GP73 在非酒精性脂肪性肝病中的临床价值

余健全 张栋武 罗家怡 冯凌思

NAFLD 是一种与胰岛素抵抗和遗传易感密切相关的代谢应激性肝损伤,病理学改变和酒精性肝病类似,但患者无过量饮酒史。我国NAFLD 患病率变化与肥胖症、2 型糖尿病(T2DM)和代谢综合征(MetS)流行趋势相平行。随着生活水平的提高,目前我国成人总体肥胖、腹型肥胖、T2DM 患病率逐年上升,目前分别高达7.5%、12.3%和11.6%［1］,我国发达地区NAFLD 成人患病率在15%～30%左右。按严重程度分为单纯性脂肪肝、NASH、肝硬化和肝癌［2,3］。大多数NAFLD 患者处于早期单纯性脂肪肝时,首要目标为控制体重,减少肝脏脂肪含量,预防疾病进一步发展。所以本研究仅对肝纤维化NASH 以及肝硬化进行治疗评估。GP73是近年来在高尔基体上发现的一种跨膜蛋白,也被称为高尔基体膜蛋白I 或高尔基体磷蛋白2。因其在聚丙烯酰胺凝胶电泳中的相对分子量为7.3×104,它也被称为GP73［4-6］。目前,许多研究已经发现GP73 与肝脏疾病相关,尤其是显著性的肝纤维化和肝硬化中会升高,并和病情进展相关。本文拟讨论GP73 在NAFLD中的临床诊断价值,报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2015 年9 月～2018 年5 月在本院就诊的51 例非酒精性单纯性脂肪肝患者(单纯性脂肪肝组)、83 例NASH 患者(NASH 组)及70 例健康体检者(健康对照组)。诊断标准：参照2011 年《非酒精性脂肪性肝病的中西医结合诊疗共识意见》,需符合以下条件：①无饮酒史或乙醇量＜140 g/周(女性＜70 g/周)；②排除病毒性肝炎、药物性肝病、肝豆状核变性、自身免疫性肝病等可导致脂肪肝的特定疾病；③除原发病临床表现外,可出现乏力、腹胀、肝区隐痛等；④有代谢综合征,ALT 持续升高；⑤肝活检组织或影像学证实各类型脂肪性肝病。单纯性脂肪肝第④项肝功能基本正常。采用欧洲提出的SAF 评分(肝脂肪变、炎症活动和纤维化各自积分之和)将NASH 患者分为早期NASH 组(F0、F1,20 例)、肝纤维化NASH 组(F2、F3,37 例)以及NASH 肝硬化组(F4,26 例)。

1.2方法 抽取所有患者和健康体检人群静脉血分离血清,分别检测标ALT、AST、GGT、TBIL、ALB 等指标,采用罗氏717 全自动生化分析仪检测。GP73 采用北京热景生物技术股份有限公司试剂盒检测。早期NASH组、肝纤维化NASH 组及NASH 肝硬化组患者服用多烯磷脂酰胆碱［赛诺菲(北京)制药有限公司,国药准字H20059010,规格：228 mg/粒］进行治疗,初始使用3 次/d,2 粒/次,一段时间后可调整为3 次/d,1 粒/次。6 个月后检测GP73 血清学改变。单纯性脂肪肝组患者首要目标为减少体重和改善可能发生的并发症来减少疾病的负担,未进行药物治疗。

1.3观察指标 比较五组年龄及治疗前GP73 水平,NASH 肝硬化组、肝纤维化NASH 组、早期NASH 组患者治疗前后GP73 水平；分析GP73 与其他肝功指标(ALT、AST、TBIL、GGT、ALB)相关性及GP73 鉴别显著性肝纤维化和肝硬化的临床价值。

1.4统计学方法 采用SPSS17.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验；相关性检验采用Pearson 相关分析。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1五组年龄及治疗前GP73 水平比较 五组年龄比较差异无统计学意义(P＞0.05)；单纯性脂肪肝组和健康对照组治疗前GP73 水平比较差异无统计学意义(P＞0.05)；NASH 肝硬化组、肝纤维化NASH 组、早期NASH 组治疗前GP73 水平均高于单纯性脂肪肝组和健康对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。NASH 肝硬化组治疗前GP73 水平高于早期NASH 组、肝纤维化NASH 组,且肝纤维化NASH 组GP73 水平高于早期NASH 组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 五组年龄及治疗前GP73 水平比较()

表1 五组年龄及治疗前GP73 水平比较()

注：与早期NASH 组比较,aP＜0.05；与肝纤维化NASH 组比较,bP＜0.05；与NASH 肝硬化组比较,cP＜0.05

2.2NASH 肝硬化组、肝纤维化NASH 组、早期NASH 组患者治疗前后GP73 水平比较 治疗6 个月后,NASH 肝硬化组、肝纤维化NASH 组、早期NASH组患者GP73 水平均低于治疗前,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 NASH 肝硬化组、肝纤维化NASH 组、早期NASH 组患者治疗前后GP73 水平比较(,ng/ml)

表2 NASH 肝硬化组、肝纤维化NASH 组、早期NASH 组患者治疗前后GP73 水平比较(,ng/ml)

注：与治疗前比较,aP＜0.05

2.3GP73 与其他肝功指标相关性分析 经Pearson 相关性分析,GP73 水平与ALT、AST、TBIL、GGT 呈正相关(r=0.38、0.44、0.41、0.48,P＜0.05),与ALB 呈负相关(r=-0.53,P＜0.05)。见表3。

表3 GP73 与其他肝功指标的相关性

2.4GP73 鉴别显著性肝纤维化和肝硬化的临床价值 根据治疗前各组GP73 水平绘制受试者工作特征曲线(ROC),以100 ng/ml 和150 ng/ml 作为显著性纤维化和肝硬化的临界值。鉴别诊断显著性肝纤维化的AUC 值、敏感性和特异性分别为0.786、63.50%和84.30%,而诊断肝硬化的AUC 值、敏感性和特异性分别为0.893、78.40%和87.20%。见表4。

表4 GP73 诊断显著性肝纤维化和肝硬化的临床价值

3 讨论

慢性肝损害及其导致的肝纤维化、肝硬化甚至肝细胞肝癌是全球面临的重大健康问题之一［7］。引起慢性肝损害的因素除了最常见的乙型肝炎病毒(HBV)感染,随着生活水平提高,酒精肝、非酒精性脂肪肝以及糖尿病也成为重要危险因素。肝纤维化是慢性肝损害发展为肝硬化的必经过程,如得到及时治疗,肝纤维化及部分早期肝硬化可以被逆转,晚期则多不可逆。因此,在肝纤维化早期阶段进行及时、准确的临床诊断及评估,对病情预后以及早期治疗尤为重要。NAFLD 患者也一样,合并代谢综合征的患者更有可能为NASH,而NASH 患者10～15 年内肝硬化发生率高达15%～25%［8,9］,鉴于肝纤维化是唯一准确预测肝脏不良结局的肝脏病理学改变,在NAFLD 患者中诊断显著肝纤维化和肝硬化的意义是重大的。

目前检测肝纤维化的方法主要有肝穿刺活体组织检查、影像学、血清学三大类。肝脏活检目前仍是判断肝纤维化程度的“金标准”［10］,但因有创性和潜在的出血风险使其难以重复进行。肝弹性测定(LSM)技术是目前最常用的影像学手段之一,是通过测量肝硬度值对肝纤维化进行客观和定量评估的一种无创手段,但易受到炎症、肥胖、是否存在胆汁淤积等因素的影响［11］。血清学指标具有样本获取方便、操作简易、更易于重复检测以监测疾病的动态变化等优点,但现有的肝纤维化、肝硬化血清学标志物普遍存在特异性差的问题,肝纤四项仅能判断纤维堆积是否活跃,而不能反映纤维化严重程度。

而GP73 在肝病(如肝炎、肝硬化和肝癌)诊断中的应用引起越来越多的关注。GP73 是具有400 个氨基酸的跨膜糖蛋白,分子量为73 kDa,通常存在于顺式高尔基体中。2000 年,美国学者Kladney 等［12］对健康人和急性巨细胞肝炎患者的cDNA 文库进行了消减杂交,发现其中成人巨细胞肝炎患者中的GP73 mRNA 表达显著增加［13］,进而研究发现自身免疫性肝炎、酒精性肝病、乙型肝炎和其他肝病的肝硬化进展过程中GP73表达增加。以往大多研究中,肝癌患者血清GP73 水平高于其他肝脏疾病,常作为肝癌标志物研究［14］,但文献报道中也有一些争议的结果。Iftikhar 等［15］采用蛋白印迹,免疫组化和免疫荧光法发现肝细胞内GP73 水平与酒精性肝病和慢性肝炎的疾病程度相关,无论分级。Tian 等［16］使用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测535 例样本,包括肝转移性腺癌、肝内胆管癌、血管瘤、局灶性增生、肝炎、肝硬化、肝癌和健康人群,结果表明肝硬化患者的GP73 水平高于肝癌和肝炎患者。考虑到大部分肝癌患者由肝硬化发展而来［17-19］,国内Liu 等［20］将肝癌患者按有无肝硬化背景分为两组,发现肝硬化肝癌患者血清GP73 水平高于非肝硬化肝癌亚组,表明肝癌患者血清GP73 水平上升可能与肝硬化相关,而非肝癌本身。

本文研究发现肝硬化、肝癌的危险因素之一NAFLD 也存在肝病逐步发展的进程。结果发现在NAFLD 患者中,随着从单纯性脂肪肝到肝硬化疾病发展进程,GP73 水平逐渐升高,且各组含量增加具有显著性差异,说明GP73 水平和NAFLD 发展进程相关,与诸多文献报道一致。而单纯性脂肪肝和健康人群之间并无显著性差异,其原因可能与单纯性脂肪仅脂肪累积而并未发生肝脏的病变有关,NASH 为NAFLD 发展至肝硬化的中间阶段,难以自行康复,需要进行治疗,NASH 患者中GP73 异常升高对疾病进展具有重要指导意义。本研究采用多烯磷脂酰胆碱进行治疗,6 个月后发现,治疗后,NASH 肝硬化组、肝纤维化NASH组、早期NASH 组患者GP73 水平均低于治疗前,差异具有统计学意义(P＜0.05)。Xu 等［21］曾报道慢性乙型肝炎患者中GP73 水平随肝病进展而升高,抗病毒治疗后下降,和病理学对比相一致,和本文研究的NAFLD患者类似,说明GP73 与不同病因导致的肝纤维化具有一定关联性,对肝纤维化具有一定预警价值。

据Qiao 等［22］报道,ALT 和GP73 在健康人群中不具有相关性,而在ALT＞80 U/L 时呈正相关；本文研究结果显示,GP73 与ALT、AST、TBIL、GGT 呈正相关(P＜0.05),同ALB 呈负相关(P＜0.05),但总体相关性不高,可能与患者病情及病程不一亦或是本研究样本不足有关。

NASH 纤维化是普通NAFLD 患者进展到肝硬化的中间阶段,能将此阶段鉴别出来,对早期进行防治逆转纤维化进程具有重要意义。以本研究将63 例纤维化＞F2 期的纤维化NASH、肝硬化患者和其他健康人群、单纯性脂肪肝、早期NASH 患者绘制ROC 曲线,分析显示GP73 诊断显著性肝纤维化具有一定的价值,AUC值达到0.786,敏感性为63.50%,特异性为84.30%。同理对NASH 肝硬化的诊断价值进行分析发现,其AUC值达到0.893,相对于显著性肝纤维化的诊断更具有价值。

总之,肥胖和代谢综合征当前社会迅速增长,NAFLD 患病率逐年上升已经成为我国威胁国民健康的疾病病程的过渡阶段病种,抓住本阶段对患者病情进行必要干预,可以作为临床控制本病进一步恶化的重要手段。NAFLD 的有效防治任重道远,血清学GP73检查的开展,无创前提下对NASH 进程的诊断,患者易于接受,有助于提早发现显著性肝纤维化和肝硬化,及早进行干预并妥善治疗,有助于延缓病程进展,当然,GP73 与NAFLD 的关联性还存在争议,大数据收集及其具体参考范围的确立,有待同行学者共同努力,其具体作用机制还需要进一步的研究。