公立医院全面预算编制问题分析与对策建议

■ 吴晓红

对于公立医院而言，开展全面预算管理，通过分配、考核、控制、评价对医院内部各部门的财务及非财务资源进行配置，实现业务流、信息流、资金流的融合，以有效地完成医院既定的计划目标。全面预算管理是医院综合、全面的管理，是具有全面控制约束力的一种管理机制[1]。国家卫生健康委、国家中医药管理局印发的《公立医院全面预算管理制度实施办法》为公立医院的预算管理工作指明了路径，明确了方向，也提出了要求。

1 公立医院实施全面预算管理的背景

1.1 公立医院全面预算管理是国家政策的要求

2019年1月，国务院办公厅发布《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》，其中将全面预算管理作为定性指标，纳入公立医院绩效考核范围。国家卫生健康委、国家中医药管理局印发的《公立医院全面预算管理制度实施办法》中明确提出，医院对所有经济活动实行全面管理，全部纳入预算管理范围；全面预算管理制度是现代医院管理制度的重要内容；业务主管部门要将全面预算管理纳入医院预算绩效考核的范围。

1.2 外部环境变化加大了公立医院发展压力

公立医院改革启动以来，各项政策多措并举打出“组合拳”，医药领域的全面取消药品、耗材加成等，医疗领域的分级诊疗、社会办医、控制医疗费用增幅等，医保领域的支付制度改革、医保目录调整等，均对公立医院产生深远影响，对公立医院生存发展带来巨大挑战[2]。此外，新冠肺炎疫情暴发以来，公立医院正常医疗活动受到严重影响，诊疗人次和医疗收入普遍明显下降；同时，抗击疫情和常态化防控中，公立医院承担了大量的公益性任务，增加了成本支出。面对严峻的外部环境变化，公立医院不得不从重视规模发展转移到重视成本、关注内涵、倡导科学管理、提高效率的精细化管理，而全面预算管理是实现精细化管理的有效途径。

2 公立医院全面预算管理问题分析

2.1 部分医院缺少战略意识或战略模糊，全面预算管理缺乏顶层设计

预算管理本质是对下一年度资源的配置，明确哪些项目可以优先安排、哪些项目可以暂缓、哪些资金必须保障、哪些支出可以压缩，而资源配置必须依托于医院的战略。但部分公立医院缺乏清晰的战略，或者战略制定空有形式而缺乏实质内容，既不能引领医院工作，也不能指导资源分配。战略的缺失使预算管理在行使资源配置职能时无据可依，无法发挥指挥棒和导航仪的作用。

医院战略反映了医院的愿景，指引医院运营的方向。战略意识缺乏是公立医院可持续发展的障碍。医院管理者树立战略观念会使医院决策聚焦于医院长远发展，而不拘泥于短期效益，在平时决策时战术服从于战略、近期服从于未来，使短期措施与长远目标衔接，以促进医院高质量可持续发展。目前，战略管理在公立医院中因决策层认知及领导风格不同而存在差异，重视短期效益而忽略长期发展的情况依然存在，战略观念在公立医院管理中没有得到足够重视[3]。

2.2 全面预算编制过程中“全员参与”落实不足

目前，部分公立医院仅由财务部门全权负责预算编制，其他部门参与不足。财务人员对医疗业务不了解，且与临床人员沟通较少，因此在编制收入预算时普遍采用收入增长百分比法，在基期数据的基础上，简单按照一定增长比例计算下一年的预算收入，脱离于临床科室的门诊人次、均次费用、出院人次、药占比等基础业务数据。编制支出预算时多以上一年度支出数据为基础，确定一定的比率作为预算年度的预算值。此种由财务部门独立完成的预算编制脱离实际工作，仍属于“粗放型”的运行模式，编制的预算往往被束之高阁，难以落实。

2.3 预算管理对资金数据背后业务活动情况关注不足

编制预算始于业务，终于改进。公立医院的每项业务活动预算需有明确目标、预期达到的效果（既指标），为达到目标制定的工作任务、配套资金、任务结束后的成本效益分析等一系列环节，形成预算管理闭环。但在实际预算编制中，部分公立医院仅简单关注于资金预算，如项目需要多少资金、分几轮进行投入等，而没有明确开展业务活动的目标，没有相关指标控制，缺乏对任务结果的有效考核，片面追求资金预算执行情况，使预算管理效能无法全面发挥。

2.4 对现金流量预算编制的财务风险认识不足

全面预算的全面性特点要求公立医院预算需编制业务预算、财务收支预算、部门预算、资产负债预算、现金流量预算等，其中现金流量预算是医院运营的“血脉”。目前，公立医院多处于发展转型期，不确定风险广泛存在，为确保实现医院的年度发展目标，在编制现金流量预算时需要关注现金流量的财务风险，对现金流预测时需要从多维度、多层次进行综合分析。然而，部分公立医院对现金流量预算编制的财务风险认识不足，在预算编制时，有的不进行现金流的财务风险预测，有的甚至不编制现金流预算。这对医院运营带来很大风险，将会影响医院的年度运营。

3 对策与建议

3.1 建立以战略目标为导向的全面预算

公立医院可通过制定“五年”战略规划及年度工作计划，将战略目标融入预算管理。公立医院立足于医院所处的现实条件和周边竞争环境，制定符合自身的发展战略，包括新技术新项目发展、人才培训及储备、学科设置和主攻方向、信息化建设周期等。院级层面制定重点突出、导向明确的战略目标后，各临床科室的发展前景与年度发展重点也随之明确，通过将战略目标分解为各项具体指标，加强各部门协调配合，加以强有力的预算执行力，可有效提高公立医院运行效率，助推医院战略、年度及预算管理目标的实现。

3.2 构建上下联动、左右协同的全员性预算编制模式

全面预算是一项全部门、全员参与的管理，预算编制和实施应当由医院各部门共同参与。

3．2．1 编制临床收入预算。临床科室在编制收入预算时，应按照实际门诊/住院人次、门诊/住院收入、当月占比按月如实汇总上一年度具体数值，按照门诊/住院人次、均次费用、门诊/住院收入逐月确定下一年度预算值。此种预算编制是基于业务活动编制的预算，从基础的工作量预测出发，确保预算编制的“落地”。预算项目为临床常见统计数据，通俗易懂、易于理解。耗材收入、耗材占比、药品收入、药品占比的预算可参照编制。

3．2．2 编制支出预算。需要关注数据背后的业务活动，包括资金支出想要达到的目标、工作任务、配套资金、执行结果考核等。通过对目标、任务、结果的闭环监督和管理，可以实现让战略落地、促绩效双赢、保目标实现，真正反映预算管理的本质。通过对以上业务活动预算的编制，将资金预算及资金以外的各业务活动有机串联起来，一方面通过预算项目调查论证提升预算的准确度，另一方面无缝衔接业务活动的各环节和工作结果，充分发挥预算管理效能。

3.3 构建业务和财务融合的全面预算管理路径

全面预算不仅要关注数据挖掘的深度和广度，更要关注数据背后的业务活动带来的经济影响，全面预算编制流程应是业务预算驱动财务预算。全面预算管理作为医院运营管理的工具，具有承上启下、上下贯通的作用。“承上”是指医院的年度目标，具体表现为各项指标，如药占比、耗材占比、平均住院日等结构性指标；“启下”是指明确和反映各临床科室的具体工作量，如门诊人次、住院人次、手术率、次均费用等。全面预算管理体现了公立医院业务与财务的融合，符合三级公立医院绩效考核指标要求，而且也是三级医院评审的重要内容。全面预算编制是各科室（包括临床、医技、行政后勤）目标、工作任务、资金3方面的统一，是实现医院目标（具体为绩效考核指标）的有效途径之一；3个方面缺失任何一项，预算管理降本提质增效的功能将难以全面发挥。全面预算管理与业务和财务融合相辅相成。

3.4 对现金流量预测进行多维度、多层次综合风险分析

在目前宏观经济普遍收缩的状态下，确保公立医院稳定运营，首要条件是保证现金流稳定充足。多维度、多层次科学做好现金流量预测既是财务管理的专业性体现，也是医院可持续发展的要求。

应着重从对公立医院现金流影响较大的方面进行财务风险分析：（1）医保基金是公立医院医疗服务收入的主要支付来源，直接影响医院的现金流。因医保基金对医院现金流具有约束性，须关注医保基金的回笼周期、回款率。可设置延伸指标医保基金回款率进行医保基金风险管控。医保基金回款率＝从医保基金收到的款项/医疗收入中来自医保基金的收入，其中，分子按照会计年度内收付实现制计算，分母按照权责发生制计算。该指标反映医保基金的回款情况，对医院现金流管理十分重要。（2）关注预算年度物价政策的调整方向、医疗检查专项治理活动及“飞行检查”常态化监管对医院收入结构及现金流入产生的影响程度。多年来，医疗服务收费与技术和物价水平不对等，收费标准与成本脱钩，没有充分体现医护人员技术和劳动价值。目前，医保部门加大对医疗收费价格的调整和监管力度，处于向科学定价、规范收费的过渡阶段，因此其仍是医院现金流管理的重要关注点。（3）人事管理的同工同酬问题。随着聘用人员持续增多，待遇上如何真正实现同工同酬是医院发展不可回避的趋势性问题。此外，聘用人员的公积金、养老基金、医保基金缴纳基数有限，如果缴纳基数和范围提高和扩大会导致医院大量资金支出，增加现金流的流出。这也是风险管理应关注的重要内容。（4）医院沉淀资金。用好各种充值卡、查体卡预付资金形成的沉淀资金。目前，沉淀资金在医院资金中所占比重持续增加，作为现金的流入项目，对其合理利用可弥补流量不足。

4 结语

全面预算管理是为数不多的几个能把组织的所有关键问题融合于一个体系之中的管理控制方法之一。党的十八大以来，我国经济发展进入新常态，公立医院全面预算管理作为一项系统工程，通过事前规划、事中控制、事后绩效评价，能够助力医院战略目标的实现，为公立医院健康可持续发展提供预算保障。