急诊科护士道德困境研究进展

杨林玲，刘俊荣

广州医科大学护理学院，广东 510170

在护理学领域，道德困境（moral distress）这一概念由Jameton[1]在1984 年提出，指“当一个人知道该做正确的事情，但制度上的限制使他几乎不可能采取正确的行动时，道德困境就会出现”。随着护患关系的日益复杂，道德困境已成为护理行业亟待解决的问题。美国护士协会（ANA）和美国重症护理协会（AACN）为应对道德困境制定了一系列文件和方案[2]。急诊科处于抢救急危重症病人最前沿，护士每天不得不面对各种医疗纠纷和护患矛盾，所承受的道德困境也日益加剧。道德困境会对护士的身心健康造成伤害[3]，有研究表明，护士反复经历道德困境会产生一种增强效应，会给护士的工作和生活造成不良影响[4]，而且也会影响护理人员的工作质量[5]。当前，我国对于急诊科护士道德困境的研究较少，也缺乏对国内外相关文献内容的总结。本研究对国内外急诊科护士道德困境的研究动态进行综述，以期提高对急诊科护理人员关于道德困境的认识，为护理管理者采取干预措施提供参考。

1 国内外急诊科护士道德困境研究现状

国外对急诊科护士道德困境的研究比较深入，除进行量性研究，外国学者还开展了大量的质性研究[3，6-7]、案例分享[8]及相关Meta 分析[9]。在对护士进行了研究的同时，也对相关的急诊医生[10]及整个急诊科环境[11]的道德困境开展了研究，此外还对成人急诊科和儿童急诊科的护士分别进行了调查研究[12]。

我国在2011 年发表首篇关于护士道德困境的相关研究文献[13]，至2016 年，沈琰等[14]发表了“急诊科护士道德困境的现状调查”的论文。到目前为止，关于急诊科护士道德困境的相关中文文献仍相对较少，且大多是有限的样本分析。在急诊科护士道德困境的研究上，国内仍处于起步阶段。

1.1 关于急诊科护士道德困境水平的研究 美国加利福尼亚州卫生保健中心对198 名急诊科护士进行了道德困境水平调查，结果显示，急诊科护士道德困境水平处于中高水平[15]。美国另一项的横断面研究网络调查了175 名急诊科护士，分析发现护士的道德困境水平高于其他卫生保健提供者[16]。伊朗在一项对急诊科护士道德困境及其与自主性关系的调查中显示，急诊科护士道德困境处于中度水平[17]，急诊科护士在工作中缺乏自主性会导致道德困境的发生[18]。

我国姚秀钰等[19]对北京三级甲等医院急诊科256名护士进行了调查，研究表明急诊科护士道德困境水平较高。沈琰等[14，20]的调查结果显示，急诊科护士道德困境处于中度偏高水平[14]，与申荣华等[21-22]的调查结果不同，这可能与不同城市的医院就诊压力不同以及调查年份、员工培训方式不同等有关。

1.2 关于急诊科护士道德困境影响因素的研究

1.2.1 护士的自主权限过低 随着护理教育水平的不断提升，护士的文化水平和护理能力日渐提高，参与临床决策的主动性和决策能力日益加强。而急诊科作为抢救危急重病人第一线，护士往往需要在紧急情况下为病人的生命安全做出关键性的决定，但当医院所给予的护士自主权限过低时，护士面对道德紧张和各种类型的冲突事件，就很难做出适当的决定，这会增加护士的痛苦，造成道德困境。护理人员专业的“独立性”和“自主性”主要表现在护士临床思维和解决问题决策上[23]，我国“重医不重护”观念普遍，在这种观念的支配下，医院往往愿意在培养医生上投入大量精力，而忽略了护理人员的职业发展[24]。长远来看，这就使得很多护士在工作中缺乏独立的职业思考以及相应的职业生涯规划[25]。在这种医疗氛围中，护理人员如果只能依从于医生的医嘱和临床常规的护理操作，对病人的照护缺乏决策权，当病人的治疗方案与其本身的专业知识产生分歧时，就容易导致护士产生道德冲突。研究表明，在紧急的工作环境中，护士的自主权与道德困境关系愈发密切[18]。

1.2.2 护患沟通的时间限制 急诊科的病人每日流转率大，病情种类多，各医院的急诊科面临着以有限的护理人力承担不断增长的工作负荷的问题[26]。赵媛[27]的调查显示，我国急诊科护理人员在工作中传递有效信息的得分较低。在突如其来的疾病打击下，病人或其家属情绪较为激动，很难在短时间内进行有效沟通，而他们往往又迫切希望在有限时间里与医护工作者共同参与医疗决策。由于护士和病人及其家属存在信息偏差，对经过专业培训的护理人员来说，当无法劝说病人或其家属做出与自身价值观相一致的选择时，便只能顺从病人及其家属的意见。国外一项研究表明，在道德困境中，护士对家庭成员的决定和行动感到愤怒、内疚、无能为力和无助[28]。当沟通不一致时，会引起护理人员的内心冲突，导致道德困境[10]。

1.2.3 护理人员的配备不足 越来越多的研究表明，道德困境与科室较少的人员配备相关[14，19-22，29]。急诊科每天面对不同的人群和病种，需要护理人员24 h 保持高度的专注力和警惕性，而且需要及时处理病人大量的文字资料，做好治疗记录，这就要求护士具有较好的体力、高度集中的注意力以及较强的应变能力，护士有时甚至不得不在良好的护理和规范的文件记录之间做出选择，而选择的结果难免出现偏差等问题。这种长期高强度的急诊工作，容易导致护士身心疲惫。此外，由于护理人员相对不足，人力紧张、工作压力较大、夜班较多，无法兼顾家庭与工作，长期超负荷工作也会引发道德困境[30]。

1.2.4 医护关系的不平衡 随着医疗技术的发展进步，医疗工作越来越需要医护之间的相互配合。但在当下以医生为主导的医疗关系中，如果医生的职业道德较低[7]，对病人的治疗决策不够积极，而且不愿听取其他医护人员的建议时，护理人员往往不得不服从这种非最优化的临床决策[31]。在质性研究中，护理人员描述了一些情况，如“本该随叫随到的医生拖延工作”[31-33]；医生向病人及其家属提供不完整或不准确的信息；医生在治疗上太快放弃病人，没有考虑生命的价值；或医生并不信任护士对病人状况的评估，经常批评或驳回他们对病人护理的关注和建议，使病人无法得到及时有效的治疗，最后导致病情恶化。在这些情况下，护理人员常常感到无助。因为这与护理人员接受的专业护理教育相违背，这种内部冲突的发生也会导致道德困境的出现。

2 道德困境对护士的影响

目前，检索到的关于道德困境对护士产生影响的相关文献研究均较早，且内容都是临床道德困境对总体护理人员的影响，尚未检索到有专门针对急诊科护士做出的相关研究。

2.1 诱发负性情绪 国外进行的各项质性研究表明，护士在道德困境下会产生各种不良情绪[7，28，34-35]，如愤怒、压力、内疚、沮丧和悲伤，导致自信心的丧失，产生挫败感、无助感、绝望感和无力感，陷入自我怀疑和自我失望当中[36]。这些不良情绪会逐渐累积，形成渐强效应[4]，导致护理人员情感淡漠，产生同情心疲乏感，加重其离职意向[22]。

2.2 激发不良行为 研究表明，当护理人员经历道德困境时，会逐渐出现失眠、恶心、头疼、高血压等身体反应[37]。如一名护士在经历道德困境之后，连续失眠，只能通过酗酒等方式惩罚自己，以达到消除道德困境所带来的痛苦感受[32]。大量文献调查显示，道德困境越高，对护理人员的健康越不利[38]，从而加重护士的职业倦怠感，降低护士的职业认同水平[39]。

2.3 影响护理质量 目前为止，没有准确的量性研究表明道德困境会影响到护士的护理质量，但在质性研究中，大多数护理人员表示，高质量的护理所带来的积极感受能帮助他们更好地服务于病人。由于遭受道德困境，护士往往会选择退缩作为防御手段，质疑自己所提供护理的目的[33]。一些护理人员对未解决的道德冲突最常见的反应包括：请求不被指定为某个病人护理，尽量减少与病人家属的互动，选择性地逃避工作[40]。这些反应的发生都会使得他们的护理质量下降[41]，道德上令人痛心的情况分散了他们的注意力，减少了他们照护病人的时间和精力。而急诊科要求护理人员必须时刻投入到当下抢救病人的状态中，注意力的减弱必然容易导致护理差错的发生。

3 对急诊科护士道德困境的干预措施

3.1 增强道德韧性 2017 年，英国皇家学会道德与人权中心制订了一份解决道德困境及其后果的附加指南，题为《行动的号召:道德韧性作为应对道德挑战的潜在方向》[42]，该指南在个人和组织层面上通过定义、解释和进一步的建议，将道德弹性作为应对道德困境的措施。道德韧性目前没有一个确切的定义，也有学者将其称为道德复原力[43]。Monteverde[44]将其表述为一种“对各种伦理学思想持以开放态度，可整理归纳和总结日常生活中遇到的道德问题”的能力，即护理人员需要在学习和了解各种伦理理论的基础上，通过个人的理解与归纳，增强自身的道德韧性。护理管理者应有计划地对急诊科护士进行伦理知识培训，以期帮助护理人员能基于伦理知识，从他们遇到过的道德问题出发，通过反思和总结自身所做出的选择和行为，最后证明在困境下他们的道德直觉可以成功应对。与此同时，护士道德韧性的提高就得到了证明[45]。

3.2 同行支持小组 Schwab 等[46]发现，急诊科护士面临着高压力的工作负荷，经常暴露在人群创伤和死亡的打击中，面对道德困境，他们需要的不仅仅是简单的压力管理技术，而是更侧重于个人、环境和运营的资源。创立一种支持性的、小规模的同行群体干预，可以实现群体支持，提高群体凝聚力。护理管理者在日常工作中应首先识别出那些能够有效应对情况和持客观态度的护士，将这些护士发展为情感支持导师，导师和医生及其他医疗工作者进行合作，建立一个同伴互助小组。当护理人员遭受到严重道德冲突时，被确定为适合领导同伴支持小组的护士可以在轮班中向他们的同事提供帮助，通过小组事故汇报等解决情绪积累[47]。

3.3 “4A 模型”教育讲习班 2004 年，美国重症监护护理协会（AACN）提供了一个名为“4A 超越道德困境”的模型[2]，“4A”模型即为询问、确认、评估和行动4 个阶段。第1 步要求护士确定压力的来源是否是道德痛苦；如果是，第2 步让护士与他人验证感情和看法，从而承认已经出现了道德困境，这一步骤的目标是做出承诺，解决道德困境；第3 步确定道德困境所造成的痛苦的严重程度，并评估护士的行动准备情况；最后1 步鼓励护士改变一些造成道德困境的因素[48]。Beumer等[49-50]以该模型为基础设计并举行了教育讲习班，干预前后进行道德困境量表测试，结果均显示了教育干预的积极性和有效性帮助护士降低了他们的道德困境水平。

4 小结

研究表明，无论是在国内还是国外，道德困境都会发生在急诊科护理人员当中，它不仅会影响护理人员的工作，同时也会影响他们的日常生活。但是当前国内外对遭遇道德困境护士的干预措施均处于探索阶段，没有给出一个行而有效的方法。道德困境问题伴随着各种临床上的道德冲突，它不能被忽略，更不能被轻视。护理管理者需要及时认识到在急诊科这样特殊的工作环境下，更容易发生道德上令人痛苦的情况，迫切需要关注到已发生道德困境的护士，以及由此对护士产生的负面影响。只有通过合理、科学的干预措施，才能有效帮助护士摆脱道德困境。