国内外医联体医疗资源整合模式分析

■ 孙 杨 孟庆国 申俊龙 丁 政

从医疗资源整合视角研究医联体的资源配置效率问题是判断我国当前医疗卫生体制深化改革成效的关键问题之一。在以往学者研究成果的基础上，进一步深入分析国内外医联体的不同成效，为我国深化医疗卫生服务供给侧改革、引导医联体资源优化整合及促进医联体高质量医疗卫生服务的提供提出管理策略。在整合医疗视域下比较分析国内外医联体服务模式，从全球视域系统梳理各国医联体建设过程中的成果与现存问题；通过比较，有助于给出优化策略，为国内医联体未来的发展提供可行策略。

1 国外医联体服务模式特征

进入21世纪以来，世界各地的卫生服务体系都面临着医疗卫生资源不足的挑战。美、英、德等为改善本国医疗卫生服务体系，以“整合型医疗”作为改革核心，进行医疗资源合理及优化配置，创新医联体服务模式。医疗资源整合后不仅有效控制了管理成本，而且推动医疗机构之间先进技术经验的共享。在诊疗合作过程中，医院提高了服务质量和治疗效果；但机构整合容易形成垄断效应，同时也带来了医疗费用高涨、低经济规模及高昂保险等问题。

1.1 美国医疗集团服务模式

美国的整合医疗服务系统（IDS）以市场为主体，以健康管理为手段，建立了以健康为核心的预防和治疗相结合的服务模式，以优化和降低全面普及下的诊断和治疗成本。如凯撒医疗集团就是IDS模式的典型案例[1]。其特点[1]：（1）进行多元化跨界整合。保险机构和服务机构资源整合，供给侧的联合不仅对风险起到了分担作用，而且使医疗机构提高控费意识，注重将预防、诊断、治疗和护理结合，可全程、系统地对患者进行健康管理，实现了健康医疗的连续性、协调性、可及性和经济性。（2）注重健康管理的信息化。凯撒医疗集团是医疗信息管理系统的初探者，运用先进的信息技术实现了医疗服务的信息化管理，以促进机构之间转诊的畅通和患者诊疗信息的连续追踪。同时创新医疗集团内部管理模式，根据医生对病人预防及健康管理等工作的质量与效果，给予其5%～10%的绩效奖励，有效激励医生优化服务流程，对患者进行整体性健康管理。（3）医疗集团严格流程管理，实行全科医生首诊制度，患者未经全科医生转诊至其他医院将不予报销医疗费用。

1.2 英国国家医疗服务体系模式

英国将居民的疾病诊断和治疗视为公共物品，并在1948年创设国民医疗保健服务（NHS），在全国范围内进行医疗卫生资源整合，其公民可以通过该体系免费或低价享受医疗服务，主要涵盖基础全科、具体专科、术后痊愈等服务形式。NHS特点是由全科医生主导，负责委托、规划和购买医疗服务，并且作为健康守门人，90%的门诊由其承担[2-4]。英国对于其转诊制度的落实十分严格，除急诊患者以外，其他患者必须由全科医生开具转诊单再进行转诊。其服务体系非常规范。它是一个三级诊断及治疗结构，其中全科医生负责初级医疗服务，专家提供二级医疗服务，三级医疗服务由三级保健和医疗中心完成，这样的体系形成了一张全国性的健康保障网，高效保障英国公民的健康，减少了医疗费用，为公民提供无障碍的医疗卫生服务[2-4]。

1.3 德国疾病规范管理项目服务模式

德国医联体服务采取了针对性更强的医疗卫生资源整合模式，建立的疾病规范管理项目（DMP） 专为慢性病患者设计[5]。DMP重点在于为慢性病病人提供健康保障，解决慢性病患病率和死亡率持续增高的难题。DMP为提高医保基金利用率进行专业医疗卫生资源整合，将家庭医生、专科医生和急诊机构的资源整合起来，促进机构有效合作，改变门诊、住院、护理相互独立的医疗卫生资源结构模式。通过整合优化资源配置，促进服务提供者间的信息共享和医疗协作，提供不间断的综合服务，以达到控制慢性病风险和成本的目标。参与DMP的患者必须符合慢性病患病要求，由家庭医生和其签订DMP服务合同。DMP通过规范化管理规定不同医院及医师提供的医疗服务清单来保证医生、患者及医保三方的信息对称，并设计了DMP疾病手册，患者可以从中了解自己应获得医疗服务、费用豁免项目、每次诊疗费和药品共付费用、医师在疾病不同阶段和不同情况下优先使用的药物通用名等信息，充分保障了病人知情权及决策权，规范和监督医生的医疗服务。信息和智能服务流程管理同时是DMP的显著特点，病人的诊断和治疗信息全都存储在区域卫生信息管理体系，更加方便医生完善后续地跟踪诊疗和健康维系[5]。

1.4 新加坡医疗集团竞争服务模式

为了在医疗资源整合的同时提高医疗机构的运行效率，新加坡于1999 年对公立医院进行重组，成立了新加坡保健服务集团和国立医疗集团，这两个公立集团由卫生部控股，其下属医院具有独立的法人资格[6]。每个集团发展成为二级医疗网络，具有基本医疗保健服务的社区医院和普通诊所构成一级医疗网络，综合医疗组织或专业医院构成二级医疗网络。二级医疗网络服务系统可以促进医疗集团内部资源的流通和整合，优化服务流程，更好地为患者提供整体、持续的服务。同时作为独立经济实体的两大医疗集团，二者通过合理竞争，可以在外部压力下不断提高医疗卫生服务质量和效率，显著控制医院诊疗费用支出，削减国家医药费用出资。

2 国内医联体服务模式特点

2.1 城市医疗集团强基层服务模式

为了解决我国基层医疗卫生资源匮乏和居民对基层医疗质量的担心问题，深圳尝试组织医联体模式重新整合医疗卫生资源，攻克基层基础医疗资源供给与需求关系不平衡的处境。罗湖医院集团在2015年初步创设，以5家公立医院和35家社会卫生服务中心为主要构成部分，很快发展成为城市医疗集团典型服务模式[7]。其医疗卫生资源整合方式：（1）在组织资源整合上，以产权资源整合为桥梁组建紧密型医联体，使医院回归“公益性”功能定位，发展了六个资源共享和管理核心，充分完成人、财、物的统一管理，责、权、利一体化。（2）在医保资金总量不存在风险的前提下，探索“总量管理、余额留存、合理超支分担”的医保支付模式。通过整合医疗卫生服务资源，可以节省医保基金，同时提高医务人员健康服务的工作积极性。紧密型医联体有效地促进了医院和社会卫生中心的上下联动，确保了患者按照服务水平有序流动。（3）以患者为中心努力提高服务质量。城市医联体给予患者更多选择权，签约实行单向选择机制，患者可以选择集团，集团不能选择患者；保障患者就医选择权，患者可以选择在集团内或集团外就医，在某个医联体就医产生费用由该集团负责。这种机制促使医联体集团既要努力提高医疗服务质量和水平，又要尽量节约成本，必须主动进行优质医疗资源下沉，帮助基层医疗拓展基础业务能力，留住病人[7]。

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2.2 农村县域医疗共同体服务模式

新一轮医改下一些地区在原来经验的基础上重新组织农村医联体模式。如2012年天长市响应国家政策，探索建立县域医疗社区，重新整合农村医药卫生资源，形成以县医院为领头羊的三级医疗保健组织分工细致、定位分层、各司其职的局面[8-9]。其主要整合方式：（1）整合组织机构，成立理事会，决定县级医疗社区的重大决策，如统筹规划、经营政策、资产配置、人员管理等。（2）优化整合医疗保险资源，实行按人头一次性预算的医疗保险缴费方式，按人头向领导医院缴纳医疗保险基金进行管理，有利于整体配置县域内的医疗卫生资源，同时激励三级医疗机构保障高质量业务能力时把控资源，并按照 6∶3∶1 将医保基金使用结余经费分配给县、乡、村三级机构用于奖励医护人员，提高医护人员的服务积极性。如果医药费用使用超支则由牵头医院承担，以促进县医院优化管理，建立合理就医格局。（3）高度重视人力资源，提高基层医疗业务能力。县域医疗社区规划整合配置人力资源，建立县医疗卫生人才管理机制，统筹安排医疗社区各级医务人员的培训、进修、晋升和调配，在保证医疗卫生服务正常化的基础上设置牵头医院 3%、基层医疗机构 5%的流动岗位进行人才流动，选拔一些骨干进行专门化培养和进行技术帮扶等。（4）整合信息资源，构建县级医疗社区统一信息平台，实现信息资源同享；依托信息管理技术促进双向转诊模式有序开展；发展远程医疗技术服务项目，运用现代化科技帮助基层提高医疗服务能力[8-9]。

2.3 跨区域专科联盟服务模式

为了解决区域医药卫生资源的不平衡，医药卫生资源的整合需要进行跨区域合作。北京市儿童医院集团是跨区域组建协作关系、横向与纵向整合形式并存、发挥自身专科优势促进成员共同发展的儿科医疗联盟[10-11]。该联盟对儿科专家、临床医生、科研人员、管理人员、教学人员、预防人员各种资源进行整合协调，联盟机构资源同享，构建“患者被动、专家主动”特色机制；为了加强联盟间资源的合理配置，设立了3个接口管理组织，即理事处、秘书处和学术委员会，对涉及联盟发展问题、日常医疗工作事务以及学术科研等工作进行协调管理。该联盟促进各级机构儿科医疗服务质量提升，通过垂直机构帮扶、平行机构进行优势互补和资源共享，为本专业领域培养高精尖人才[10-11]。但由于北京市儿童医院集团的跨区域合作只能是一种松散的管理，各组织间保持相互独立关系，影响了儿科医疗资源整合的效应。

2.4 远程医疗协作网服务模式

在互联网和新媒介技术发展的推动下，整合医学专家资源创新远程医疗服务模式，进行全国性医疗卫生资源跨时空的协作成为可能。2012年，中日友好医院在卫生部的支持下成立“卫生部远程医疗管理培训中心”，利用强大的互联网信息平台向全国2 000多家省、市、县级医院提供远程医疗、远程教学、远程培训等一系列远程服务，推动高层次医药储备调动，保障医疗资源质量，日臻完善医疗业务能力。2017年中日友好医院共开展远程会诊5 300多例，帮助提高了基层诊断符合率；通过高水平医院开展远程会诊、教学、诊断、技术培训等业务服务，充分发挥高水平医疗机构的学科优势和技术辐射作用，带动不同区域医疗协同发展[12]。

3 国内外医联体医疗资源整合比较分析

3.1 医联体资源整合模式比较分析

从不同国家的医疗卫生资源整合实践看，医疗资源优化整合是世界各国共同的目标。由于国情不同，推动医疗卫生资源整合的模式不同，产生的效果也会有差异。美国属于发达的资本主义国家，除了联邦/州/县和市政府拥有少量的公立医院外，全美的医疗服务主要由私立医疗机构提供。医疗资源和机构实力在各地各县分布较为均匀，可以选择就近医院看诊治疗。凯撒集团作为美国医疗资源整合的先驱者，实现了医疗付款人（保险机构）、医疗服务提供者（医院）、服务对象（成员）和服务本身4个维度的有机整合，并构建了基于公共价值体系的系统管理模型。我国优质医疗卫生资源主要集中在三级医院、北京、上海、广州、深圳等大城市，三甲医院接待病人的容量远大于私人医疗机构，公众对于三甲公立医院也更为信任。我国在整合医疗卫生资源上重视分工细化明确、协作共享，以达到配置医疗资源合理化、服务精确化，从而提升整体医疗服务质量。但是，随着人口老龄化问题显著，人民生活方式逐步转变，医疗资源分配不均衡以及医疗需求急速上升，区域间资源配置、服务水平和可及性差距较大。碎片化卫生服务使医疗服务体系运行效率偏低，虽然医疗卫生服务投入在增加，但是很多农村卫生机构医疗卫生资源利用率普遍不高。

3.2 医联体资源整合机制比较分析

美国医疗服务体系运行机制以“市场化调节”为主要特点。美国有近500家医院集团，这些群体大多以大型城市医院为核心，社区卫生保健在美国相当发达。社区投资医院的形式主要是中型或小型综合医院[13]。“疾病诊断和治疗分类标准（GRGS）”是转诊的重要标准，它准确描述了各种疾病的临床表现和具体的住院时间周期。当疾病或手术达到特定体征和时间时，需要将病人转移到社区医疗机构，这一措施在资源配置精细化、利用率上具有一定意义。

英国医疗服务体系的运行机制以“政府调控”为主要特点。国家卫生服务体系由初级服务、社区服务及专业服务三位一体协调发展[14-15]。英国拥有较为完善的转诊实施方案。患者需要在全科医生处完成初步诊断，当全科医生无法有效解决问题时，再通过开具转诊单到所在上一级医疗机构进行进一步诊治，遇到突发疾病时可跳过这一流程。

德国医疗服务体系运行机制以“政府-市场复合型”为主要特征[16]。德国医疗卫生服务体系流程明确，分工细致，责权清晰。主要分4种类型：家庭医生初诊制度为第一类；医院承担的后期住院治疗为第二类；康复机构对出院病人的康复治疗是第三类；护理机构承担照顾年老和行动不便患者为第四类[17]。德国实行诊疗与住院分离制度。医院提供住院服务，实行医药分离制度。医院和诊所都没有药房，只有药店可以出售药品。政府为了有效控制患者分流，鼓励病人先到家庭医生处首诊，当需要进一步确诊或手术治疗时则转诊到专科诊所或医院，在医院诊疗结束后，前往下属康复机构进行康复锻炼，直至达到痊愈。

我国医疗服务体系运行机制以“政府引导、患者导向、纵向联合”为特征，形成了紧密型、松散型、半紧密型的内部联结和管理模式[18]。首先，基于所有权的紧密型医联体，核心医院以并购等不同形式高度统一各成员单位的人力、财力、物力资源。同时，也以资产、经营、人员、等多方面为纽带，形成典型的集团化管控。二是以签订契约、合作协议为基础组建的松散型医联体，主要以资产为纽带进行联结，成员单位之间的关系松散，没有实现人、财、物资源的统一管理，难以调动积极性，主要由公立医院凭借其雄厚的实力以及先进的医疗技术帮扶基层医疗机构，提升基层医疗服务水平。第三，在托管基础上建立半紧密型医联体，所有合作伙伴签署长期托管协议，相互整合管理资源、技术资源与服务资源，以此建立关联[18]。

3.3 医联体资源整合方式比较分析

澳大利亚医疗联盟的资源整合主要采用医疗资源配置方式。澳大利亚政府将社区卫生服务中心、康复中心、高端医疗检查设备和检测中心等所有医疗资源按照地区划分给大型公立医院，使该地区的医疗资源可以作为一个整体进行管理，实体区域医疗中心具有独立的法人地位，每个中心都有自己的功能定位[19]。

日本医联体的资源整合模式主要采用委托管理模式。核心医院和医疗机构的核心管理层代表他人管理其他医疗机构。私营机构托管是公司托管的主要特征，主要将医院委托给公司管理；下放医院管理权力是内部管理层托管的主要特点，被授权的医院可进行自主管理，托管方式有效提升医院运行效率并且实现费用最小化。托管期间，托管单位所有权和经营权分离，各类医疗卫生机构的性质和产权不变。包括私人组织托管、内部管理托管和公司托管[20]。

美国主要采用公司托管的方式。美国医院集团与该公司签订合同，根据医院的需要提供先进、适当的管理方法、运营管理机制和技术手段支持，委托医院经营管理，有效实现资源的合理配置[20]。

目前我国4种医联体的资源组织方式主要按照城市和农村进行医疗卫生资源整合，形成不同的适用范围。针对城市医疗卫生资源，城市医疗联盟以大型中西医三级医院为龙头，与当地多家二级医院、医疗机构、社区卫生服务中心合作，打造“1+X”城市医疗联盟，纵向整合不同梯度的医疗卫生资源，形成资源共享、分工协作的集团化管理模式 。

农村整合县、乡、村三级医疗卫生资源，借鉴传统三级医疗卫生网络的经验，组建以服务农村居民为主的医疗社区。主要组织模式为“以县医院为龙头、乡镇卫生院为中心、村卫生室为根柢”县乡一体化服务，有效构建县、乡、县三级一体化及村联动的医疗服务体系。

跨区域专业联盟主要针对部分专业领域医疗卫生资源的区域不平衡。以具有优势专业资源的大型医疗机构为龙头，与其他地区同类专业医疗机构合作，整合专业技术力量，形成跨区域专业群，整体提升现有专业医疗资源服务水平。

远程医疗协作网络基于信息手段，在全国范围内促进跨区域医疗资源的更广泛使用和服务。以医疗专家资源丰富、医疗技术水平高的医疗机构为牵头单位，利用远程信息技术为基层、边远、欠发达地区居民提供高级专家资源，与基层医疗机构合作，建立远程医疗服务网络，提高优质医疗资源的可及性。

3.4 医联体组织资源整合策略分析

英国政府将医疗卫生视为公共品，建立全国统一的国家供给策略，从上到下建立了医疗卫生均等化的供给网络。政府负责建立社区医疗服务、区域医院和大学教学医院三级网络[21]。新加坡采取了混合供应战略，医疗机构作为两级医疗网络，社区医院和普通诊所作为第一级提供基本保健服务，承担重大疾病诊疗的大医院为第二级[22]。在美国，市场化是主流，政府鼓励社会健康维护组织将保险人和医疗服务提供者功能结合，医院组织为优化资源配置与利用主动与基层医疗机构联盟，整体优化资源分类分层配置，以降低医疗成本，常见病由医联体中家庭医生治疗。根据“疾病诊断和治疗分类标准”，将重大和疑难疾病转诊给专家[23]，既降低成本又提高了医疗保健效率。

我国医联体资源整合战略主要构建“1+X”城市医疗联盟。通常以三级医院为核心，组织多家二级医院、一级医院等医疗卫生机构，实行分级诊疗、双向转诊的理念。该医疗联盟提供较为完整的医疗服务，同时有效调动卫生资源，强化医院内部科室协作，促进基层医疗服务能力提升，真正做到强基层、保基本、建机制，是一种有效的发展模式，为分级诊疗系统的完善奠定基石。

4 我国医联体资源整合进一步优化对策建议

第一，医保机构作为医保基金提供者，在促进医疗资源优化整合方面需要发挥关键性作用。由于我国采取政府、社会组织、个人分担的提供方式，医保机构可以合理地运用政策工具，优化整合医疗卫生资源，运用政策工具激励医联体提升服务质量、降低服务成本能够获得合理的利益。发挥医保基金支付的经济杠杆效应，促进医联体通过资源整合优化服务流程和服务效率，通过总额医保结算制度优化，构建医联体利益共同体，从优化居民全方位、全生命周期的预防服务，实现医学“生存、成长、发展、共赢”的良性循环发展。

第二，地方医疗卫生管理机构作为地区医疗卫生资源的统筹管理者，应均衡区域内的医疗卫生资源均等化、高质化发展。需要通过促进医联体发展整合医疗卫生资源，优化服务流程，坚定不移地推进医联体向着强基层、重预防方向发展。政府的真正目的是优化分级诊疗流程，通过基层医疗卫生机构解决一大批常见病和慢性病，利用政策机制鼓励医联体为基层培养一大批合格的全科医生，实现“治疗第一”向“健康第一”的转变。为增强基层岗位吸引力，卫生机构应进一步调动医联体优化基层医疗机构的绩效与薪酬制度，建立综合的医联体评价体系，将提高基层医疗卫生服务的比重作为给予医疗集团的财政激励指标。提高基层医疗机构服务人员技术服务收入在医联体的比重，体现医疗人员的劳动价值，调动医疗人员的积极性，不断提高医疗联盟的服务水平。

第三，医联体作为居民的医疗卫生服务直接提供者，在新的历史背景下，应提升组织管理能力，对外不断适应社会环境的变化，坚持公益性本质，提高社会责任意识，协调与政府及社区的良好关系；对内改革医联体内部层级制度，包括薪酬制度、职称晋升制度、资源配置制度、以病人为中心的内部服务流程再造和优化，向健康管理要效率，创新医联体多中心治理体系与政府、社区、居民形成健康命运共同体。