边文会主任医师治疗青春期排卵障碍性异常子宫出血经验研究

河北中医学院研究生学院

朱博慧 王 玲 边文会△(石家庄 050091)

提要 青春期排卵障碍性异常子宫出血(AUB-O)为临床常见疑难疾病，边文会主任医师结合多年临床经验，从疾病发生、发展、转归变化的整体观念分析疾病，认为其病机为肾精亏虚，肝郁脾虚，从(1)补肾为主，兼调肝脾以止血，(2)遵循不同时期阴阳变化以调经，(3)慎起居、节饮食、畅情志、适运动及防病复3方面治疗，临床取得较好疗效。

青春期排卵障碍性异常子宫出血(AUB-O)为青春期常见疾病，多发生于10～19岁，由于青春期下丘脑-垂体-卵巢( H-P-O) 轴发育不完善导致的排卵障碍，是与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量任何1项不符的、源自子宫腔的异常出血[1-2]。多为无排卵型异常子宫出血。西医治疗多用激素以止血、调周[2]，但不少患者及家属仍有顾虑。AUB-O在中医学中属于“崩漏”范畴，以“塞流、澄源、复旧”为治疗大法，多用补肾疏肝健脾，调理冲任气血，调养胞宫等治法来调控肾-天癸-冲任-胞宫轴，达到治本调经的目的[3]，临床疗效较稳定，副作用小。

边文会主任医师从事临床工作30余年，对多种妇科常见病、疑难病的诊治有丰富的经验和独到的见解。笔者有幸跟随边师学习，受益匪浅，现将论治青春期AUB-O经验总结如下，以飨同道。

1 病因病机

《诸病源候论》云：“非时而下，淋沥不断，谓之漏下。”“忽然暴下，如山崩然，谓之崩中。”《诸病源候论》曰:“漏下者，由劳伤血气，冲任之脉虚损故也。”“崩中者，脏腑伤损，冲脉任脉血气俱虚故也。”《兰室秘藏》云：“肾水阴虚，不能镇守胞络相火，故血走而崩也。”《傅青主女科》云：“血海太热血崩。”《妇人大全良方》曰：“血崩乃经脉错乱，不循故道，淖溢妄行，一二日不止，便有结瘀之血，凝成窠臼。”故崩漏的病机为冲任不固，经血失约。常见病因为肾虚、脾虚、血热、血瘀[4]。

边师认为，当今社会青少年学业繁重、课程紧张，青春期异常子宫出血的发病与精神因素(紧张、焦虑、抑郁等)、体质因素(贫血、身体虚弱等)、及生活因素(睡眠、饮食、运动不合理)等密切相关。青春期少女肾气初盛，天癸未充，肾-天癸-冲任-胞宫轴失调，冲任不固而致崩漏。青春期是生长发育的重要阶段，物质消耗较大，加之课程紧张，思虑过度，饮食不健康，营养不均衡，损伤脾气,脾虚统摄失权致崩漏。青春期少女情绪调节能力较差，容易受外界因素影响，紧张焦虑或多忧善思致肝气不舒，失于条达，肝气不能正常疏泄，影响肝的藏血功能而致崩中或漏下。结合青春期生理病理特点及时代特点，边师总结青春期AUB-O病因病机为肾精亏虚所致，兼有肝郁、脾虚，致使冲任不固，经血失约。

2 对治疗的独特见解

2.1 出血期——补肾为主，兼调肝脾以止血 本着“急则治其标”的原则，边师认为出血期应协调肾、脾、肝3脏功能，调和气血以止血。

《素问·病机气宜保命集》曰：“妇人童幼天癸未行之间，皆属少阴。”《素问·上古天真论》云：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下。”强调经血由先天肾精天癸始发。《妇人大全良方·调经门》 云：“冲为血海，任主胞胎，肾气全盛，二脉流通，经血渐盈，应时而下。”肾为先天之本，主藏精，主司人体的生长发育、生殖，又主蛰守之位，为封藏之本，肾气充盛，封藏功能正常，月事方能以时下。肝主疏泄、调畅气机，肝主藏血。在肝气疏泄有度的调节下，肝血方可下注冲任，形成月经。《傅青主女科》云：“血乃中州脾土所统摄，脾不统血，是以崩漏，必治中州也。”《景岳全书· 妇人规》云：“调经之要，贵在补脾胃以资血之源，养肾气以安血之室。”脾为后天之本，主运化，主统血，其气主升，具有统摄血液，固摄子宫之权。 脾气健旺，化生水谷精微，方可不断充养先天之精。肾精及肾气的充盈维持着肌体的生殖功能。肝主疏泄与肾气闭藏协调有度，女子方可按时排卵，月经如期而至。故经血由先天肾精天癸始发，后天水谷精微化生，肝气疏泄有度调控。只有肾、脾、肝三脏功能协调，气血调和，月经才能正常。

治病必求于本，边师认为暴崩之际，急当益气固冲摄血，重用止血药，配伍一些活血行气化瘀药。常用方药有：芥穗炭、海螵蛸、五味子、蒲黄炭、茜草炭、党参、黄芪、白术、益母草、三七粉、女贞子、旱莲草、续断、山茱萸等。方中芥穗炭、海螵蛸、蒲黄炭、茜草炭共奏收敛止血之效；党参、黄芪、白术补益脾气、固冲摄血；益母草补血调经；三七粉化瘀以止血；续断、山茱萸、五味子、女贞子、旱莲草滋肾益阴以固本。当血势减缓或点滴漏下时，应根据证候特点以止血。因青春期少女发育尚未成熟，学业压力较大，多思多虑、饮食营养难以均衡伤脾，青春期敏感多疑、紧张焦虑而易肝郁，故边师强调临床治疗中补肾的重要性，兼调肝脾。常用方药有：熟地黄、山茱萸、当归、枸杞子、淫羊藿、巴戟天、女贞子、墨旱莲、柴胡、香附、郁金、黄芪、白术、山药、茯苓、陈皮、酸枣仁、远志。选用熟地黄滋补肾精，当归补血和血，女贞子、墨旱莲、枸杞子补益精血、滋补肝肾，菟丝子、淫羊藿、巴戟天、肉苁蓉温补肾阳，配伍精妙，取补益肾气、填补精血之功，并佐助阳益气，使阴生阳长，精血俱旺，月经自调；柴胡、香附、郁金疏肝解郁，助肝气得疏，肝血得养，血海蓄溢有常；黄芪、白术、山药、茯苓、陈皮益气健脾，以培后天之源，使脾气健运，生化有源，统摄有权，血海充盈，经候如常；酸枣仁、远志宁心安神，使心神清明、脏腑功能协调。同时，边师也强调临床用药不可拘泥于此，应根据病例特点，辨证施治，随症加减。

2.2 血止后——遵循不同时期阴阳气血变化以调经 秉承“缓则治其本”原则，边师认为血止后应结合青春期生理特点和需求治本调经，帮助建立正常的月经周期。

《素问·天元纪大论》云:“物生谓之化，物极谓之变。”女子月经具有周期性与节律性，是肾中阴阳消长、阴阳转化、气血盈亏变化的体现[5]。按照不同阶段阴阳消长变化可分为4期即：经后期、经间期、经前期和行经期。经后期阴长阳消，阴中有阳；经间期重阴转阳，阴盛阳动，促进排卵，重阴是转化为阳的必要条件；经前期阳长阴消，阳中有阴；行经期重阳转阴，阴阳剧烈转化，促进经血排出，开始新的月经周期，重阳亦是转化为阴的条件。

按照中医月经“阴阳消长转化”理论，结合现代医学月经分期，可理解为[6-7]：卵泡期阴偏盛，卵泡早期到晚期是阴长的过程，排卵期是重阴转阳，氤氲变化的过程，黄体期阳偏盛，黄体早期到晚期是阳长的过程，月经周期从卵泡期到黄体期为阳长阴消的过程，而从黄体期到卵泡期则是阳消阴长的过程。阴阳的消长变化是产生月经的物质基础，而阴阳的转化则是行经与排卵的根本条件；在月经转化过程中“重阴必阳”“重阳必阴”是量变到质变的关键。故边师认为，调经应顺应月经周期的阴阳变化，以维持月经周期的平衡性，方可取得较好的疗效。且边师还强调，《景岳全书》中的“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而源泉不竭”，因月经是阴阳消长动态变化过程，故临床组方用药时不可单纯选用补阴药或补阳药，要阴中求阳，阳中求阴，方可事半功倍。临床用药时，经后期以补肾填精、益气养血促进阴长为主，多用枸杞子、熟地黄、当归、山茱萸、白芍、山药、党参、覆盆子等。经间期以补肾温阳，活血通络为主，多用菟丝子、紫石英、赤芍、枸杞子、桃仁、当归、路路通等。经前期以阴中求阳，滋肾助阳为主，多用菟丝子、熟地黄、桑寄生、续断、仙茅、淫羊藿、巴戟天、紫石英等。行经期以顺势利导，调畅气血为主，多用柴胡、香附、白芍、 当归等。

2.3 病愈后——慎起居、节饮食、畅情志、适运动及防病复 《黄帝内经》云：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。”《素问·上古天真论》云:“上古之人，其知道者,法于阴阳，和于术数,食饮有节,起居有常,不妄作劳,故能形与神俱,而尽终其天年，度百岁乃去。”强调人体的健康与饮食、运动、情志、生活方式密不可分。现代社会，许多青少年素体肾精肾气不足,且长期处于高度紧张的状态之下，容易肝气郁结，或肝郁化火,失于疏泄，冲任气机不畅，或肝旺乘脾,或嗜食油腻生冷、过度节食，致脾虚化源不足,冲任失养，均致经行异常。肝脾肾功能失调，从而影响肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴，生殖功能紊乱，无法正常排卵，而致月经失调[8]。因此在临床治病过程中，边师特别重视愈后调理，以防病复。

2.3.1 慎起居：青春期是身体发育的黄金时期，同时也是学习最为繁忙的时期，青春期少女平时要少熬夜学习，保持规律的作息，形成良好的生活习惯。生活有规律，按时作息，劳逸结合，保证充足的睡眠。

2.3.2 节饮食：平时要加强饮食调养，饮食宜富含营养、清淡，多食牛羊肉和新鲜瓜果蔬菜。同时注意经期时禁食生冷刺激的食物，以调养脾胃，保护胞宫。

2.3.3 畅情志：平时应加强精神调摄，避免强烈的精神刺激，家人也应多予以安慰和关心，以减缓其紧张焦虑的情绪，保持心情愉悦，肝气得疏。

2.3.4 适运动：应根据其自身体质情况，进行适当的体育活动，来促进气血运行流通，增强脏腑功能与肌体抵抗力，恢复冲任功能。

综上所述，边师强调疾病痊愈后，应注重保证充足的睡眠、调整饮食结构、营养均衡，放松心态，适当运动，提高肌体免疫力，防止病瘥复发。

3 典型验案

患者王某，女，17岁，高二学生。2021年5月3日初诊。主诉：阴道不规则出血2月余。13岁月经初潮，平素月经规律，5～6 d/28～30 d，量中，色黯红，无痛经。末次月经：2021年2月4日。患者2个月前因学习压力较大，精神紧张焦虑后出现阴道不规则出血，色鲜红，量时多时少，未予以诊治。刻下：阴道淋漓出血，色鲜红、质稠，头晕，气短乏力，胸部烦闷不舒，腰膝痠耎，纳寐差，二便调。舌质红、苔薄白，脉弦细弱。既往体健。未婚，否认性生活。肛门指诊：未见异常。血常规：血红蛋白 105 g/L，余未见异常。凝血功能正常。经直肠彩超示：子宫及双附件未见异常，子宫内膜厚0.8 cm，质地欠均匀。中医诊断：崩漏;辨证为肾精亏虚，肝郁脾虚，冲任不固。治法：滋肾补精、疏肝健脾、固冲止血。治疗：给予左归丸合逍遥散加减。 熟地黄、山茱萸各12 g，枸杞子10 g，当归9 g，菟丝子10 g，人参6 g，白术、山药各9 g，黄芪、柴胡各12 g，香附、合欢花各9 g，远志12 g，酸枣仁 9 g，大枣、甘草各 6 g。日1剂，早晚温服，14剂。2021年5月17日二诊，自诉2021年5月16日月经来潮，现月经第2 d，现头晕乏力、胸部不舒明显减轻，偶有乳房胀痛，纳寐可，舌黯红、苔薄白，脉滑。方加用牛膝9 g，丹参12 g，泽兰9 g，改香附剂量为12 g，继服7剂。2021年5月24日三诊，月经干净，舌淡红、苔薄白，脉沉细。一诊方熟地黄加量为15 g，当归12 g,加用芍药、女贞子各12 g，继服7剂。2021年5月31日四诊，舌淡红、苔薄白，脉细。一诊方加用川续断9 g，杜仲12 g，川芎9 g，红花6 g，继服7剂。2021年6月7日五诊，患者无明显不适，舌淡红、苔薄白，脉滑数。一诊方加用杜仲12 g，巴戟天、淫羊藿各9 g，肉桂6 g，覆盆子9 g，继服7剂。2021年6月15日月经来潮，经期如常。之后按二诊至四诊方调周2个月，并嘱其慎起居、节饮食、畅情志、适运动。电话随访3个月，月经正常，按时而至。

按：患者为青春期少女，肾气未充，肾精不足，生殖轴发育不完善，排卵障碍，故见阴道淋漓出血，色鲜红，质稠，腰膝痠耎。加之学业繁忙，忧思伤脾，后天之源难以化生，更难充养先天之精，可见头晕乏力，纳寐差。精神紧张，肝郁气滞，故见胸闷不舒。结合舌苔脉象，诊断为崩漏。证属肾精亏虚，肝郁脾虚，冲任不固。予中药汤剂口服以滋肾补精、疏肝健脾、固冲止血。选用熟地黄滋补肾精，山茱萸、枸杞子补益精血、滋补肝肾，当归补血和血，菟丝子温补肾阳，柴胡、香附疏肝解郁，黄芪、白术、山药、人参益气健脾，酸枣仁、远志、合欢花宁心安神，大枣、甘草调和诸药，全方共奏补肾疏肝健脾之功。二诊患者月经来潮，故一诊方基础加用牛膝、丹参、泽兰，香附加量以活血调经，因势利导，促进经血流出。三诊为经后期，故一诊方基础加用芍药、女贞子,当归、熟地黄加量，以补益肝肾、固护阴血，促进阴长。四诊考虑患者将进入经间排卵期，故在一诊方基础加用川续断、杜仲以助阳转化，同时予川芎、红花促进血气活动，帮助顺利排卵。五诊患者将进入为经前期，故一诊方基础加用杜仲、巴戟天、淫羊藿、肉桂、覆盆子以补肾助阳。为防止患者病复，故予调周法巩固调理3个月，同时注意饮食、起居、多运动，提高身体素质以助其建立正常月经周期。

4 小结

边文会主任医师在临床治疗青春期AUB-O过程中，着眼疾病的发生、发展、转归变化大整体观，分清标本缓急，因人、因时、因地制宜，注重阴阳调和的治病整体观，本着“塞流、澄源、复旧”理念，结合青春期生理病理特点，补肾疏肝健脾兼顾，顺应不同时期的阴阳属性变化调周，并将“治未病”思想贯彻始末以防病复，取得较好疗效。