脓毒性休克伴肝硬化老年患者谵妄一例

刘茂竹 何义菊 刘婷 杨丽清 陈恩强

患者，男，77岁，因“腹胀伴发热1个月、呼吸困难7天”于2022年3月10日入院。患者1个月前无明显诱因出现腹胀、纳差、发热，先后就诊于当地多家医院，但症状未见明显好转。7天前患者逐渐出现呼吸困难、氧合差、血压降低，遂转入当地医院ICU治疗，但仍反复发热，于2022年3月10日转入四川大学华西医院急诊ICU(EICU)。患者既往一般情况良好，无高血压、糖尿病等慢性病史。入院体格检查：T 37.5 ℃，P 90次/分，R 20次/分，Bp 101/55 mmHg，血氧饱和度97%。神志昏迷，呼之不应，刺痛无反应，双瞳对光反射消失，腹部体格检查不合作，肠鸣音减弱，四肢肌力体格检查不合作，余无特殊。入院完善相关检查：降钙素原0.700 ng/ml(<0.046 ng/ml，括号内为正常参考值范围，以下相同)；红细胞计数3.28×1012/L(4.30～5.80×1012/L)，血红蛋白72 g/L(130～175 g/L)，中性分叶核粒细胞百分率80.9%(40.0～75.0%)，PLT计数89×109/L(100～300×109/L)；血肌酐160 μmol/L(68～108 μmol/L)；血清谷氨酰转肽酶87 IU/L(<60 IU/L)，AST 83 IU/L(<40 IU/L)，白蛋白28.6 g/L(40.0～55.0 g/L)。头胸腹部CT检查结果：双肺间质纤维化伴感染；肝脏淋巴瘀滞，门静脉增粗，管径约1.8 cm，门腔间隙、食管胃底多发血管影，盆腹腔散在积液，双肾周静脉及桥隔增厚，上述考虑肝硬化，门脉高压，侧枝循环开放可能，余无特殊。初步诊断：1.脓毒性休克；2.重症肺炎(呼吸衰竭 气管插管术后)；3.多脏器损伤(脑、心脏、肾脏、肝脏及凝血系统)；4.消化道出血(？)；5.中度贫血；6.低蛋白血症；7.高脂血症(高甘油三酯血症)；8.血小板减少；9.肝硬化失代偿期。患者入EICU后，因带入气管插管、有创呼吸机支持呼吸，予以丙泊酚乳状注射液(每日1 000～2 000 mg、每小时50 mg微量泵泵注，总剂量为7 000 mg)联合注射用盐酸瑞芬太尼(每日2～3 mg，微量泵泵注)镇静镇痛、美罗培南(每次1 000 mg、每8 h 1次静脉滴注)联合万古霉素(每次1 000 mg、每8 h 1次静脉滴注)抗感染，辅以抑酸护胃等治疗。3月13日患者血二代测序结果检出巨细胞病毒(CMV)及EB病毒(EBV)，遂加用阿昔洛韦(每次500 mg、每8 h 1次静脉滴注)抗病毒治疗。期间因考虑噬血细胞综合征，加用地塞米松(每次10 mg、每日1次静脉滴注)抗炎治疗。患者自3月14日开始体温恢复正常，为进一步治疗于3月16日转入我院ICU，继续有创呼吸机辅助通气，予以丙泊酚乳状注射液(每日500～1 000 mg、每小时50 mg微量泵泵注，总剂量为5 500 mg)联合枸橼酸舒芬太尼注射液(每日200～300 μg，微量泵泵注)镇静镇痛，同时继续抗细菌、抗病毒及抗炎治疗。期间患者痰培养结果显示近平滑念珠菌，临床不排除肺部真菌感染可能，故加用卡泊芬净(每次50 mg、每日1次静脉滴注)抗真菌治疗。经上述治疗后患者各项炎症指标水平逐渐下降，经评估于3月22日拔除气管插管，予鼻导管吸氧。患者自3月23日起出现神情淡漠、不言语、精神较差等症状，3月27日起精神逐渐好转，但仍然缄默不语。3月29日转入感染科普通病房，继续抗细菌、抗病毒、抗真菌及激素抗炎治疗。患者转入感染科当日神志清楚，声音嘶哑，不能完全遵嘱，3月31日出现嗜睡及对时间定位不准确等症状。结合患者肝硬化基础及3月30日血氨46.1 μmol/L(9.0～33.0 μmol/L)等情况，考虑为肝性脑病(HE)，予门冬氨酸鸟氨酸(每次10 g、每日1次静脉滴注)降血氨治疗。患者自4月1日起先后出现神情淡漠，缄默不语，嗜睡，对时间、人物、地点定向力障碍(将白天认作黑夜、儿子认成兄弟、认为自己身处香港)，胡言乱语及睡眠觉醒周期颠倒(白天嗜睡，晚上失眠)等症状。因其解黑便，考虑消化道出血可能，予禁食禁饮、抑酸护胃、激素减量等处理。4月3日复查血氨水平降至正常。4月4日我院心理卫生中心会诊考虑患者出现谵妄，建议予喹硫平治疗。因患者消化道出血正处于禁食期，故一直未服该药，嘱家属通过与患者多交流、帮助其调整睡眠等非药物干预方式促进患者康复。4月7日神经内科会诊建议完善MRI检查，结果未见明显异常。自4月7日起患者谵妄症状逐渐好转，胡言乱语较前减少，对人物、地点、时间定位准确，直至4月10日谵妄相关表现完全消失，复查血氨36.6 μmol/L。进一步分析发现，患者在ICU治疗期间曾较长时间使用丙泊酚，综合分析后本次谵妄的原因主要考虑为丙泊酚药物不良反应。患者4月13日症状好转出院，出院后5个月电话随访未再出现神经精神症状，预后良好。

讨 论

谵妄是一种急性、短暂且可逆的神经综合征，主要临床特征包括认知、意识、定向力、行为障碍及睡眠觉醒周期紊乱等。该患者出现如前所述症状，与谵妄的临床表现相似。询问其病史得知患者既往无精神疾病病史，未服用过精神类药物，无老年痴呆症病史，且以上症状为急性出现，不同于老年痴呆症起病隐匿的特征，故排除精神疾病及老年痴呆症。经心理卫生中心专科医生评估后，该患者诊断为谵妄。本例患者无脑卒中及颅脑外伤史，入院体格检查头颅无异常，住院期间未出现头痛、呕吐、偏瘫、肢体感觉异常等症状，头部CT平扫及MRI头部血管增强扫描结果提示无明显脑实质及脑血管病变。故谵妄的病因不考虑为中枢神经系统疾病。

HE是肝硬化患者常见的脑功能障碍，谵妄是HE临床表现之一[1]。HE病理生理机制尚不明确，大脑氨的积累被认为是引起HE的关键因素。本例患者因初期考虑为噬血细胞综合征使用激素治疗，后者可能导致消化道出血从而引起血氨水平升高。此外，患者有肝硬化基础，可能引起血氨代谢障碍致高氨血症。患者3月30日检查结果显示血氨水平为46.1 μmol/L，医师结合患者临床表现考虑其有HE可能，予降血氨治疗后4月3日复查血氨水平恢复正常，然而在此期间患者的认知水平及精神症状等未见明显好转。4月10日复查血氨水平反弹(36.6 μmol/L)，而此时患者的认知、意识、定向力等均恢复正常。结合临床经验分析，认为该患者谵妄与HE的病情变化间缺乏相关性，故由HE引起谵妄的可能性不大。

本例患者入院后诊断为脓毒性休克，据报道约30%的脓毒症患者会出现脓毒症相关谵妄(SAD)，即在中枢神经系统无直接感染证据的情况下，由脓毒症引起的脑功能障碍，且这种神经损伤在脓毒症治愈后仍可能持续存在[2-4]。目前SAD尚缺乏统一的诊断标准，其作为一种排除性诊断，在诊断前需鉴别并排除其他的脑部疾病及药物影响[2-4]。该患者既往无中枢神经系统疾病，入院后检查未发现明显的脑实质及脑血管病变，无颅内感染证据，可排除原发性脑病的影响。根据患者住院期间的用药情况及相关文献资料，不能排除药物诱发谵妄的可能，故SAD不作为该患者谵妄发生首要考虑的病因。

研究发现ICU患者住院期间出现谵妄还可能受到ICU光照及噪音强度等环境因素的影响[11]。通过降低环境噪音、白天提供充足照明、营造熟悉氛围等方式优化ICU环境有助于预防ICU谵妄[12]。该患者在入感染科普通病房前曾较长时间于外院及本院ICU治疗，因此ICU环境因素也可能在其谵妄的发生发展中起作用。

综上，临床上由于患者病情严重、合并症多、谵妄表现缺乏特异性等诸多原因的影响，大概55%～80%的谵妄患者未被识别和诊断[5,13]。而谵妄的发生发展与患者不良预后如住院时间延长、住院费用增加、死亡率增加和长期认知障碍等有关，若不能及时诊断干预，往往影响其远期预后。因此，临床上对于谵妄的识别诊断及病因鉴别非常重要，应避免漏诊误诊，并及时干预将患者不良预后的风险降到最低。