基于玄府理论辨治多囊卵巢综合征

任苏妍，胡荣魁，张金枫

(南京中医药大学附属医院/江苏省中医院，江苏 南京 210029)

多囊卵巢综合征(Polycystic ovary syndrome，PCOS)以持续无排卵(排卵功能紊乱或丧失)、临床或生化高雄激素表现和B超下卵巢多囊样改变为特征，是育龄女性常见的生殖内分泌疾病。PCOS涵盖多个方面的临床特征，近期可表现出痤疮、多毛、肥胖、月经失调、不孕和情绪障碍等症状，远期有罹患代谢综合征、心血管疾病、子宫内膜癌等疾病的风险[1]。目前针对PCOS的治疗尚无真正的治愈方案[2]，西医治疗往往存在疗效欠佳、停药复发等问题[3]。中医认为该病多属“闭经”“崩漏”“不孕”等疾病范畴，病机多责之为肾虚、肝郁、脾虚、冲任失调、天癸失序、痰瘀胞宫等，证候多样，涉及多个脏腑组织，难以准确辨治[4]。

国医大师夏桂成教授曾运用防风通圣散治疗痰湿型PCOS，临床疗效确切[5-6]，动物实验亦证实了该方能够有效降低雄激素水平，改善胰岛素抵抗及卵泡生长状态，对PCOS有一定的治疗作用[7-8]。防风通圣散出自刘完素《黄帝素问宣明论方》，是其玄府理论的代表方剂之一。故本文基于玄府理论对PCOS病因病机加以阐述，探讨其辨治思路。

1 玄府理论

1.1 玄府的概念

玄府一词首见于《素问·水热穴论》：“玄府者，汗空也”[9]。刘完素将玄府的概念从体表汗孔延伸至体内，认为玄府至微至细，遍布全身，他在《素问玄机原病式》中指出：“然皮肤之汗孔者，谓泄气液之孔窍也，一名气门，谓泄气之门也。一名腠理者，谓气液出行之腠道纹理也；一名鬼神门者，谓幽冥之门也；一名玄府者，谓玄微府也。然玄府者，无物不有，人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之万物，尽皆有之，乃气出入升降之道路门户也。”[10]38随着玄府概念的不断发展，目前认为，玄府是机体最细小的结构单位和功能单位，包括纹理、孔隙、微细腔道等，构成了精、气、血、津、液、神在机体内外表里运行流转的基本道路[11]。

1.2 玄府理论内涵

玄府理论的核心观点是郁则病，通则安。早在《内经》中就初见端倪，《素问·六微旨大论》曰：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”“升降出入，无器不有”[9]，阐明气机升降出入运动发生障碍则会导致疾病发生。但《内经》言整体之气，对于机体各脏腑、器官、组织的气机运动并未深入阐述。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》提出腠理之说：“若五脏元真通畅，人即安和……病则无由入其腠理。腠者，是三焦通会元真之处，为血气所注；理者，是皮肤脏腑之纹理也”[12]，表明腠理为气血所注之所，五脏真元充沛，则气血在其中运行畅达，人自安和。但仲景所言仅限于皮肤、脏腑、气血，仍有局限。

刘完素在前人的基础上，对玄府、腠理、气机升降出入等方面的内容总结并扩充，创立了玄府理论。《素问玄机原病式》曰：“人之眼、耳、鼻、舌、身、意、神识，能为用者，皆由升降出入之通利也。有所闭塞者，不能为用也……悉由热气怫郁，玄府闭密而致，气液、血脉、荣卫、精神不能升降出入故也，各随郁结微甚，而察病之轻重也。”[10]38刘氏将无处不有的玄府作为气机的升降出入的基础结构，认为玄府开阖功能正常，荣卫、气血、津液、精神布散机体内外，濡养肌表、脏腑、经络、关节，维持人体的正常生理功能，产生的代谢废物随着汗液、二便等途径排出，升降出入有序，百病不生；而玄府郁闭，升降出入不利，则机体功能失常，乃疾病发病的重要原因。同时玄府闭塞的部位不同会引起不同的疾病变化，闭塞程度直接影响病情之轻重。如刘完素论耳聋的病机为水衰火实，听户玄府郁塞；消渴责之三焦肠胃玄府怫郁结滞；而目之玄府闭塞由轻至重依次可出现隔缣视物、视如蝇翼、目昏而见黑花之不同。总之玄府闭塞的病变形式可大致概括为气失宣通，津液不布，血行瘀滞，精失渗灌，神无所用，但玄府郁闭是这些表现形式的实质与根源。

同时，刘氏认为玄府理论与热气怫郁关系密切，《素问·玄机原病式》指出：“腠理闭密，阳气怫郁，不能通畅，则为热也”[10]7-8,“郁，怫郁也……如火炼物，热极相合而不能相离，故热郁则闭塞而不通畅也。”[10]17既可因郁致热，又可因热致郁，故刘氏主张以寒药开通玄府，指出：“一切怫热郁结者，不必止以辛甘热药能开发也，如石膏、滑石、甘草、葱、豉之类寒药，皆能开发郁结。以其本热，故得寒则散也。”[10]13，这也是其火热论的重要观点之一。但刘氏同样指出：“辛热之药……能令郁结开通，气液宣行，流湿润燥,热散气和而愈”[10]13，故其常以辛温与寒凉之品合用开通玄府：“发表诸方，佐以黄芩、石膏、知母、柴胡、地黄、芍药、栀子、茵陈、葱白、豆豉之类寒药，消息用之……因热而玄府郁结宣通，而怫热无由再作，病势虽甚，而不得顿愈者，亦获小效，而无加害尔”[10]42，并以此法创制双解散、防风通圣散等方。

刘完素之后，玄府理论主要有三个方面的发展[13]。一是河间学派的发展。张子和继承刘河间认为疾病多因邪气内客，导致气血壅滞、经络不利、胃肠失运，主张以通为用、贵流不贵滞，通过对汗、吐、下三法的运用丰富了玄府理论的治法；朱丹溪将疾病的病因概括为气、血、热、痰、湿、食六郁，认为六郁关键在于气机郁滞，升降失常，治疗以理气为先，并创制越鞠丸总解诸郁。二是温病学派的继承与发扬。叶天士从“阳热怫郁”的角度论治温病，以汗、清、透、散为主要治法；杨栗山认为“热郁三焦”为温病的基本病机，以宣郁清热，恢复三焦气机升降为治疗原则，独创升降散。三是在眼科的应用。傅仁宇认为目昏的病机在于目中玄府瘀塞，引领内障眼病的治法由补向通的转变；陈达夫将玄府理论、六经辨证与经方相结合用于眼科疾病的治疗，如寒中少阴而玄府郁闭运用麻黄附子细辛汤，并将玄府理论的应用范围拓展至外障眼病。

现玄府理论体系日趋完善，近60年来玄府理论在中风急性期脑水肿、银屑病等疾病的治疗中取得了突出成效[14]，也衍生出“玄府-气液理论”“玄府-络脉理论”“玄府-天癸理论”等一系列应用型理论[15]，并与现代细胞学说相结合，探索出离子通道说、水通道蛋白说、细胞间隙说等，丰富了玄府理论的体系内涵[16-18]。

2 玄府理论与PCOS

玄府是气血津液运行的基础通道，玄府开阖不利，气血津液运行失常，或为气病，或为血病，或为水病，必然引起脏腑功能的的异常，从而导致相关疾病的产生。当此病变发生于肾、冲任、胞宫等脏器时，可导致其局部发生气郁、痰湿、血瘀等病理变化，进而影响全身的功能，而现代众多医家认为这些病理变化是PCOS形成的重要原因[19-21]，故PCOS与玄府功能异常密切相关。玄府通利，冲任胞宫气血宣通，血海按时满溢，血旺经调而有子；玄府郁闭，气血津液不通，生殖轴功能紊乱，可出现经行后期，月经量少甚或闭经，或经行腹痛，或经前胸胁乳房胀痛等，全身症状可见形体肥胖，汗出较少，皮肤干燥，痤疮反复，腹胀便秘等。

2.1 玄府闭塞，气机郁滞

玄府受病，气机郁滞，升降出入障碍。气机郁滞多影响肝之疏泄，肝肾同源，肝郁则肾郁，则肝血、肾精藏而不泄，加之气机郁滞，脾胃运化失司，气血生化无源，血海不能按时满溢，致使月经推迟，经量减少，或见经前乳房胀痛，经行小腹胀痛，经期情志异常等。并且不孕、肥胖、痤疮、多毛等症状导致PCOS患者更容易出现焦虑、抑郁等情志改变[22-23]。现代研究表明，心理应激能够加重PCOS患者胰岛素抵抗，造成氧化应激破坏卵泡发育，影响子宫内膜容受性，抑制排卵[24]。情志不遂，气机郁滞，导致玄府郁闭的程度加重，从而与疾病本身形成因病致郁、因郁致病的恶性循环。若玄府闭塞，气机郁滞，不及时干预，玄府闭塞程度不断加重，进而出现津停、血瘀、蕴热、化火、酿毒等一系列变化。

2.2 玄府郁闭，痰湿内生

玄府维系着津液的输布与排泄功能正常。若玄府功能发生病变，在气机郁滞的同时必然出现气不行津，津液输布障碍，津停为水，变生湿浊，湿聚成痰。若痰湿泛于肌肤，可见女子形体肥胖；若痰湿凝聚冲任胞宫，则气血受阻，血海不充，月经后期，量少，闭经；而痰湿日久，壅阻胞宫，伤及肾中之阳，卵泡发育不良，进而导致患者排卵功能异常，不孕。近年来的研究也证实了PCOS患者的脂肪细胞分泌调节功能异常，能够影响分泌瘦素及肿瘤坏死因子的功能，导致胰岛素活性、雄激素的合成和转化等发生变化，从而影响生殖功能[25]。

2.3 玄府郁闭，瘀血内阻

朱丹溪云：“痰夹瘀血，遂成窠囊”[26]，喻嘉言曰：“窠囊之痰，如蜂子之穴于房中，如莲子之嵌于蓬内，生长则易，剥落则难”[27]。玄府郁闭，气不运血，血行滞涩，久必成瘀，痰瘀互结，胞脉不畅，卵子排出受阻，聚而不化，卵巢呈多囊样改变。玄府瘀滞，血行不畅，经行受阻，可见月经稀发，色紫暗，有血块，或经行小腹刺痛；瘀血停滞，气血流转障碍，肌表失于濡养，表现为皮肤干燥、瘙痒。玄府郁闭，阳气不得越散，郁而化热，挟痰、瘀等病理产物，困于肌表，出现痤疮、多毛、黑棘皮病的临床表现[28]。

PCOS若不及早干预，玄府久闭，痰湿、瘀血等病理产物蕴积体内，必会引起代谢紊乱，变生浊毒，导致肝脂肪变性、2型糖尿病、心血管疾病等远期并发症的产生。糖、脂作为机体所需的营养物质，需通过玄府输布全身，玄府宣通，代谢正常则化赤为血，濡养机体[29]。玄府郁闭，开阖失司，门户不畅，升降出入失常，气液昧之，糖、脂等精微物质代谢障碍，停滞局部，与痰瘀交互为害，异化而生浊毒，损害玄府微结构，进一步造成更多脏腑组织的病变，导致PCOS患者病情加重，病势缠绵[30]。

3 辨治要点

玄府郁闭，出现气郁、津停、血瘀等病理改变，是PCOS的发病基础，同时也是加重玄府闭塞程度的新因素。故基于玄府理论论治PCOS的关键在于宣、清、通，因势利导，促进气血津液的流转。味辛宣通之品，能够直接作用于玄府，恢复玄府通利，如荆芥、防风、麻黄、细辛、桂枝、薄荷、桑叶、川芎等。直接开玄药本身能散、能行、能润，与理气、化痰、利湿、祛瘀药物配合运用，可起到协同增效的作用[31]，临证当辨别气郁、痰湿、瘀血主次，选用合适的开玄药物。若PCOS患者机体内未有郁热，可用辛热之品冲开郁结，中病即止；若内有郁热，应选用辛温或辛热之品配伍寒药；长期运用开通玄府法治疗PCOS需合理配伍，比如加入山萸肉、熟地、川续断、菟丝子、党参、黄芪、白术、白芍等甘补质润之品荣养玄府，辛甘相配，行散不伤正，补而不壅滞，才不会出现耗气伤阴的弊端。

3.1 开玄行气

若PCOS表现为月经后期，情志抑郁，或烦躁易怒，胸胁乳房胀痛，脉沉弦或弦数，多为玄府不通，气机郁滞，治疗以开玄行气为主，药用柴胡、防风、桂枝、肉桂、郁金等发散开玄[32]，可配合莲子心、酸枣仁、钩藤等宁心安神之品，通利玄府，调畅气机。PCOS患者气机郁滞，腹胀便秘者，加用苦辛之枳壳及甘润之当归、火麻仁。玄府闭塞，气机郁滞，易化生火热，辛温之品直接开玄当稍佐黄芩、石膏、山栀、连翘之类寒药。

3.2 开玄化痰

PCOS临床表现为经行后期，量少，甚或闭经，形体肥胖，多毛，口腻多痰，舌苔白腻，多因玄府不通，痰湿内阻，治以开玄化痰利湿为主，可用防风通圣散化裁。方中防风、荆芥、麻黄、薄荷、桔梗、生姜等辛味药具有宣散的特性，功能直接开玄，顺气导痰，助肾气化[33]。对于肥胖型PCOS患者，痰脂膏浊厚重，或与瘀血相搏，胶结不解，病程缠绵，辛味药走窜疏散，也有助于痰脂膏浊分解、清稀，开通玄府[34]。滑石凉淡泄湿，刘氏赞之“淡能利窍，滑能通利”[10]42，与甘草配伍，为益元散的主要配伍，《本草择要纲目》曰：“湿去则阑门通而阴阳利，刘河间之用益元散，通治表里上下诸病，盖深明于此理也。”[35]若平素畏寒，四肢不温，舌淡苔白，多为玄府郁闭，痰湿内停，伤及阳气，可用桂枝、麻黄、附子、细辛等辛温助阳药，配伍茯苓、陈皮、白术等健脾化湿，温阳化痰除湿，促进卵泡发育；或联合补益肾阴的药物，提高癸水阴阳水平，从而促进气化功能，消除PCOS患者体内痰湿，推动正常的排卵活动，《类经》云:“水中有真气，唯辛能达之”[36]。

3.3 开玄祛瘀

若PCOS出现月经推迟，量少，色紫暗，有血块，月经不畅或闭经，经行腹痛，婚后不孕，舌质紫暗，夹有瘀斑瘀点，脉涩，治疗以开玄祛瘀为主，常用川芎、桂枝、细辛、益母草等辛味药直接开玄，配伍当归、丹参、红花、桃仁等活血药物间接开玄。辛味横行，无处不到，单独使用即能消散瘀结，推动血行。活血药配伍辛味药，可提高活血效果。若因玄府郁闭，瘀血内阻，肌表失于濡养，出现皮肤干燥、瘙痒，加用生地、熟地、麦冬等甘润之品，配合桂枝、细辛、荆芥、防风等辛温药，开通腠理，气血得以润泽肌表。若玄府郁闭化火，裹挟痰瘀，出现痤疮反复发作等，可用麻黄、荆芥等发散之品配伍黄芩、石膏等寒药。若PCOS病程日久，玄府久闭，痰瘀结聚，浊毒内生，加用大黄降泄痰瘀浊毒。大黄，其性沉降，气味俱厚，长驱直下，攻伐内毒等有害物质，推陈出新，代谢道路通畅，玄府开通，正如张子和所言“使上下无碍，气血宣通，并无壅滞”[37]。

4 总结

玄府不仅是一种理论概念，更是中医在人体结构认识上的最细微单位，它充实了中医学微观层次对人体和疾病的认知。玄府理论现已广泛应用于眼科、骨伤科、心内科、内分泌科等等，但其在妇科方面的应用和研究较少。PCOS是妇科常见的疑难疾病，本文从玄府理论探讨PCOS的辨治，认为玄府郁闭，气血津液运行失常是PCOS的基本病机，治疗PCOS时以直接开玄为主，根据气郁、痰湿、瘀血之主次，合理配伍，宣通气液，恢复玄府正常的生理功能，为PCOS的辨治及临床疗效的提高提供新的思路与方法。