诊断性结肠镜并发肠穿孔11 例分析

左学勇 朱琴琴 戴娟 陈建平

中国结直肠癌的发病率和死亡率分别位于恶性肿瘤的第3 位和第5 位［1］,而随着老年人口的增加和饮食方式的改变,预计结直肠癌及其癌前病变逐渐增多。结肠镜检查在癌症等结直肠病变诊断中有重要作用,但结肠镜检查存在穿孔风险,严重者可能导致腹膜炎和脓毒血症,错误的诊治可能危及生命。本研究回顾性分析本院2010 年5 月～2021 年1 月诊断性结肠镜并发肠穿孔11 例患者的临床资料,此类总结治疗经验,现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本院2010 年5 月～2022 年1月施行结肠镜检查118274 例,出现11 例肠穿孔,占比0.009%,其中男6 例,女5 例,年龄56～77 岁,平均年龄(68.1±3.1)岁。其中1 例合并骨髓增生异常综合征,4 例合并高血压病。11 例均在肠镜检查时明确,均观察到肠壁破口,直接观察到网膜、系膜、浆膜或肠脂垂等肠外结构。患者立即被送往本院消化内镜中心进一步诊治,并收住入院。后续患者均有不同程度腹痛、腹胀及腹部压痛,完善血常规,3 例完善X 线,8 例完善电子计算机断层扫描(CT),均支持肠穿孔诊断。有6 例穿孔位于乙状结肠,4 例位于直肠乙状结肠交界处,1 例位于降结肠。11 例诊断性结肠镜并发肠并发肠穿孔患者临床资料及患者临床资料及治疗情况见表1。所有患者术前均签署肠镜检查知情同意术和治疗或手术同意书。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关要求。

表1 11 例诊断性结肠镜并发肠穿孔患者临床资料及治疗情况

1.2方法 ①9 例尝试内镜下金属夹治疗,1 例无法闭合穿孔,立即行腹腔镜肠穿孔修补术；1 例患者24 h 后腹痛及腹部压痛无好转,行腹腔镜肠穿孔修补术；1 例患者24 h 后腹痛加重,口干、尿少、烦躁,体温40.0℃,呼吸频率32 次/min,心率132 次/min,血压95/52 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),腹膜炎体征明显,白细胞计数5.12×109/L,中性粒细胞比率50%,转行腹腔镜肠穿孔修补术加造口术,术中见约2 cm 破裂口,腹腔有约800 ml 黄色浑浊脓液。②1 例行内镜下金属夹联合COOK 六连发套扎器处理,无法闭合穿孔,立即行腹腔镜肠穿孔修补术。③1 例予内镜下荷包缝合,术后予抗感染、补液、输血等处理,24 h 后体温37.5℃,心率76 次/min,血压83/49 mm Hg,行肠段切除并吻合术,术中清除积血300 ml。

1.3观察指标 统计内镜下金属夹闭成功闭合情况,分析其穿孔大小、使用金属夹情况、常规干预方法及住院时间。

1.4统计学方法 采用SPSS17.0 统计学软件处理数据。非正态分布的计量资料用M(MIN,MAX)表示,采用秩和检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

6 例内镜下金属夹成功闭合者,穿孔大小0.4～1.0 cm,使用金属夹4～6 枚,给予禁食、抗感染、补液等处理后均好转出院,住院时间12～26 d。5 例追加手术者,穿孔大小2～6 cm,予禁食、抗感染、补液等处理后,4 例好转,1 例因合并多脏器功能衰竭及感染性休克死亡,住院时间15～63 d。内镜成功患者与追加患者性别、年龄及穿孔位置比较差异无统计学意义(P＞0.05)。内镜成功患者中位穿孔大小为0.80 cm,小于追加手术患者的4.00 cm,差异有统计学意义(Z=2.678,P=0.007＜0.05)。内镜成功患者中位住院时间为13.50 d,短于追加手术患者的29.00 d,差异有统计学意义(Z=2.104,P=0.035＜0.05)。见表2。出院患者随访4～12 个月,无不适。

表2 内镜成功患者与追加手术患者临床资料比较［n(%),M(MIN,MAX)］

3 讨论

诊断性结肠镜并发肠穿孔是结肠镜检查的一种罕见但严重的并发症,无法完全避免,关于治疗方式的选择尚存争议,本研究分享11 例诊断性结肠镜并发肠穿孔的治疗经验。文献报道诊断性结肠镜穿孔率为0.03～0.80%［2］,本研究中穿孔比例为0.009%。诊断性结肠镜引起穿孔的危险因素如下［3］：①内镜操作者因素：未能循腔进镜,在没有明确肠腔走向或进镜有阻力时盲目进镜或反复进镜,过度充气；②肠道准备差：不仅影响肠腔肠壁的观察,而且增加肠镜的操作难度,影响注气或吸引的效果；③肠道解剖特点：乙状结肠肠管迂曲、游离、相对狭窄,在肠镜检查过程中易被拉长或结袢；④患者因素：老年、女性、腹部手术史、存在肠道疾病、较多合并症等均增加穿孔的风险。本研究中,1 例死亡患者为老年女性,存在骨髓增生异常综合征,穿孔风险较大,应及时识别并由内镜经验较丰富医生行肠镜检查。诊断性结肠镜并发肠穿孔原因包括机械损伤和过度充气,机械损伤可能是结肠镜前端直接损伤,还可能是镜身对肠壁的侧向压力引起的损伤［4］。因而,诊断性结肠镜并发肠穿孔的位置以乙状结肠为主,本研究中6 例(54.5%)位于乙状结肠,与国内外文献一致［5,6］。

诊断性结肠镜并发肠穿孔的临床表现与其他原因所致的肠穿孔类似,患者表现为肠镜检查过程中突然出现明显腹痛、腹胀等腹部不适,查体可有腹部压痛。肠道准备差者容易合并腹膜炎,可出现发热,体征有腹部压痛、反跳痛和肌紧张。患者如果行无痛肠镜,无法立即表述症状,需注意生命体征,关注苏醒后病情。血常规中白细胞和中性粒细胞常增多。影像学检查有助于明确肠穿孔,腹部立位平片可发现膈下有游离气体,腹部CT 对穿孔位置、周围情况及腹腔内气体、液体的评估更准确。诊断性肠穿孔明确的直接证据是内镜下观察到肠壁破口及肠腔外组织。由于穿孔较大,诊断性结肠镜并发肠穿孔一般能够较早发现［7］,本研究中11 例肠穿孔均在肠镜检查过程中确诊。

诊断性结肠镜并发肠穿孔处理方法有单纯保守治疗、内镜治疗及外科手术等。对于穿孔较小、肠道清洁、腹膜炎较轻者可尝试单纯保守治疗,措施有禁食、抗感染、补液、营养支持等,密切监测非常重要,如治疗24 h 病情无改善,出现高热、休克、腹痛加重、腹膜炎体征等需及时手术。在Orsoni 等［8］研究中,24 例诊断性穿孔中有5 例采取单纯保守治疗,只有1 例成功。在Park 等［9］研究中,在27 例诊断性穿孔中,有6 例采取单纯保守治疗,3 例成功。由于没有确切地闭合穿孔,存在肠道内容物漏入腹腔的风险,而随着内镜技术和外科手术发展,单纯保守治疗已较少采用。

Mana 等［10］最先报道了内镜治疗诊断性肠穿孔。随着技术进步,内镜在肠穿孔治疗中的应用越来越多。内镜治疗的选择主要基于患者病情、肠道清洁程度、诊断时间、穿孔大小和位置、内镜经验和设备等因素。对于肠道准备清洁、诊断时间早、穿孔不大、有相关内镜经验的中心可以尝试内镜下治疗。金属夹在临床较易获得,且成本较低,内镜下操作简单。Magdeburg等［11］收集2004年1月～2006年10月5413例诊断性肠镜发生穿孔3例,其中1例予内镜下金属夹治疗成功。Yang等［12］收集了2001年1 月～2008 年4 月106169 例诊断性肠镜发生穿孔13 例,6 例内镜下金属夹治疗成功避免了手术。Park 等［13］收集了2013 年1 月～2016 年8 月的18 例诊断性穿孔病例,其中4 例内镜金属夹治疗成功。本研究中,6 例行内镜下金属夹成功治疗,穿孔大小均≤1 cm,而3 例穿孔大小≥2 cm的穿孔治疗失败。对于更大的穿孔,金属夹和尼龙绳联合使用可能有效,张维森等［14］报道在和谐夹和钛夹闭合创面后,然后予尼龙绳在金属夹基底部荷包套扎,加固缝合。内镜下荷包缝合术［15］是另一种联合方法,先放置尼龙绳在穿孔周围,环周逐个予金属夹固定尼龙绳于穿孔处,最后收紧尼龙绳,此方法可成功闭合2 cm 的穿孔。本研究中1 例穿孔予荷包缝合技术成功闭合,但因合并肠出血,追加手术。内镜吻合夹(overthe-scope clip,OTSC)可闭合较大穿孔［16］,但因价格较高,本中心未常规开展。对于直肠乙状结肠交界处的穿孔,套扎可能是一种有效的方法,徐显林等［17］报道直肠乙状结肠交界处约1.8 cm 穿孔,予钛夹未能成功夹闭,后改用尼龙绳套扎成功。内镜治疗可减少住院时间、降低住院费用、避免了手术相关并发症,本研究中6 例内镜成功者,住院时间明显短于追加手术患者。但是内镜治疗失败者可能延误病情,并发腹腔脓肿,造成更大损伤［18］,所以对行内镜治疗病例的严格选择,内镜治疗后应继续保守治疗并加强观察评估。

手术治疗是诊断性结肠镜并发肠穿孔最确切的治疗方法,也是内镜治疗失败的重要补救措施。对于穿孔较大、存在癌症等肠道病变、合并腹膜炎以及非手术治疗失败的患者应及时给予手术治疗。手术分为开腹手术和腹腔镜手术,较之开腹手术,腹腔镜手术住院时间短、能更早恢复进食［19］。手术方式包括一期修复和二期修复,一期修复包括肠穿孔单纯修补术和肠段切除一期吻合术,适用于肠道准备清洁、穿孔诊断时间早、腹腔污染轻、肠管条件较好者。而二期修复包括穿孔部位Hartmann 手术、肠穿孔部位造口术等,适用于肠道准备差、穿孔诊断时间迟、腹腔污染重及病情不稳定者。如合并癌症需考虑行根治手术。手术治疗可能出现的并发症有伤口感染、肺部感染、肺栓塞等,手术并发症与诊断时间、肠道清洁程度等因素相关［20］。张晟瑜等［21］研究显示,肠道准备满意及即刻诊断肠穿孔与术后并发症呈负相关,而既往激素类药物使用史和非直肠乙状结肠部位穿孔与术后并发症呈正相关。一般而言,诊断性穿孔较大［22］,其手术率更高,王恒等［23］研究中9 例诊断性穿孔均采取手术治疗。本组研究中,5 例≥2 cm 的穿孔追加手术处理,4 例行一期修复者,肠道清洁,无并发症,好转出院。1 例行二期修复,其腹腔污染重、生命体征不稳,后死亡。

本研究存在一些不足,首先,为单中心回顾性研究,由于诊断性结肠镜合并肠穿孔罕见,本研究纳入病例较少,存在选择偏倚,尚需多中心、前瞻性研究以获得更准确信息；其次,由于消化内镜中心数据所限,未能获得非穿孔病例的门诊肠镜患者的详细信息；最后,在比较内镜成功患者和追加手术患者中,由于数据有限,统计学上有其不足。

综上所述,肠穿孔是结肠镜检查的一种罕见但严重的并发症,主要发生在乙状结肠,一般能够较早发现,穿孔≤1 cm 可通过内镜下金属夹治疗,外科手术是内镜治疗失败的重要补救措施,穿孔≥2 cm 可能需要追加手术。