过接触新环境、新知识，参加文体活动，做好日常生活自我护理等，不仅体会到了被尊重与被接纳的感觉，而且锻炼了自我动手能力和逻辑思维能力，进而缓解焦虑、抑郁等情绪。蒙台梭利法可有效改善病人的精神行为症状，提高认知能力，改善吞咽功能和进食能力，提高日常生活能力和生活质量，并促进病人回归社会，改善人际关系，减轻家庭照顾者的照顾负担。蒙台梭利法不仅能够为痴呆病人带来益处，而且有利于帮助护理人员更新照护理念及模式，从而产生一定的社会和经济价值[35]。目前，蒙台梭利法应用于痴呆病人的干预研究大多是小样本研究，且干预时间较短，缺乏长期效果的评估。未来的研究还需扩大样本量、延长干预和随访时间，进一步验证蒙台梭利法干预效果的可靠性与真实性，并尽量采用双盲及多水平对照试验，提高研究质量。下一步可借鉴国外学者的研究经验，将蒙台梭利干预法本土化，使其成为适合我国老年痴呆病人的有效的非药物干预方法，尚需要我国护理学者进行不断地探索与实践。