《腹膜透析病人的体力活动/运动》临床实践指南解读

张 帆，廖 婧，黄柳燕，张华春

上海中医药大学附属龙华医院，上海 200032

腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）病人的身体功能明显受损[1]。即使病情稳定且透析充分性良好的病人，由于心血管功能障碍和骨骼肌功能障碍的综合影响，其身体功能也严重受损[2]。随着透析的持续进行，身体功能可能进一步恶化，逐渐丧失了独立能力，出院后的再住院率和全因死亡率也随之增高[3]。体力活动是指任何由骨骼、肌肉产生的需要能量消耗的身体活动，运动是有计划、有组织、重复的身体运动，可以改善或保持身体素质[4]。目前，体力活动已成为透析管理的基石。在此基础上，若病人保持运动，对预后更有帮助[5]。有证据显示，肾脏病病人即使参加少量的体力活动也与死亡风险成反比[6]。另外，定期运动可以改善PD 病人的心血管健康、肌肉质量和认知功能，并减少合并症的负担[7-8]。基于此，全球肾脏运动网（Global Renal Exercise Network，GREX）与国际腹膜透析协会（Internatinal Society for Peritoneal Dialysis，ISPD）联合咨询了22 位运动和PD 方面的专家，以及3 例PD 病人，制定了《腹膜透析患者的体力活动/运动》临床实践指南[9]，这是第一部专注于PD 病人体力活动/运动的指南，现对指南主要内容进行解读。

1 指南简介

该指南包括：体力活动的时机问题（导管置入后、空腹或满腹）；特定活动的指导（工作、性生活、游泳、核心运动）；与体力活动/运动相关的潜在不良结果（出口处护理、出汗、心血管损害、疲劳）；体力活动/运动对特定身体状况的影响（心理健康、肥胖、虚弱、低体能）以及运动营养。指南采用推荐的分级、评估、制定与评价（grading of recommendations，assessment，development and evaluations，GRADE）框架评估证据的质量和指导建议，每项建议的强度分为1 级或2 级，支持证据的确定性分为高确定性、中等确定性、低确定性或极低确定性[10]。

2 临床实践要点总结

2.1 体力活动时机 对病人而言，关于PD 导管置入后恢复体力活动/运动的建议各不相同，而且不一致。不确定因素包括何时恢复活动，什么类型的活动是安全的，以什么强度恢复等。对恢复活动的担忧包括延迟伤口愈合或伤口开裂、腹膜炎、腹膜渗漏和疝气的发生。此外，PD 导管置入手术不同（如埋入式、腹腔镜或开放式）上述问题可能会有不同。指南建议：①无论采用何种手术，步行都是安全的，应在置入导管后尽快鼓励病人开始步行（1d）；②与腹内压增加有关的活动（如举起超过5～10 kg 的物品、砍柴、铲雪、吸尘、仰卧起坐等）在封闭穿刺置管/腹腔镜置管后至少2～3 周（开放手术则推迟4～6 周）（2d）；③对于已在使用PD 导管，但还未完全愈合的病人，同样推迟4～6 周（2c）；④对于与腹内压升高无关的活动，如散步、徒步旅行和慢跑，腹腔内PD 液不需要在运动前排空，除非“饱胀”导致病人不适（2d）；⑤对于举重、铲雪和跳跃等致腹内压升高的活动，透析液应在运动前排空（2c）。

2.2 特定活动

2.2.1 游泳和水上活动 PD 导管的存在与参加水上运动，特别是游泳问题密切相关。病人疑惑的是水上运动是否会增加感染风险，在进行水上运动前需要考虑什么（如怎样保护出口部位和连接）。指南建议：①游泳或其他水上运动最好在海水或已知维护良好的游泳池进行，以限制对水传播病原体的接触（2d）；②避免在暴风雨过后直接在开放水域游泳或进行其他水上运动，以限制对水传播病原体的接触（2d）；③使用透明的防水敷料或结肠造口袋来固定和保护导管和出口部位，以免在洗澡或游泳时被弄湿，但这种策略是否能降低感染的风险仍不确定（2d）；此外，在游泳和水上运动后应进行常规的出口部位护理（1c）。

2.2.2 接触性运动和需要剧烈活动的运动 PD 病人可能遭受社会孤立，导致生活质量下降[11]。参加运动可以为PD 病人提供参加体力活动的机会，同时促进社会化程度的提高，增强自我效能感和心理健康[12]。鉴于PD 病人的治疗方法，在确定运动的适当性和身体需求时必须考虑：参加剧烈运动时应注意什么。指南建议：①PD 病人应参与或逐渐恢复运动（1c），但不建议进行有身体创伤或重复摩擦导管部位风险的接触性运动（1d）；②医疗团队应在术后与病人讨论恢复体力活动/运动的问题，并进行适当的跨学科合作和咨询（1b）；③需要经常弯腰、下蹲或提举的运动最好在没有透析液的情况下进行；④在运动中使用管路固定带可以为导管和导管部位提供更好的保护和舒适度（2d）；⑤若透析液呈粉红色或红色，表明腹膜内出血，病人应暂时改变或停止其体力活动，在问题解决后，经PD 护理团队中的相关专业人员批准，可恢复活动（2d）。

2.2.3 核心力量 腹部核心肌肉薄弱可能会增加PD病人疝气的风险，并给腰椎带来额外的压力，特别是当腹腔内有1～2 L 透析液的时候。加强核心肌肉力量可以进一步支持腹腔内空间，并有可能减少导管漏出和疝气的风险。指南建议：①PD 病人应适当进行核心力量运动（2c）；②较强的核心肌肉力量可以支撑腰部，预防/控制腰部疼痛（1c）；③更强壮的腹部横纹肌可以缓解继发于透析液的腹内压增加，有可能减少疝气的风险（2d）。

2.2.4 工作 除了经济和社会回报外，继续工作对PD 病人的幸福感也至关重要[13]。由于PD 导管的存在，出现了从事体力劳动时的安全问题。在使用PD导管进行体力劳动和/或办公室工作时，体能、力量和人体工程学因素是重要的考虑因素。指南建议：①应鼓励PD 病人继续工作（1c）；②临床医生应支持病人与他们的雇主联系，讨论继续就业的方法（2c）；③临床医生应讨论病人的雇佣机构是否有接受PD 的人可以安全参与的企业健康计划（2d）；④对于那些在工作中主要是坐着的人，在整个工作班次中应进行间歇性的运动，如每小时进行1 次从坐到站、小腿抬高、手臂转圈、原地踏步运动（2d）；⑤应该进行针对工作任务的功能运动，如在1 d 中大部分时间都在进行举重工作的人，可以建议进行有针对性的拉伸、加强核心力量、压肩、坐着/站着划船和举重等运动（2d）。

2.2.5 性活动和性功能障碍 PD 导管的存在会产生一个关于安全、时间和性活动类型的问题。病人可能会担心性活动是否会引起感染、导管脱落或腹膜受损的风险，还可能担心PD 对性行为的影响。在提供有关PD 的教育时或在病人进行PD 时，这些问题和关切很少得到解决。指南建议：①在性活动中（PD 导管置入4 周后）发生PD 液渗漏或排出的风险很低（2c）；②年龄、血压、药物、铁剂治疗、葡萄糖水平和血脂水平等因素都会导致性功能障碍，应进行评估（1c）；③勃起功能障碍的药物治疗应根据个人情况讨论（2d）；④疲劳可以对性活动产生重大影响（2c）；⑤临床医生应提供有关PD 类型（即自动化PD 与持续非卧床PD）如何影响性活动的教育和支持（2c）；⑥病人对身体形象、瘢痕影响、体重变化和性活动安全的担忧需要由临床医生解决，特别是对导管脱落的恐惧（1c）。

2.3 症状/副反应

2.3.1 出口处护理和运动 出口处并发症，如皮下隧道和导管部位感染是PD 的常见并发症。目前尚不清楚皮肤表面的防御功能是否会因汗水和剧烈运动带来的微创伤而受损，从而增加PD 出口部位并发症的风险。指南建议：①使用非阻塞性敷料，如纱布可以减少中度至剧烈活动时皮肤摩擦可能造成的皮肤微创伤（2d）；②在体力活动/运动中穿透气、刚洗过的衣服，以减少出口部位附近的出汗（1d）；③在进行中度至剧烈活动时，应使用胶带固定导管，以防止导管或出口部位创伤（2d）；④在运动过程中，出口部位变脏或变湿后应立即进行清洁，并且每周至少对出口部位进行常规清洁2 次（1c）。

2.3.2 出汗 出汗是发生腹膜炎（尤其是PD 导管放置后的早期）的危险因素，临床医生可能会建议PD 病人避免运动。但目前尚无证据表明出汗是否会增加PD 相关感染（腹膜炎、腹膜炎出口处和隧道感染）的风险。指南建议：①在任何导致出汗的剧烈运动后不久应洗澡并清洁腹膜外伤部位，以限制任何与出汗有关的潜在感染风险（1d）；②肥胖的PD 病人可能会有较高的与出汗有关的出口部位并发症的风险（2d）。

2.3.3 心血管疾病 心血管疾病是PD 病人的主要死亡原因。PD 病人，特别是合并心血管疾病的PD 病人的临床试验极为有限。指南建议：①考虑到心脏疾病的严重程度和性质、内科合并症和平时的功能状况，需要对运动处方采取个性化的方法（1d）；②应明确界定个性化的短期和长期训练目标（2c）；③在运动处方、检查和监督方面应采用多学科方法（肾脏病医生、护士、营养师、运动专家）（1c）；④应采用渐进式的运动处方，根据病人的耐受性逐步增加运动强度和时间（1c）。

2.3.4 虚弱 PD 病人中，虚弱与较高的死亡率、跌倒、住院、认知障碍、失去日常生活的独立性和较差的生活质量有关[14-15]。PD 病人通过运动维持身体状况，并为移植做好准备至关重要。指南建议：①体力活动和/或运动训练计划可以预防和减少身体虚弱，并减少残疾的风险（1b）。②使用虚弱筛查工具确定哪些能从体力活动中获益最多的人（如FRAIL 量表、Fried 表型、临床虚弱量表）（2d）。③使用身体功能测试来评估力量和平衡[如简易机体功能评估法（SPPB），坐立试验（STS），计时起立步行测试（TUGT），步速]，识别哪些功能状态下降/虚弱的病人和哪些能从运动中受益的病人。预测残疾发生的临界点，SPPB≤9分，STS-5≥10 s，TUGT≥9 s（1b）。④使用筛查工具和身体功能测试结果指导运动处方（1c）。⑤设计适合每个人的生活方式的运动项目，并提供体力活动对维持功能好处的教育，如爬楼梯。⑥对于跌倒高风险者，可以考虑固定自行车、身体负重阻力运动和平衡运动（2b）。

2.3.5 疲劳 疲劳是透析病人参与运动的主要障碍，也有部分原因是对生活质量和临床结果的影响[16-17]。有证据表明，运动可以减少疲劳体验，提高血液透析病人的整体生活质量[18]。指南建议：①体力活动和运动可以减轻疲劳症状，应予以鼓励（2d）；②运动计划应以引起11～16 级的感知疲劳强度为目标（使用博格运动感觉量表6～20）（2d）；③采用分级方法（即随着时间的推移逐渐增加）的步行计划（室外或跑步机）具有很好的耐受性，可以减少疲劳体验并增加个人进行日常活动的能力（2d）。

2.3.6 心理健康 心理健康包括个体心理、情绪和社会福利，是生活质量的一个重要组成部分。由于透析负担，PD 病人经历了更多的精神和情绪困扰[19]。在普通人群中，运动已被证明有利于心理健康，并且有一些证据表明血液透析病人的焦虑和抑郁症状在运动中得到了改善。指南建议：①每周3～5 次、每次20～30 min的规律中等强度的运动可以改善或保持心理健康（包括焦虑和抑郁的症状）（2b）；②筛选抑郁症，确认原因并与病人讨论，以制定治疗抑郁症的个体化方法（2b）。

2.4 营养与体能

2.4.1 饮食实践要点 有证据表明，饮食干预可以支持安全的运动，并优化普通人群的运动表现[20]。但这些干预措施是否适用于PD 病人，有待研究证实。指南认为：①在运动前吃一小餐或含有碳水化合物的零食（2c）；②如果运动时间超过60 min，运动期间可能需要增加碳水化合物的摄入（2c）；③运动中的液体摄入量应该与汗液流失量相匹配，但不能超过，并且要根据平时的尿量和液体摄入量进行个体化调节（2c）；④在阻力运动后立即摄入20 g 高质量的蛋白质来支持蛋白质的合成是合理的（2c）；⑤运动营养补充剂，如蛋白质补充剂和运动饮料，应在临床指导下使用（2c）；⑥在资源允许的情况下，营养师是PD 团队的一个重要成员，可以为营养和运动提供建议（1c）。

2.4.2 肥胖 高达60%的PD 病人在透析开始的第1 年内体重增加3%以上[21]。肥胖的PD 病人在PD 液体带来的额外腹部和肌肉骨骼压力以及体重持续增加的背景下，运动是具有挑战性的。指南建议：①体力活动/运动对肥胖的人来说是安全的，应该被推荐（1c）；②考虑在空腹（无PD 液）的情况下进行剧烈运动，可以提高个人的运动能力（2c），如果进行可能增加腹内压的剧烈活动，可减轻腹部和肌肉骨骼拉伤的风险（2d）；③考虑进行低强度的运动，如游泳和骑自行车，因为这些运动可以提高个人的运动能力（2d），减轻肌肉骨骼损伤的风险（2d）；④运动是体重管理和减肥的有效辅助疗法，特别是在专业营养师指导下的运动（1c）。

2.4.3 基线体能水平低 透析液的代谢和身体影响会对PD 病人的运动功能产生独特和重大的障碍[3]。尽管分级的、个性化的方案可能是最有效的，但根据基线体能水平的运动建议可能会更普及。指南建议：①任何日常体力活动的增加和久坐时间的减少都可能对PD 病人有健康益处（1c）；②个人应该开始低强度、缓慢的运动，以了解基线体能水平，并尽量减少受伤的风险（1d）；③以循序渐进的方式纳入有氧运动（如散步、跳舞、固定脚踏车）和阻力运动（如坐立、固定划船、用阻力带坐着卷腿）（2c）；④跟踪功能状况，以期稳步增加运动频率、强度和时间（2d）；⑤根据世界卫生组织的指导方针，体能水平很低的人应该逐步实现每周150～300 min 的中等强度的有氧运动（如散步、游泳、跳舞）或每周75～150 min 的剧烈强度的有氧运动（如慢跑、竞技体育）或中等强度和剧烈强度的有氧运动的同等组合和每周2 d 或以上的肌肉强化活动（如俯卧撑、下蹲）（2c）；⑥老年人应该包括平衡和力量训练，以提高运动功能、减少跌倒的风险（2c）。

3 未来的研究方向

目前关于PD 病人体力活动/运动的高级别临床证据比较欠缺，产生的证据质量较低。因此，指南指出一些未来的方向：①与站立活动比较，固定自行车（由于坐着时腹内压增加）是否需要延迟恢复运动；②与运动相关的持续腹内压升高和PD 并发症（如腹膜渗漏和疝气）之间是否存在关系；③量化腹部力量的最佳方法是什么？提高核心力量的干预措施是否安全，其效果如何？核心力量与疝气和腹膜渗漏的发生率有什么联系；④与特定体力活动/运动有关的不良事件的发生率是多少；⑤对于PD 病人而言，是否有一个安全的举重限制（包括空腹和满腹）；⑥由于身体形象的改变而产生的性无能感的影响是什么；⑦运动对免疫系统和PD 病人的出口部位感染的风险有什么影响；⑧参加运动的PD 病人与不运动相比，腹膜炎的发生率是否有明显的不同；⑨在患有心血管疾病的PD 病人中，分级运动项目的可行性、安全性和有效性如何；⑩什么是最佳的运动处方，以及营养和/或药物制剂在改善虚弱方面的附加效益；不同的运动方式（如骑自行车、力量训练等）、持续时间（即剂量-反应）和强度（如低强度与中等强度）如何影响疲劳体验；腹腔内有PD 液和腹腔内无PD 液的运动对心血管、生物化学、健身和病人报告的结果是否有不同的影响；什么类型、持续时间和强度的运动对PD 病人的心理健康有最大的好处；什么是优化运动结果的最佳营养策略；根据基线体能水平和目标（如功能独立、减少跌倒）为PD 病人量身定做的运动项目有什么效果（仅列举部分）。通过研究为今后的推荐意见提供实质性证据。

4 小结

该指南较全面地提出了PD 病人在体力活动/运动方面的推荐意见，对肾内科医护人员和病人具有重要参考价值，但缺乏高质量随机对照试验证据，在借鉴时应结合我国临床实践情况。