双平面直肠超声对良性前列腺增生下尿路症状患者尿道形态变化的评估研究

宋涛 高晓军 魏伟 曲虹 贾莉 刘雨洋 车秀媛

前列腺增生是中老年男性的常见病和多发病,逐步呈现年轻化发病趋势。临床表现为尿频、尿急、尿流变细、进行性排尿困难,甚至急性尿潴留等一系列下尿路症状［1］,严重影响患者生活质量。所以,前列腺增生梗阻程度的超声判定对治疗方案选择具有指导作用。以往超声对前列腺增生梗阻程度的研究主要集中在前列腺大小、内外腺比例、前列腺突入膀胱的大小,而对前列腺尿道的形态变化研究较少。本文主要探讨双平面直肠超声对良性前列腺增生下尿路症状患者尿道形态变化的评估情况。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2018 年1 月～2020 年1 月本院泌尿外科收治的104 例前列腺增生下尿路症状患者,年龄53～85 岁,平均年龄(69.6±8.8)岁。根据尿动力学AG 值将104 例前列腺增生下尿路症状患者分为梗阻组(AG 值≥40,56 例)与非梗阻组(AG 值＜40,48 例)；梗阻组根据前列腺是否突入膀胱又分为突入组(前列腺突入膀胱,33 例)和非突入组(前列腺未突入膀胱,23 例)。排除膀胱结石、膀胱肿瘤、前列腺炎、前列腺癌、其他神经源性疾病,超声检查前置入导尿管者,做过膀胱、前列腺及尿道手术者。

1.2方法 所有患者均进行双平面直肠超声检测。由同一超声医师应用Esaote Mylab70 超声仪配置的双平面直肠超声探头,频率11～25 MHz。采用丹麦生产的DUET 尿动力学检查仪。患者均进行前列腺特异性抗原(PSA)、尿动力学检查及双平面直肠超声检查。双平面直肠超声测量前列腺左右径(a)、上下径(b)、前后径(c),应用椭球体公式体积=a×b×c×0.52,计算前列腺总体积；正中矢状切面扫查时测量前列腺突入膀胱的大小,即突入膀胱腺体的顶端至膀胱基底部的前列腺的垂直距离。前列腺尿道主要参数：①尿道角：纵切面自前列腺尿道部基底及尖部分别至最大成角处做连线,测量两条连线夹角；②尿道实际长度：用轨迹球描记前列腺部尿道实际长度；③尿道增长值=尿道实际长度－b；④近端尿道长度及远端尿道长度：以精阜为分界点,用轨迹球描记前列腺尿道部基底及尖部分别至精阜的长度。见图1。尿动力学检查参数：最大尿流率(Qmax)、AG 值。

图1 前列腺部尿道示意图

1.3观察指标 比较梗阻组与非梗阻组及突入组与非突入组的前列腺尿道各项参数,分析前列腺尿道各项参数与AG 值相关性。

1.4统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差 ()表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验；尿道形态各参数与AG 值相关性采用Pearson 相关分析。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1梗阻组与非梗阻的前列腺尿道各项参数比较梗阻组前列腺总体积、前列腺突入膀胱上下径、前列腺尿道角、尿道增长值均大于非梗阻组,近端尿道长度、尿道实际长度均长于非梗阻组,差异有统计学意义(P＜0.05)；两组远端尿道长度比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 梗阻组与非梗阻的前列腺尿道各项参数比较()

表1 梗阻组与非梗阻的前列腺尿道各项参数比较()

注：与非梗阻组比较,aP＜0.05

2.2前列腺尿道各项参数与AG 值相关性分析 前列腺突入膀胱上下径、前列腺尿道角、近端尿道长度、尿道实际长度、尿道增长值与AG 值呈正相关(P＜0.05)。见表2。

表2 各参数与AG 值相关性分析

2.3突入组和非突入组的前列腺尿道各参数比较 突入组与非突入组前列腺尿道角、近端尿道长度、远端尿道长度、尿道实际长度、尿道增长值比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表3 突入组和非突入组的前列腺尿道各参数比较()

表3 突入组和非突入组的前列腺尿道各参数比较()

注：两组比较,P＞0.05

3 讨论

前列腺增生的过程包括前列腺肥大(BPE)、膀胱出口梗阻及下尿路症状［2］,膀胱出口梗阻是引起下尿路症状的主要原因。尿动力学检查被认为是诊断膀胱出口梗阻的“金标准”［3］,通过同步分析排尿过程中的逼尿肌压力及相应尿流率的关系判断是否存在梗阻,但由于其创伤性、价格昂贵等条件限制,临床应用受限。经直肠超声由于其操作简便、费用低廉,是诊断前列腺增生的首选方式,双平面直肠超声的线阵探头较单平面端扫式探头频率更高,对前列腺纵切面图像显示更加清晰,测量更准确,尤其是对前列腺部尿道的观察更加直观［4-6］。

正常前列腺部尿道是一条微弯曲的管道,从前列腺基底部到尖部走行,在近精阜处成角［7］。前列腺增生组织学上是由前列腺基质平滑肌细胞增殖引起的,大部分基质占主体的增生会压迫前列腺部尿道,引起尿道内口形态改变、尿道变窄、受压成角、延长迂曲,致膀胱颈部抬高,使排尿阻力增加,引起膀胱出口梗阻［8-11］。Cho 等［12］最先提出前列腺尿道角是膀胱出口梗阻的影响因素,根据流体力学原理,排尿过程中通过前列腺部尿道时会发生能量损失,随着前列腺尿道角的增大,能量损失导致尿流率减低。Cho 等［13］选取50～59 岁不伴有前列腺梗阻、前列腺体积＜30 ml、最大尿流率＞15 ml/min 的健康人,发现＞27%的人前列腺尿道角从35°增加到90°时伴有尿流率下降。本研究着重研究伴有前列腺梗阻患者前列腺尿道角的变化情况,研究结果显示,前列腺尿道角与AG 值呈正相关(P＜0.05)；梗阻组前列腺尿道角大于非梗阻组,差异有统计学意义(P＜0.05)；即前列腺尿道角越大,梗阻越重,与Ku 等［14］研究结果相符,前列腺尿道角可以更好的预测患者可能的尿动力学,从而帮助患者治疗。正常前列腺部尿道以精阜为界分为近端尿道和远端尿道两部分［15］。本研究梗阻组中尿道实际长度、近端尿道长度长于非梗阻组,差异有统计学意义(P＜0.05)；两组远端尿道长度比较,差异无统计学意义(P＞0.05)；尿道实际长度、近端尿道长度与AG 值呈正相关(P＜0.05),表明增生的腺体可使近端尿道变长,与樊建凤等［16］的报道相符,考虑膀胱颈抬高主要影响近端尿道,而与远端尿道无关。本研究中尿道增长值与AG 值正相关(P＜0.05),尿道增长值是尿道实际长度与前列腺基底部至尖部两点连线之差,不受精阜位置的影响,测量上相对近端尿道及远端尿道更准确,与前列腺尿道角的相关性明显高于近端尿道和远端尿道。

在经直肠超声评价前列腺增生下尿路症状患者的膀胱出口梗阻方面,有研究认为［17］,前列腺突入膀胱是影响膀胱出口梗阻的独立预测指标,按突入膀胱程度的不同分为Ⅰ级(前列腺突入膀胱＜5 mm)、Ⅱ级(前列腺突入膀胱在5～10 mm)、Ⅲ级(前列腺突入膀胱＞10 mm),可直接反映纵向上部分内腺与膀胱颈部的关系,突入膀胱的前列腺可压迫膀胱基底部引起“球-瓣”型梗阻,破坏膀胱颈的漏斗效应,使膀胱颈抬高,引起排尿时膀胱运动障碍。本研究前列腺突入膀胱上下径与 AG 值呈正相关(P＜0.05)。结果显示,突入组与非突入组前列腺尿道角、近端尿道长度、远端尿道长度、尿道实际长度、尿道增长值比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。虽然形态学上以中叶增生为主的或以两侧叶增生为主的向膀胱内突更易引起膀胱出口梗阻,表现为膀胱颈抬高、后尿道受压、尿道内口变窄,但对前列腺尿道角的增加及尿道延长无显著变化［18］。

综上所述,双平面直肠超声可以评估前列腺增生下尿路症状患者尿道形态的变化,前列腺尿道角及尿道增长值可以做为膀胱出口梗阻的预测指标,为临床适时干预及治疗方案选择提供重要依据。但由于本研究是在患者静息状态下实施的评估,无法真正反映排尿时尿道开放状态,所以前列腺增生对尿道的影响也有待进一步深入研究。