武维屏教授从风论治咳、喘、哮临床经验采撷*

北京中医药大学东直门医院

于子洋 李 杰 彭桂英△ 武维屏 刘丽婷△△ 黄明明 孟子霞(北京 100007)

提要 首都国医名师武维屏教授谨遵《内经》及仲景所论，在中医整体观念及辨证论治指导下取诸家之长，审证求因、谨守病机、司外揣内，提出“外风始受于肺，内风始生于肝，外风引动内风是咳、喘、哮发作的中心环节”的学术思想，重视从风论治咳、喘、哮。基于跟师临床医案，进一步拓展和解析武老“外风始受于肺，内风始生于肝”的学术思想，总结其从风论治咳、喘、哮的临床经验，继承和推广名老中医学术思想。

武维屏教授是第三届首都国医名师，全国第四、六批全国名老中医学术经验继承人指导教师。武老总结出一套代表其学术思想且临床行之有效的中医理法方药，临床运用效果显著。

肺为华盖，主皮毛，开窍于鼻，以降气为顺，肺为娇脏，不耐寒热，外感和内伤都易伤肺脏，肺失宣降，从而引起鼻塞、咳痰、胸闷、气喘、喉中哮鸣等为主要表现的一系列临床疾病，其中又以咳(痰)、喘、哮为多见。武老谨遵《内经》及仲景所论，在掌握疾病发生发展过程的基础上，深层理解中医整体观念及辨证论治，摄取诸家之长，提出“外风始受于肺，内风始生于肝，外风引动内风是咳、喘、哮发作的中心环节”的学术思想[1-2]，且在临床上从风论治咳(痰)、喘、哮的疗效显著，现将其经验予以采撷研究。

1 从风治咳

风咳始载于先秦《礼记·月令》“季夏行春令，则谷实鲜落，国多风咳，民乃迁徙”，后至隋巢元方首先明确提出了风咳，《诸病源侯论》云：“有十种咳，一曰风咳，欲语因咳，言不得竟是也。”现代临床认为“风咳”的特征表现为口干喉痒，语未竟而咳。在治疗上，朱丹溪以“久嗽风入肺”理论创立熏法治疗，其《医学入门》记载：“风乘肺，咳……参苏饮加桑白皮、杏仁”。叶天士认为咳嗽主因风邪阻于肺卫，采用“以散邪，佐微苦以降气”的治法，《临证指南医案》记载：“咳为气逆，嗽为有痰。内伤外感之因甚多，不离乎肺脏为患。若因于风者，辛平解之”。

武师集百家之长，结合其临床实践，交融贯通，将内外风邪所致之咳嗽称为 “风咳”，提出“散外风熄内风，治在理肺与调肝”的学术思想。风为百病之长，其性属阳，其性上扬；肺居上焦，其为华盖，亦乃娇脏，故肺脏易被风所犯。“肺体属金，非叩不鸣”，外风之邪犯肺，因风善行而数变，风盛则痒且急，故感受外风的咳嗽多表现为气急喉痒，突发突止。治外感咳嗽[3]，当因势利导，宣肺解表，给邪出路。肺主气，主宣发肃降，肝喜条达，主生发，故治疗宜宣中有降，武老喜用小柴胡汤通利枢机，使宣降平衡[4]。咳多伴痰，而治痰先理气，气顺则痰消，是以调畅气机在治疗风咳极为重要。风从皮毛口鼻而入，未发而伏于内，郁在肺脏；或各种引起身中阳气变动，如“风气通于肝”，肝阳太过，风自内生，而肺为华盖，位居上焦，内风必扰于上，风摇钟鸣，咳嗽乃作。武师将此种咳嗽统称为“内风咳嗽”。《杂病广要》记载：“无论贼风邪气从外来者，必先有肝风为之内应”。故除伏于内的风邪，内风主责肇始于肝[5]。肝失疏泄，枢机不利，使肺气上逆导致咳嗽频作；肝郁化火，木火刑金，气逆于上而咳嗽阵发；肝阴亏虚，血燥生风，阴虚风动，上扰清肺而作咳；肝阴久耗，累及肾水，水不涵木，肝气上叩肺金而呛咳痰喘。《丁甘仁医案》记载：“肺若悬钟，撞之则鸣，水亏不能涵木，木叩金鸣”。是以“风”为咳嗽的一个重要发病因素，故“治咳尤重于风”。结合以下病例，学习武老从风论治咳嗽的思想。

典型病案分析：例1.患者杨某，女，49岁，商品营销员。2021年5月6日初诊。主诉：间断咳嗽1年余，加重2 d。患者1年前无明显诱因间断咳嗽，于某医院查胸片未见异常，肺功能无异常，未予重视及药物治疗。2 d前感冒后咳嗽又发。否认吸烟、药物使用史。刻诊：咽痒作咳，见风着凉易发，白天咳甚，气促，痰白量少易咯，无咽痛、发热，无口干，纳差，量少，眠差，入睡难，二便调。舌红中有裂纹、苔薄黄，脉沉略弦滑。血常规示WBC 9.26×109/L，NE% 63.6%，C反应蛋白(CRP)0.49 mg/L；胸片示支气管炎。中医诊断：咳嗽(风寒外束，气郁痰结)，治以祛风化痰理气。处方：炙麻黄5 g，苦杏仁、陈皮各10 g，茯神12 g，清半夏9 g，生甘草5 g，前胡10 g，生石膏20 g，柴胡、酒黄芩、防风、五味子各10 g。7剂，水煎服，日2次。5月13日二诊：药后咳嗽减轻，痰量减少，纳眠均较前好转，仍咽痒。舌黯红、苔薄腻黄，脉沉略弦滑。前方去生甘草、陈皮、茯神，加钩藤12 g，乌梅、银柴胡各10 g增强祛风之力，再服7剂后基本不咳。

按：患者系中年女性，平素工作压力大，肝郁气结，久郁生风；肝郁犯脾，脾失健运，痰浊内生，痰与气结。虚风内伏之体，又感外邪，内外合邪，反由外风引动内风上冲于肺，木叩金鸣，肺气失宣，气道挛急，咳嗽乃作，故见患者咽痒作咳，见风易发；风邪袭肺，肺失宣降，故气促；痰浊内蕴，日久化热伤津，故舌红中有裂纹、苔薄黄，脉沉略弦滑。此次咳嗽由外感诱发，风寒外束，痰湿内停，是武老以麻杏二陈汤宣肺解表、化痰祛湿以止咳。方中麻黄性温，外散表寒、内宣肺气，泻邪热以止咳；配伍杏仁增加宣降肺气，助麻黄宣肺解表平喘；半夏辛温性燥以燥湿，合用陈皮理气行滞燥湿化痰，气顺则痰消。茯苓渗湿，健受困之脾，而此患者入睡难，故改用茯神兼能助眠；炙甘草补中焦之脾，并缓能止急，缓解咳嗽促发、急骤。此基本方意在宣肺散寒、除湿祛痰。然该方偏温，而此患者气郁久有化热之象，故加用辛甘大寒的石膏，助麻黄、杏仁增强宣肺之力而不助热，清热而不留邪；然其乃外风引动内风，亦为内风易招外风，是以治疗兼以熄风治本为妙，风久不去，而致枢机不利，故合用柴胡剂柴胡、黄芩调畅气机，柴胡善于开郁，黄芩长于泄热，二药共用，使枢机和畅，湿热清疏；并加用防风辛能疏肝、香能舒脾，五味子酸温益气敛肺。辨证论治，该方药注重“风”，以祛外风、熄内风，并清化痰浊。外无邪风侵袭，内无虚风内伏，则痰无所聚，肺气自畅，故7剂后症状好转。但二诊时仍咽痒，眠可，舌黯红、苔薄腻黄，脉沉略弦滑，故去生甘草、陈皮、茯神，加乌梅、银柴胡各10 g，合成过敏煎柔肝熄风，联用钩藤12 g，加大敛肝熄风的作用，用药后基本不咳。

患者咽痒作咳，外风之症明显，然内风之症不显，仅有病程长，且平素工作繁忙的特点。武老在传承众家之长，结合现代工作、生活快节奏的特点，认为该患者内风、外风悉具。初诊以疏散外风，清热化痰为主，后咳嗽症状好转后，乃加大柔肝熄内风之力。

2 从风治喘

气促而连续不能以息者，谓之喘。《素问·脏气法时论篇》曰：“肺病者，喘咳逆气，肩背痛，汗出……虚则少气，不能报息……肾病者，腹大胫肿，喘咳身重。”武老将肺胀归纳为咳、痰、喘、悸、肿、绀、热、血、昏、脱十症，以喘为主症，并认为风邪致肺胀的基本病机[7]为：外淫风邪数犯肺卫，久则入里伏肺，化为内风，日久后新感风邪诱发伏风，两风相感，窜阻肺络，肺络痉挛而气逆，可发为咳、喘。外感风寒之邪侵入人体，肺气上逆，引发病症，出现喘息、气促、恶寒等。风寒外客而喘者，散之，故临床多用麻黄、荆芥、桑叶等辛味祛外风之药。七情气结，气机应升降者，不得升降，变化不得而喘证易发。肝主疏泄，调节情绪，情绪失常，郁而生风，故治七情内风以疏肝为主。肺主气，肾纳气。肺为气之本，肾为气之根。肾水不足，不能制火，虚火上炎，灼肺之络，可出现咳嗽、喘促、气急等症状。内风潜伏肺络日久，肺肾俱虚而不能制约，引动伏痰、饮、瘀，肺气胀满，敛降失调，故痰、满、闷、悸、肿、绀，除补益肺肾外，还应多用地龙、僵蚕、蝉蜕等搜风要药，兼涤痰化饮祛瘀。风药辛香，辛能散湿，香可醒脾，燥可化痰，对于脾肾两虚、水液停聚、痰湿内生之证可起健脾祛湿化痰之效。此外，风药可以升提阳气以鼓舞正气，清阳得升，浊阴得降，使风祛则喘愈，肺肃则咳止。

典型病案分析：例2.患者张某，女，67岁，2021年7月1日初诊。主诉：反复咳嗽、喘憋5年。5年前外感后出现咳嗽、咳痰喘憋，甚时说话不畅、张口抬肩，自服用止咳糖浆等，咳喘减轻，后症状反复发作，2014年于某医院完善相关检查(具体不详)后诊断为慢性阻塞性肺疾病(COPD)，对症治疗后好转出院。期间咳嗽、喘憋等症状反复发作至今。既往冠心病10年，吸烟40年，日均15支。刻诊：间断咳嗽，痰多色淡黄，动则喘憋，无口干、发热等，双下肢无水肿，大便调，夜尿4～5次。舌淡红中有裂纹、苔黄腻，脉弦滑。中医诊断：喘证(肺肾气阴亏虚，痰热内蕴)，治宜滋肾益肺、清热化痰、养阴疏风。处方：熟地黄15 g，当归10 g，太子参15 g，麦冬、五味子、防风、乌梅、陈皮、清半夏各10 g，茯神15 g，生甘草5 g，瓜蒌12 g，薤白4 g，酒黄芩、前胡各10 g，杏仁20 g。7剂，水煎服，日2次。7日后二诊：服药后喘憋、咳痰减，咽痒作咳，夜尿减，大便正常，舌黯、苔薄黄腻，脉弦滑。上方去生甘草、熟地黄，加赤芍10 g，生地黄12 g，再服7剂。7月15日三诊：无明显喘憋，偶有咳嗽，痰量少色白，纳眠可，大便调。舌淡红、苔薄腻，脉细弦滑。上周原方再服7剂后症状基本控制。

按：患者老年女性，禀赋不足，外有邪气入袭，内中正气不足抗邪，治疗不当，病程日久而邪气入里，内伏肺络，病久肺肾两虚，阴血亏虚而生风。正气存内，邪不可干，而患者内风易招致外风，外风亦易引动内风，两风相煽，窜阻肺络，肺失宣降，加之肾不纳气，故咳嗽、喘憋；风为阳邪，久则化热伤阴、炼液为痰，痰热内蕴、气阴受损，故痰多色淡黄，舌中有裂纹、苔黄腻，脉弦滑。武老遵《医宗必读》中“治风先治血，血行风自灭”的治疗理论，用四物汤中熟地黄大补血虚，且能滋肾水、生精血、通血脉，补益真阴，为血中血药；当归味甘而重，故专能补血，然其气轻而辛，又能行血，乃血中气药，二者相配，动静结合，补血而不滞血，活血而不伤血。肺肾气阴不足为本，用生脉饮益气养阴，其中用太子参补益脾肺、益气生津，麦冬养阴清热，两者合用，可以增强益气滋阴的功效，五味子专补肺肾，且其性味酸温，酸甘化阴，敛气又能滋阴。患者咳痰较甚，痰热湿蕴结在肺，故用二陈汤合瓜蒌薤白半夏汤清热化痰宽胸理气；半夏辛温燥湿、降逆祛痰，合用陈皮理气行滞燥湿化痰，气顺则痰消，二者使湿痰得去而无过燥之弊；茯苓健脾渗湿以助化痰之力，此二陈汤健脾渗湿防痰浊再生，燥湿理气祛已生之痰湿。瓜蒌性寒甘甜而微苦，能清热化痰、养阴生液；薤白温心阳、散瘀血、止喘急，联合半夏，是胸阳不振，痰热胶结痹阻于胸的要方。加用防风、前胡、杏仁等辛药祛外风，辛以行气，调畅气机。然患者痰热内蕴，阴虚亏虚，而方中大量辛燥化湿之品，虽有熟地黄、当归、瓜蒌等养阴之药，但恐其有辛燥伤阴之嫌，故用乌梅、五味子酸甘化阴滋养阴血，且能酸敛化阴以熄内风。方得其法，故7剂后喘憋诸症均减，舌黯、苔薄黄腻，故去生甘草，加用赤芍活血养阴，恐熟地黄滋腻太过，改用生地黄，并能活血养阴。三诊症状缓解，再予原方7剂症状基本控制。

内风之生有4因：热极生风、血虚生风、肝阳化风、阴虚风动。究其本，此4者均有阴血、阴津不足之象，故治内风需不忘滋阴养血增液。武老曾言此患者痰热之象较为明显，然其病程日久，喘憋动则加重，结合患者已过七七之年，此为本虚标实之象。患者痰黄，苔黄腻，脉弦滑，痰实之象明显，但其无口干之热甚伤津之象，且大便调，舌淡红，结合裂纹舌，考虑其乃病久肺肾两虚，阴血亏虚而生风，久则化热伤阴、炼液为痰，痰热内蕴。其肺肾阴虚，血虚阴虚而生风为本，故以四物合生脉饮为主方，益气血养阴津，且加用酸敛之品加大滋阴之力，使内风无所生。

3 从风治哮

武师认为哮病病性为本虚标实，本虚以肝肾阴虚为主；标实则以风、火、痰、瘀为主，其中以风盛为著[8]。风邪为发病之先导，痰浊为发病内在因素，二者互为因果，风邪引动伏痰则发为咳喘。无风则不动痰，无痰则不受风。风痰相搏是本病的病理基础，痰浊阻滞肺络是该病的病理特征。病位在肺，与肝关系密切。乙癸同源，肝肾阴亏，水不涵木，浮阳不潜，肝阳亢盛而化风。风性轻扬，肺为华盖居上焦，内风但起，势必扰之，木叩金鸣，正如丹波元坚[9]云:“人之为风，有外感之风，亦有内生之风，而天人之气，恒相感召，真邪之动，往往相因，故无论贼风邪气从外来者，必先有肝风为之内应。”在治疗上，对于阴虚之体，风阳内动，或外风引动内风而致风摇钟鸣之证，武老以治风为主，祛外风、熄内风并重。对于激素依赖型哮喘[10]，认为肝阳化风或阴虚风动，风火相煽，风痰夹瘀上扰，风摇则钟鸣，故哮喘愈发愈重，激素难以撤减。因此其基本病机是阴虚风动、寒热错杂，临证宜寒热并用，气血双调，标本兼顾，并注重柔肝敛肝熄风。

典型病案分析：例3.患者刘某，男，49岁，2021年4月10日初诊，主诉：喘憋1年余，加重4日。1年前因突发喘憋于当地医院完善相关检查后诊断为哮喘，用舒利迭10 d后由于该药诱发全身水肿停药，口服茶碱片缓解症状，4 d前受凉后喘憋加重，茶碱片控制不佳。既往史：过敏性鼻炎5年余，否认药物食物过敏史。刻诊：喘憋，活动后加重，喉中哮鸣有声，咳嗽，痰白难咯，纳眠可，大便可，口干，咽中不利有堵塞感。舌红胖大、边有齿痕、中有裂纹、苔根腻黄，脉沉弦尺脉弱。查血常规未见异常。中医诊断：哮病(风寒犯肺，痰浊内郁)，治法宜祛风化痰理气。处方：柴胡、黄芩、姜半夏、厚朴各10 g，茯神12 g，紫苏子10 g，炙麻黄6 g，生石膏20 g，前胡10 g，桂枝6 g，细辛3 g，赤芍、苦杏仁、五味子、浙贝母、防风各10 g。7剂，水煎服，日2次。4月17日二诊：药后症状明显好转，痰易出量少，平卧后无咳，无痰鸣音，活动后胃脘胀闷，情绪激动易诱发喘憋。脉细弦尺弱，舌红、边有齿痕、中有裂纹。上方去细辛，加太子参12 g，改生石膏25 g。5月15日三诊：药后症状明显减轻，偶咽中不利，喘憋较前明显改善，痰量较前减少，易咯出。脉细滑略弦，舌胖边有齿痕中有裂纹、苔薄黄腻。四诊改生石膏20 g，继续服用14剂后症状基本控制。

按：该患者特禀体质，极易招风引邪，哮即痰喘之久而常发者，因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病。壅塞之气，日久化热，热蒸津液聚痰，痰热胶结，外风引动夙痰，闭拒气道，故痰白难咯，苔根腻黄，咽中不利有堵塞感，热甚伤津则口干、舌中有裂纹。武老用柴朴汤调畅气机并化痰理气、下气消痰。“外有非时之感”，方中柴胡味苦性微寒，疏肝解郁，透解邪热，使风邪由外而解；黄芩清泻湿热，泄热于内，合柴胡而透热于外；“内有壅塞之气，膈有胶固之痰”，而化痰者下气为上，姜半夏辛温入肺胃，化痰散结；厚朴苦辛性温，下气除满，助半夏散结降逆而化痰；加用紫苏子降气，调节气机且能化痰；茯神佐半夏，以利饮行涎。此基本方使风得散，郁气得疏，痰涎得化。现代研究发现柴朴汤[11]有较强的解痉抗炎的作用，还可抑制嗜酸细胞浸润，预防支气管哮喘的发作。患者哮喘病史，此次感风寒而发，出现喉中哮鸣有声、咳嗽、痰白难咯，故联用桂枝加厚朴杏子汤，解表祛风、调和营卫以祛外风。桂枝解表，合用赤芍以调和营卫，杏仁主咳逆上气，厚朴理气化痰，二者主降逆止咳、化痰除满。外感表寒之邪，内有郁而化热，故及小青龙加石膏汤，寒热兼顾，燥而不伤。降肺平喘加浙贝母、前胡，加强升降气机的功效，联合防风祛除外风。7剂后症状好转，痰湿去宜顾津液，故去细辛，恐其温燥而伤津，加太子参益气养阴，并生石膏加量，增强宣肺之力，三诊症状均基本控制。

哮喘之病，乃壅塞之气、非时之感、胶固之痰，三者合而发病。该患者病程较长，喉中痰涎量多，故痰鸣且咽部满堵感，其舌胖大有齿痕，均为痰湿内停之象，可见痰浊为发病内在因素，而壅塞之气又与胶固之痰互为因果，故化痰以下气为上。其因外感后诱发加重，故风邪为发病之先导。其治疗上，标本同治，内外并调，内需燥湿下气以化痰，外则辛温发散以祛风。是武老主张哮病不拘于平喘，亦不少于治风。

综上，武师认为：风有外内之分。外风为六淫之首，善行而数变，主动主升，好犯高位。肺为娇脏，位居上焦，合皮毛，司呼吸，以口鼻与外界相通。肺卫不固，外风乘虚而入，荡击肺金，致肺管涩窄，肺失宣降，风动气逆，引动伏痰，痰气搏击，咳、喘、哮乃作，因此有“外风始受于肺”之说。肝为风脏，五行属木，体阴而用阳。若肝热素盛，或肝郁日久，皆可化火生风，此为实风; 若因肝肾阴血亏虚，肝体失养，阴不涵阳，风阳内动，则为虚风，故曰“内风始生于肝”。内风既生，与痰浊逆气相搏，上扰犯肺，摇钟而鸣，则为咳、喘、哮。五脏六腑皆令人咳，非独肺也，但咳、喘、哮亦不离于肺。外邪入侵，肺为娇脏，最易受邪，易发为咳、喘、哮，而风为百病之长，多挟其他外邪犯肺，故外感则不忘祛风宣肺。其身中阳气变动，即内风内生，风动气逆上以撞肺，则宜平息内风。是武老治咳嗽必重“治风”。通常先有虚风内伏易感之体，复加外风袭肺，外风引动内风而发病，由于风“善行而数变”，故发病迅速，时发时止。风邪袭肺，肺失宣降，气不布津，聚液生痰而成咳、喘、哮。若无外风侵袭，则痰无所聚，若无虚风内伏易感之体，则外风无以引动内风而发。

当今社会人们压力诸多，暗耗肝阴，肝阴亏耗而内风自生，最易感邪。外之风邪为百病之长，常袭肺脏，两风相合，发为咳、喘、哮。结合当代社会特点，武老提出了“从风论治咳、喘、哮”，此学术思想体现了武老对中医的继承与创新，符合现代社会背景和病情特点。作为岐黄中人，应博采众长，除传承众家之长和学习古代经典名方，也要传承当代名老中医学术经验，这要求岐黄传人不仅要探索其学术思想渊源，更需要在了解时代背景的前提下全面地继承和创新名老中医学术思想。